Стопа орган опоры при стоянии и движении тела, выполняет также рессорную функцию, амортизируя толчки И сотрясения при ходьбе, беге, прыжках. Стопа образует в продольном направлении своды наружный (опорный) и внутренний (рессорный). Точками опоры свода стоны являются головки плюсневых костей и пяточный бугор (пальцы не играют опорной роли, они служат для приспособления ступни к почве при передвижении). По Фику в продольном своде можно выделить 5 луг, соответствующих пяти плюсневым костям. На пяточном бугре все дуги сходятся в одну точку Самая высокая и длинная луга проходит через 11 плюсневую кость, самая низкая
— через У плюсневую кость, У детей до 3 лет стопа выглядит плоской за счет того, что свод стоны заполнен жировой прокладкой и не Определяется.
В поперечном направлении свод образован костями плюсны и предплюсны и делится на передний и задний. Сводчатое строение стоны присуще только человеку в силу его вертикального положения.
Поддержка сводов стопы.
1. Пассивная за счет конструкции скелета стоны и взаиморасположения мелких костей.
2. За счет суставно-связочного аппарата и подошвенного апоневроза.
3. За счет мощного слоя подошвенных мышц и частично мышц голени. Своды стопы выдерживают большие динамические нагрузки, так при прыжках в длину сила динамического воздействия равна 900 кг в момент встречи с опорой и 500 кг — в момент отталкивания.
При уплощении стоны нарушаются тонкие биомеханические взаимодействия в привычном двигательном навыке, что приводит к искажению этого навыка, в опорно-двигательном аппарате возникают локальные (местные) перегрузки, следствием которых являются острые и хронические травматические повреждения. Искажаясь, стона теряет свою экономичность: то же движение требует больших мышечных усилий.
Плоскостопие — деформация стопы, сопровождающаяся уменьшением высоты сводов стопы. При уплощении продольных сводов возникает продольное плоскостопие, при уплощении поперечных сводов — поперечное плоскостопие.
Продольное плоскостопие часто сочетается с пронацией стопы и отведением переднего отдела стопы (вальгус стопы). К ранним симптомам плоскостопия относят утомляемость ног и боль в икроножных мышцах при ходьбе и к концу дня.
При опускании поперечного свода возникают боли в области головок и и IУ плюсневых костей. При опускании продольных сводов появляется боль в месте прикрепления подошвенных мышц к пяточной кости, которая сохраняется и усиливается при поднимании на Носки.
Признаками выраженного плоскостопия являются: удлинение стон, расширение их в средней части, уплощение продольного свода, пронирование стоп с отхождением пяток кнаружи.
для определения плоскостопия существуют разнообразные методы. Основные из них следующие:
1. Визуальный.
2. Измерительный:
а) подометрический;
б) платографический (методы Чижина, Годунова с соаш, Штритера).
3. Рентгенографический (с последующей обработкой рентгенограмм).
4. Оптический.
Визуальный метод. При осмотре стопы следует определить состояние артерий стоны (пульсацию тыльной артерии стоны и задней большеберцовой артерии), состояние вен (нет ли варикозных, то есть местных, расширений), проверить, нет ли отеков, рубцов, воспалительных инфильтратов и т.д. Эти патологические состояния могут вызвать боли даже при отсутствии плоскостопия.
Нижние конечности исследуют в положении «сидя», «стоя и при ходьбе. Проверяют изменения формы и положения конечности в целом и отдельно установку стопы и пальцев. Например, при О-образных голенях (варусная установка) стопы компенсаторно приобретают вальгусную установку в заднем отделе.
При исследовании стопы обследуемый встает босыми ногами на твердую опору (скамья, табурет), стопы параллельнью на расстоянии 10-15 см. Определяется положение пяточной кости по отношению к голени (вид сзади), состояние продольного и поперечного сводов стопы. При нормальной стопе оси голени и пятки совпадают, при плоскостопии чаще всего оси пятки и голени образуют угол, открытый кнаружи (валыусная установка пятки). Нормальный продольный внутренний свод стопы в таком положении хорошо просматривается в виде ниши от конца 1 плюсневой кости до пятки. В нишу можно свободно ввести концы пальцев. В случае выраженного плоскостопия свод прижат к плоскости опоры. Резко уплощенная в области головок плюсневых костей стопа, с веерообразно развернутыми пальцами, бывает при поперечном плоскостопии. Далее обследуемого просят встать коленями на стул лицом к спинке стула — стопы свободно свисают. В таком положении хорошо просматривается опорная часть стопы, резко отличающаяся более интенсивной окраской от не опорной части. В норме опорная часть середины стопы (перешеек) занимает примерно 1/3-1/2 поперечной оси стопы. Если опорная часть увеличивается и занимает более половины поперечной оси,
стопа считается уплощенной, более 2/3 поперечной оси — стопа плоская. Одновременно осматривается опорная часть стопы в области головок плюсневых костей. Нажимы и омозолелости в середине этого участка свидетельствуют о неполноценном поперечном своде.
Для выявления начальных степеней плоскостопия проводят функциональные пробы. Одна из них заключается в том, что босой пациент несколько раз поднимается на носки. При удовлетворительном состоянии мышечно-связочного аппарата наблюдается супинация пятки и углубление наружного и внутреннего сводов. Если функция мышц значительно понижена, то свод стопы не увеличивается и супинация не происходит. Необходимо проверить обувь, которой пользуется обследуемый. Резкое снашивание внутренней стороны подошвы и каблука указывает на увеличенную нагрузку в области заднего отдела стопы, нависание верхней части обуви над подошвой с внутренней или наружной стороны свидетельствует о неправильной походке, о боковом искривлении стопы.
Подометрический метод определения плоскостопия проводится специальными приборами — стопомерами. Подометрия — метод измерения стоны, отражающий упругие колебания дуги продольного свода стопы.
Сам метод и облегченная техника измерений стопомером-подометром предложены М. О. Фридландом. Измеряется длина стопы от конца большого пальца или второго (если он больше), до конца пятки и высота свода стоны от пола до ладьевидной кости. Для определения степени плоскостопия вычисляется индекс — отношение высоты свода стопы к ее длине, умноженное на 100 (табл. 8.1).
Существует несколько разновидностей стопомеров-подометров (М.О. Фридлянда, В.Н. Бехтеревой, А.В. Чоговадзе и др.).
Принципиальное устройство их сходно — состоит из 2 взаимно перпендикулярных пластинок, на одной из которых нанесены деле-
Оценка стоны по М.О. Фридляцду
Таблица 8.1
Величина индекса
Заключение о состоянии сводов стоны
25 и ниже
25,1—27,0
27,1 — 29,0
29,1—31,0
31,1—33,0
33,1 и выше
Резкое плоскостопие
Плоская стона
Пониженный свод
Нормальный свод
Умеренная экскавация
Резкая экскавация стоны
ния в градусах (для определения угла отклонения большого пальца), на другой нанесены миллиметровые деления, по которой скользит салазка. Имеются еще две пластинки для определения степени вальгирования. М.О. Фридлянд измеряет высоту свода стоны от пола до верхнего края ладьевидной кости, О.В. Недригайлова и В.Н. Бехтерева — до нижнего края ладьевидной кости (до ее бугристости). Для измерения стопы можно использовать и стопомер иных конструкций.
Возможна подометрия и без стопомера: обследуемого ставят на лист бумаги так, чтобы стопы его образовали прямой угол по отношению к голеням. Высоту стоны определяют, измеряя циркулем расстояние от верхней поверхности ладьевидной кости до пола. Каждую из стоп обводят на бумаге карандашом, держа его перпендикулярно. По контуру измеряют линейкой (в миллиметрах) длину стопы от кончика первого пальца до заднего края пятки. Вычисляют подометрический индекс (1):
i = / (высота стопы). iоо.
Ё (длина стопы)
Стопомером или по контуру стоны можно определить и индексы ширины стопы (в узкой и широкой части ее). При поперечном плоскостопии имеет место увеличение подометрвческой ширины по отношению к длине стопы до 42% и более (вместо нормальных 40%).
По данным А.Г. Пашковой, наиболее высокие показатели высоты свода стопы наблюдаются в группе льокi-iиков,(33,5-33,2%) и у пловцов (33,0-32,7%). На третьем месте находится группа штангистов (32,1-32,4%), причем в этой группе на левой стопе свод выше, чем на правой. Значительные показатели высоты свода стоны в группе штангистов убеждают в благотворном влиянии занятий подниманием тяжестей на высоту свода стоны.
В группе юношей и девушек(16-19 лет), занимающихся плаванием, показатели высоты свода стоны выше, чем показатели у лиц, не занимающихся спортом (29,0-28,6% и 25,2-24,9% соответственно).
Это свидетельствует о благотворном влиянии занятий плаванием на изменение высоты внутреннего свода стопы и позволяет занятия считать методом профилактики пониженного свода стопы у детей.
8.4.1. Плантографический метод получения отпечатков стоп
Плантографвя — метод получения отпечатков стоны, позволяющий судить о ее рессорной функции. Применяется метод при оценке плоскостопия наряду с непосредственными измерениями стопы, рентгенографиеи, подометрией, давая представление о высоте сводов стопы.
Отпечатки стопы проще всего получить так: обследуемый становится смоченными водой стонами на кусок темного линолеума; следы сохраняются достаточное время для их осмотра. Можно сделать и более стойкие отпечатки. Для этого исследуемый встает на смоченную 10% раствором полуторахлористого железа толстую ткань
или войлок, затем на лист бумаги, обработанный 10% раствором тавин в спирту. На бумаге появляются темные отпечатки стоп.
Для получения отпечатков стоп можно использовать смесь глицерина спирта, чернил (для авторучек) в пропорции 1:1:1 либо
смесь типографской краски с машинным маслом. Нормальная стопа
на отпечатке имеет перешеек, который соединяет область, соответствующую пяточной кости с областью головок плюсневых костей. У
сильно сводчатой стопы это соединение отсутствует, и стопа опирается о землю только своим передним отделом, не имея опоры посредине Плоская стопа дает сплошной отпечаток, без выемки в средне ее отделе. При этом необходимо придерживаться следующих
правил снятия отпечатков.
Правила снятия отпечатков. Поочередно снимают плантограмм правой и левой стоп. Перед плантографией на одну из сторон
пленки, натянутой на рамку, наносится валиком тонкий слой штемпельно краски, разбавленной машинным маслом. На полу расстилается лист бумаги и накрывают его рамкой таким образом, чтобы
смазанная краской поверхность была обращена вниз к бумаге. Стопы устанавливаются с привычным разворотом: одну — возле рамки,
другую, обследуемую, — на чистую сторону пленки. Во время установки стоп обследуемый придерживается за опору. Затем он отнимает руки от опоры и принимает положение нормальной стойки.
Положение головок 1 и У плюсневых костей отмечают на контуре
черточками.
Полученную плантограмму оценивают визуально или по методу
В.А. Штритера, И.М. Чижина или Н.А. Завьяловой. На отпечаток
накладывают разграфленное сеткой матовое стекло (каждая сторона
клетки равна 0,5 см), бумажной полоской ограничивают касательную по внутреннему краю стоны и отсчитывают количество квадратов белого и закрашенного полей.
Вычисляют “плантографический индекс” по формуле:
белое поле. 100.
черное поле
Этот метод почти не применяется, однако имеет значение в историческом развитии плантографии.
Метод В.А. Штритера (рис. 8.28). к наиболее выступающим точкам внутренней части отпечатка проводится касательная линия (АБ), из середины которой возводится перпендикуляр (Вд) до пересечения с наружным краем отпечатка. Форму стопы определяют по индексу:
I—
ВД
где:
от 0-36% — экскавированная стопа,
36,1-43 — субэкскавированная стопа,
43,1-50 — нормальная стопа,
50,1-60 — уплошенная стопа,
60,1-70 — плоскостопие.
Методика С.Ф. Годувова, Г.Г. ПотвхаНовой и Н.П. Чернввой.
для обработки плантограммы обозначим на отпечатке следующие точки (рис. 8.30):
А — выступающая точка головки 1 плюсневой кости.
В — выступающая точка головки 11 плюсневой кости.
Д — крайняя по длине точка пятки
Р — крайняя по длине точка 1- го пальца.
— крайняя по длине точка 5- го пальца.
Рис. 8.30. Обработка плантограммы по методу Годунова, Пот ихановой,
Черниной
Т.И. СулимЦев указывает, что плантограммы, снятые с нагрузкой
в 30 и 50% от индивидуального веса спортсмена, выявили три типа
реакции стоп на нагрузку: а) прямая — снижение сводов стоп на возрастающую нагрузку, б) смешанная — снижение сводов на нагрузку в
30% веса и повышение сводов на нагрузку в 50%, в) обратная — повышение сводов стоп на возрастающую нагрузку.
А
‘Д!1
А
УI
Р
В
‘]
и
с
Ев
Иi
с1
Рис. 8.28. Обработка плантограммь, по методу Штритера
Метод И.М. Чижина (рис. 8.29). Проводим касательную АВ к наиболее выступающим точкам стопы с внутреннего края. Линию Сд проводим через середину пятки к основанию 2-го пальца. Через середину Сд восстанавливаем перпендикуляр ЕЕ до пересечения с касательной АВ в точке “в “и
_________ с наружным краем отпечатка в точке “а” и внутренним краем отпечатка в точке “б”.
Ицдекс ИМ. Чижина (i):
бе
При значениях индекса от О
до 1,0 стопа не уплощена; от 1,1
Рис. 8.29. Обработка плантограммы до 2,0 — уплощена; от 2,1 и более по методу Чижина — стопа плоская;
л
Е
б — точка на основании отпечатка
между 3-м и 4-м пальцами.
Соединим точки А и В, отрезок
АВ разделим пополам, обозначим
точку 7. А7=-В7. Из точки
В проводим касательную к наружному
краю отпечатка. Из точки д
опустим перпендикуляр на касательную. Перпендикуляр пересечет касательную в точке Е. Из точки Е на касательную ВЕ отложим:
ЕС = 0,16 длины стопы Рд,
ЕИ = 0,30 длины стопы Рд,
ЕУ= 0,46 длины стопы Рд,
Еi4Г= 0,60 длины стопы Рд.
Из точки С, И, ИГ проводим перпендикуляры к касательной ВЕ: СС1, ИИ1, ЬГГ4, ЦI’Ц/ Прямая СС1 пересечет внутренний край отпечатка в точке С2. Разделим отрезок СС2 пополам, обозначим точку Р — центр пятки, СР=С2Р. Прямая УУпересечет наружный край стоны в точке х, а внутренний край стоны в точке у. Соединим точки 7 И Р. Отрезок 2ГР — условная ось стопы. Соединим точку С и точку Р. Огрезок СР отсекает наружную часть продольного свода и пересека
ет отрезок ху в точке 2. Из точки д через точку Р проводим прямую до пересечения с отрезком АВ в точке М. Образуется угол 2РМ. Из точки С2 по внугреннему контуру ггятки откладываем отрезок С2К длиной 1 см. Из точки С2 восстанавливаем перпендикуляр С2Н к от- резку СС2. Образуется угол НС2I( — няточный угол. Соединим точку А и точку Р, проводим прямую АЛт, параллельную условной оси стопы 2Т. Образуется угол НАР — угол 2-го пальца. Соединим точку В и точку. Проводим прямую В]?, параллельную условной оси стопы 2’Р. Образуется угол В1? — угол 5-го пальца. Плантограмму оценивают по следующим показателям:
1. По коэффициенту К; харакзеризующему состояние
среднего отдела стопы, где ХУ— ширина закрашенной части перешейка по линии 14’, ‘7i — ширина наруююй части продольного свода:
до 0,5 — полая стопа,
0,5 1-1,10 — нормальная стопа,
1,11-1,20 — пониженный свод.
Степень уплощения стопы тоже определяется по коэффициенту К:
1,21-1,30 — 1 степень плоскостопия,
1,31-1,50 — 11 степень плоскостопия,
1,51 и более - IiI степень плоскостопия.
2. По величине ляточного угла IIС2К. Если угол равен 0° или отрицательный (перпендикуляр восстанавливается в пределах закрашенной части отпечатка), — стопа плоская с распластыванием или вальгусным поворотом заднего отдела.
3. По протяженности переднего и заднего отделов стопы, отсекаемых соответственно линиям ЦГГЧ, и ИП1. В плоской стопе эти отделы удлиняются даже при нормальном состоянии среднего отдела. Проанализировав все указанные параметры, можно установить состояние каждого отдела стопы и наиболее деформированного из них. Плантограмма при выраженном продольном плоскостопии характеризуется увеличением ширины среднего отдела стопы, уменьшением пяточного угла, удлинением переднего и заднего отделов. Эти признаки наблюдаются как в отдельности, так и в комбинации.
4. Взаиморасположение переднего в заднего отделов стопы характеризуется углом 2ТМ, уменьшающимся по мере отведения стопы и увеличивающимся на приведенной стопе. При резком отведении угол 7РМ приобретает отрицательное значение.
5. Для оценки состоявшi переднего отдела стопы определяют величину углов НАР и ‚В]?. Угол Л/АР более 18° и угол ‚?В1? более 8° характеризуют поперечное распласгьтва ние стоны. При значительном
расширении промежутка между 1 и 11 плюсневыми костями угол НАР достигает 50°, при расширении промежутка между г’ и у плюсвевыми костями угол ВI? достигает 20-25
рентгенографический метод. Убедительные объективные признаки плоскостопия видны на рентгенограммах, сделанных обязательно с нагрузкой стопы. При продольном плоскостопии в боковой проекции пяточная кость расположена параллельно подошве. Поперечное плоскостопие на подошвенных рентгенограммах проявляется более выраженным, чем в норме, веерообразным расхождением периферических отделов плюс невых костей с увеличенными расстояниями между их головками. Поперечвый свод стоны уменьшается по высоте, головки нлюснсвых костей лежат в плоскости почти параллельно гiодошвенной поверхности стон ы.
В зависимости от определенных спортивных нагрузок выявляются адаiiтационно-компенсаторньне изменения костей стоны, изменяется форма плюсневьнх костей, происходит перестройка балочной структуры пяточной кости в зависимости от спортивной специализации и спортивного стажа.
При значительных и регулярных нагрузках, которые проводились без Достаточной подготовки мышц и связочного аппарата стоны, отмечается небольшое отклонение внутрь 1 плюсневой кости и перемещение 11 плюсневой кости в подошвенном направлении. Одновременно происходит расширение первого межкостного промежутка и незначительное отклонение 1-го пальца наружу. В 1 и II плюсневых костях отмечают элементы рабочей гипертрофии (утолщение компактного вещества, увеличение поперечника кости). Отмеченные изменения являются ведущими в механизме компенсации начинающегося поперечного плоскостопия.
Резко выраженную рабочую гипертрофию диафизов II, III, а иногда ГУ и У плюсневых костей, Н.С. Косинская (1968) характеризует как компенсацию на пределе. Изменение сводов стоны по рентгенограммам ЕФ. Полянский (1964) и ЮН. Галкин (1970) оценивают по величине углов х и 3. Угол сi образован;гинией опорной поверхности, проведенн по нижним краям пяточной и головки 1 плюсневой костей и продольной осью ляточной кости, проведенной по выступающим участкам передле-нюклей ее поверхности. Угол 3 образован также линией опорной поверхности и продольной осью 1 плюсневой кости. Чем больше углы х и, тем лучше сводчатость стоны (табл. 8.2).
Оптический метод. Для изучения функции стоны построена установка (И.А. Менделевич), представляющая собой стол высотой 65 ем, шириной 50 см и длиной 5 м. Средняя часть (1 м) выполнена из органитес0 стекла, под пластиной органического стекла находит-
ся зеркало, установленное под углом 45° К ПЛОСКОСТИ СТОЛа. Кино- съемка дает профильное изображение конечности и подобарограммы (Плантограмма с участками анемии в местах давления).
Каждый ИЗ описанных методов дает ориентировочную характеристику состояния сводов стоны, но все методы хороши только до Завершения полового созревания, когда можно исправить сводчатость стопы, после 18-20 лет исправить сводчатость уже довольно сложно, так как завершено окостенение.
8.5. Специальные методы исследования
8.5.1. Определение мышечной массы
В настоящее время широко используется методика Я. Матейко (1921). Недостаток — введена константа, единая для всех возрастных групп. Формула выглядит следующим образом:
М = Е х г2 х I,
где М — мышечная масса в кг; Е — длина тела в см; г — средний радиус плеча (п), предплечья (п.), бедра (бе), голени (го) (без жира); к — константа 6,5.
Радиус определяется следующим образом:
— Х об(П+П+Бе+Го) Х ,(П+П+Бе+Го)
25,12 — 100
Веiiпiе (1959) предлагает вместо расчета мышечной массы пользоваться расчетом “тощей массы’:
ТМ= Е1х
где Ii — длина тела; 1 — радиус обезжиренной массы, равный сумме семи размеров — акромиальный диаметр, тазогребневый диаметр,
поПеречНыИ размер грудной клетки, вертикальный размер грудной клетки, ширина двух сомкнутых колен, обхват дистальных частей голенИ и предплечья. Формулу можно записать:
тМ=
181
где 181 — константа.
Тошую массу, приравнивают к мышечной массе, используя уран- Нение регреСсИИ
Для мужчин: ТМ (кг) = 2,70 х ‘У + 40,9 6,3, ТМ (кг) = 0,676 х Е - 56,6 6,7.
для женщин: ТМ (кг) = 0,328 х’У+ 21,7 4,2, ТМ(кг)0,277х Е+2,74,6,
где ‘У— вес тела (кг), Е — длина тела (см).
довольно точные результаты содержания мышечной массы возможно получить биохимическвм методом — определением креатина в моче. В ряде исследований показано, что в мышечной ткани при нормальном обмене веществ образуется ксантин, а в качестве сопугствующего продукта — креатин, который выводится почками. Количество креатина, поступающего с продуктами питания, нвчтожi-iо мало и им можно пренебречь. Поэтому количество креатина, выводимого с мочой (табл. 8.3), можно считать пропорциональным количеству мышечной ткани индивида.
Анализ цифрового материала свидетельствует, что результаты в пределах измерения. Количество креатина на 1 кг мышечной массы составляет 0,0676 МЕ Величина эта постоянна и не зависит ни от пола, ни от возраста. При пересчете на 1 кг обезжиренной массы она
Возраст
М45
М 20
М 14
Ж41
Ж62
Таблица 8.3
Определение состоянюi стоны ло рентгенограмме
Таблица 8.2
Содержание креатина в сугочлой моче (г)
1 ‘1—7
| Состояшае столы
| Величина углов (в градусах)
|
|
|
|
| Нормальная Уплошенная Плоская
| 19-35 12-18 до 11
| 30-40 23-29 до 22
|
| Попядковые номера исследований
| М
| о
| КВ
|
|
|
|
|
|
|
| 1,938 1,700 0,702 0,943 1,007
| 2,008 1,685 0,714 0,897 0,957
| 1,887 1,645 0,696 0,906 0,967
| 1,990 1,683 0,720 0,945 1,009
| 1,898 1,703 0,718 0,896 0,956
| 1,932 1,683 0,710 0,917 0,979
| 0,05 0,02 0,01 0,02 0,02
| 2,61 1,22 1,56 2,40 2,20
|
