Обследование беременных при миоме матки
Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза. Важно выяснить возможность наследственной миомы матки, которая чаще всего относится к пролиферирующему варианту развития. Оценить количество и исход предыдущих беременностей и родов. К неблагоприятным факторам анамнеза относят: бесплодие, индуцированную беременность, неразвивающуюся беременность, рождение больного ребенка, мертворождение, а также преждевременное прерывание беременности. При общеклиническом обследовании следует оценить общее состояние здоровья, признаки нейроэндокринных и воспалительных заболеваний, в том числе мочевыделительной системы (пиелонефрит, кольпит). При брюшностеночно-вагинальном и ректальном исследовании необходимо уточнить размеры, локализацию и величину миоматозных узлов, в том числе низкорасположенных, при которых может возникнуть ИЦН (риск преждевременного прерывания беременности и инфицирования плода). Обязательным методом исследования является УЗИ, позволяющее обнаружить: • количество миоматозных узлов; • их локализацию (в том числе по задней стенке матки); • характер и направление роста (межмышечные, подбрюшинные, подслизистые, центрипетальный рост, деформирующий полость матки); • размеры (по наибольшему диаметру в сантиметрах); • структуру (плотный узел, размягчение, свидетельствующее о наличии полостей). • расположение плаценты по отношению к межмышечным миоматозным узлам. Эхографическое исследование в I триместре позволяет своевременно выявить беременность, уточнить ее срок, соответствие размеров эмбриона (плода) гестационному возрасту, обнаружить многоплодную беременность, определить место имплантации плодного яйца и локализацию ворсинчатого хориона, исследовать ультразвуковую анатомию плода, обнаружить признаки осложненного течения беременности (отслойку хориона, локальный гипертонус матки, расширение внутреннего зева). Все это необходимо оценить при первом УЗИ. УЗИ осуществляют трансабдоминальным и трансвагинальным методами. Следует оценить наличие и частоту сердечной деятельности плода (в норме ЧСС плода составляет 110—130 уд/мин). Урежение ЧСС плода является неблагоприятным признаком, указывающим на нарушение его развития. Важно своевременно диагностировать врожденные пороки и наследственные заболевания плода, которые, по нашим данным [Сидорова И. С, 1982], встречаются в 2 раза чаще у больных с миомой матки, чем в общей популяции. Причиной являются мутации соматических клеток как следствие многих перенесенных и сопутствующих заболеваний, столь характерные для больных с миомой матки, поздний возраст первородящих, а также так называемые случайные мутации. С этой целью используют оценку ширины воротниковой зоны и биохимический скрининг (АФП, ХГ, неконъюгированный Э3). Наиболее эффективными маркерами синдрома Дауна в I триместре являются РАРР-А и свободная фракция β-ХГ. Оптимальным сроком биохимического скрининга является 12—14 нед беременности. Во время беременности проводят три обязательных УЗИ: • в 10—14 нед; • в 20—24 нед; • в 32—34 нед. Целью второго скринингового УЗИ является диагностика нарушения развития плода (20— 24 нед беременности), что включает оценку анатомии плода, визуализацию его внутренних органов, состояние МПК. Вторая волна инвазии цитотрофобласта заканчивается к 16—18 нед, когда сформирована сосудистая маточно-плацентарная сеть с низкорезистентным кровотоком. Задержка или недостаточность второй волны инвазии трофобласта вызывает снижение кровотока в маточно-плацентарных артериях (с одной или с двух сторон). Следствием нарушения этих процессов является плацентарная недостаточность. Таким образом, в 20—24 нед необходимо исследование спектра кровотока в маточных артериях. Чувствительность метода не превышает 25— 30%, но специфичность высокая — 94—96%. Третье УЗИ в 32—34 нед позволяет выявить внутриутробные пороки развития плода с поздней манифестацией (аномалии мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, дисплазии скелета). С 32 нед производят КТГ-контроль за состоянием плода. Следует подчеркнуть, что представленные биохимические и ультразвуковые параметры указывают только на риск наличия хромосомных аномалий и возможность внутриутробных пороков развития плода. Исследование плаценты включает оценку ее локализации, толщины, структуры и степени зрелости. Ультразвуковые стадии созревания плаценты разработаны P. Grannum и соавт. (1979): О стадия — обнаруживается в сроки беременности до 30 нед; I стадия — 31—34 нед (варианты 27—26 нед); II стадия — 35—37 нед (варианты 34—39 нед); III стадия — 38—40 нед (после 37 нед, т. е. при доношенной беременности). Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности не во всех случаях свидетельствует о нарушении ее функции, однако требует более тщательной оценки состояния плода.
|
