Факторы риска послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

 

Возникновение послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе и после кесарева сечения, сопряжено с широким кругом факторов.

▲ Возраст старше 35 лет.

▲ Низкий социально-экономический статус женщины: недостаточный уровень дородового обследования; неудовлетворительные социальные условия жизни; недостаточное питание; вредные привычки.

▲ Экстрагенитальные заболевания, в том числе и инфекционной этиологии: заболевания почек, особенно воспалительного характера; нейроэндокринные заболевания (сахарный диабет); артериальная гипертензия; нарушение жирового обмена; заболевания бронхолегочной системы воспалительного характера; аутоиммунные заболевания; хронические очаги инфекции; анемия; иммунодефицитные состояния.

▲ Отягощенный гинекологический анамнез: воспалительные заболевания женских половых органов; бесплодие (инфекционного генеза); заболевания, передающиеся половым путем; длительное использование внутриматочного контрацептива; большое количество инструментальных вмешательств по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; перенесенное ранее кесарево сечение; использование внутриматочной контрацепции, предшествующее настоящей беременности.

У пациенток с различными экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями в анамнезе во время беременности и в послеродовом периоде имеются значительные изменения показателей обменных процессов и иммунологической реактивности. Воспалительные осложнения после кесарева сечения на фоне такой патологии встречаются в 2 раза чаще. При этом микрофлора, выделенная из очага хронической или острой инфекции, является возбудителем послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

▲ Особенности течения настоящей беременности: анемия; гестоз; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; рецидивирующие кольпиты и цервициты; многоводие; длительная терапия глюкокортикостероидами; угроза прерывания беременности; хирургическое устранение ИЦН (возможность развития восходящей инфекции); аномальное расположение плаценты, фетоплацентарная недостаточность; стероидная терапия (дексаметазон, метипред) в течение настоящей беременности с целью профилактики дистресс-синдрома или лечения адреногенитального и антифосфолипидного синдромов (использование глюкокортикостероидов способствует формированию иммуносупрессии, а также изменяет биоценоз влагалища, способствуя размножению анаэробных микроорганизмов).

▲ Инвазивные методы диагностики: амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, внутриматочный мониторинг в родах, которые могут способствовать инфицированию плодного яйца и родовых путей с последующим развитием послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

▲ Госпитальные факторы: неоднократные госпитализации во время настоящей беременности; длительное пребывание в стационаре перед родоразрешением.

▲ Особенности течения родов. Риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний повышается в 3 раза при длительности безводного промежутка более 12 ч. Однако при бактериологических исследованиях установлено, что уже после 6 ч, прошедших от момента излитая околоплодных вод, отмечается инфицирование родовых путей. При этом частота положительных результатов бактериологических исследований практически одинаковая по сравнению с таковой при большей продолжительности безводного промежутка. Следовательно, критическим в отношении гнойно-воспалительных заболеваний можно считать безводный промежуток более 6 ч.

Что касается длительности родового акта как фактора риска инфекционных послеродовых осложнений, то было выявлено, что и при целом плодном пузыре на фоне родовой деятельности патогенные микроорганизмы способны проникать сквозь околоплодные оболочки в амниотическую полость. При этом бактериальное содержимое околоплодных вод возрастает пропорционально раскрытию шейки матки. Наиболее тяжелые осложнения возникают при длительности родов более 12 ч.

К другим интранатальным факторам риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний относят: большое количество влагалищных исследований; использование инвазивных методов оценки состояния плода; патологическую кровопотерю; хорионамнионит в родах; контрольное исследование послеродовой матки, ручное отделение плаценты и выделение последа.

▲ Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов).

▲ Интраоперационные факторы: кесарево сечение в экстренном порядке; технические погрешности в ходе операции (насильственное выведение головки, нарушение техники зашивания разреза на матке, неадекватный гемостаз); использование реактогенного шовного материала (толстый кетгут, шелк); патологическая кровопотеря (более 1% от массы тела пациентки); большая продолжительность операции (более 1 ч); корпоральное кесарево сечение; расположение плаценты по передней стенке матки; предлежание плаценты в разрез; проведение операции в условиях резкого истончения нижнего маточного сегмента (полное открытие маточного зева, длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз, клинически узкий таз).

▲ Ручное исследование послеродовой матки.

▲ Особенности течения послеродового периода: несоблюдение правил личной гигиены; неадекватное ведение послеродового периода; неадекватное восполнение кровопотери; длительный постельный режим; анемия; обострение очагов хронической инфекции в организме родильницы; замедленная инволюция матки, лохиометра; рождение ребенка с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (везикулез, пневмония, сепсис); раневая инфекция (наличие инфильтратов, гематом, нагноений ран на промежности и передней брюшной стенке); преходящий парез кишечника после кесарева сечения.

Перечисленные факторы в той или иной мере могут способствовать развитию осложнений, но каждый из них в отдельности не оказывает решающего влияния на их возникновение. При сочетании нескольких факторов риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний соответственно увеличивается.

Тщательный анализ факторов риска дает возможность дифференцировать тактику при составлении плана родов, выбрать оптимальный метод родоразрешения, при необходимости провести адекватную интенсивную терапию в послеродовом периоде.