Предменструальный синдром

Предменструальный синдром (ПМС) (синонимы - синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклическая болезнь) - сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и проявляющийся в разнообразных нервно-психических, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушениях. Обычно симптомы проявляются за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструаций или в ее первые дни. Частота ПМС составляет в среднем от 20 до 50%. Легкие формы наблюдаются преимущественно у молодых женщин, с возрастом частота, особенно тяжелых форм, увеличивается, после 30 лет ПМС наблюдается почти у половины женщин.

Патогенез ПМС сложен и недостаточно изучен. Первые теории придавали ведущее значение психологическому стрессу, поскольку самыми частыми при этом синдроме являются психоневроло­гические расстройства. Ошибочно считалось, что ПМС наблюдается только у жительниц городов, особенно занятых интеллектуальным трудом. К факторам риска возникновения ПМС относятся нейроинфекция, различные травмы и оперативные вмешательства. Остаются в силе теория сексуальной неудовлетворенности, а также теория связи ПМС с редкими беременностями. ПМС чаще наблюдается у женщин с сердечными пороками, возникает после родов (особенно патологических), абортов, стрессовых ситуаций, воздействия инфекции, резкой смены климата.

Существует несколько теорий возникновения ПМС: гормональная, теория «водной интоксикации», психосоматических нарушений, аллергическая и др.

Некоторое время значительная роль в развитии ПМС отводилась гиперэстрогении (относительной или абсолютной) в результате ановуляции и недостаточного содержания прогестерона, что обусловливает задержку натрия и жидкости в тканях организма, прежде всего в ЦНС. Но выяснилось, что ановуляция при этом синдроме встречается не так уж и часто, а лечение его прогестероном практически не дает эффекта.

Высказывается предположение о ведущей роли пролактина в развитии этого синдрома, потому что во второй фазе менструального цикла чувствительность тканей-мишеней к пролактину повышена. Кроме того, пролактин активирует действие многих гормонов, в т.ч. альдостерона и вазопрессина, обладающих натрийзадерживающим и антидиуретическим действием.

Сегодня показана роль простагландинов, являющихся универсальными тканевыми гормонами, в патогенезе ПМС. Установлено, что гиперпростагландинемия в клинике и эксперименте вызывает картину, сходную с ПМС. Нарушением синтеза простагландинов вполне объясняются такие симптомы ПМС как головная боль, тошнота, рвота, вздутие кишечника, поносы. Предполагается, что боли связаны с повышенной чувствительностью миометрия к простагландинам в период сниженной концентрации прогестерона, т.е. в первую фазу менструального цикла.

Сегодня основная роль в развитии ПМС отводится нарушению обмена нейропептидов в ЦНС (эндорфины, серотонин, дофамин и др.), что позволяет считать ПМС отражением дисфункции различных отделов ЦНС, возникающей в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной либо приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы, проявляющейся диспростагландинемией. Возникновение различных форм ПМС, по-видимому, объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также различным характером нарушения биохимических процессов в этих областях.

Клиническая картина ПМС характеризуется разнообразными психоэмоциональными нарушениями (раздражительность, беспокойство, агрессивность, апатия, депрессия, снижение памяти, нарушение сна и др.), вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами (повышение температуры тела, «приливы» жара, сердцебиение, боли в области сердца, изменение АД, нарушение дыхания, нагрубание молочных желез, вздутие живота, тошнота, аллергические реакции) в различных сочетаниях.

В зависимости от количества симптомов выделяют легкую и тяжелую формы ПМС. К легкой относится появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации, причем 1-2 из них выражены значительно, а к тяжелой - 5-12 симптомов с яркой выраженностью 2-5 из них.

Выделяют также 3 стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. К первой относится ПМС, при котором симптомы болезни с годами не прогрессируют, а с наступлением менструаций прекращаются. При субкомпенси-рованной стадии тяжесть заболевания усугубляется с годами, симптомы проходят только с прекращением менструации. При декомпенсированной форме симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации и «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

По преобладанию тех или иных сиптомов условно различают 4 основные клинические формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую и кризовую. Отечная форма чаще наблюдается в возрасте 20-25 лет, нервно-психическая - 30-35, цефалгическая и кризовая - в 45-50 лет.

Отечная форма характеризуется нагрубанием и болезненностью молочных желез, отечностью лица, голеней, пальцев рук, вздутием живота, раздражительностью, слабостью, кожным зудом, потливостью, увеличением массы тела в предменструальные дни. У большинства во вторую фазу менструального цикла имеет место отрицательный диурез - задержка жидкости до 500-700 мл, что диктует необходимость обследования мочевыделительной системы у таких больных.

Нервно - психическая форма проявляется разнообразными психоэмоциональными симптомами: раздражительностью, слабостью, плаксивостью, повышенной чувствительностью к звукам и запахам, ослаблением памяти, чувством страха, тоска. Иногда к симптомам неиропсихических изменений присоединяются и другие: головная боль, сниженный аппетит, нагрубание молочных желез. Если у молодых женщин преобладает депрессия, то в переходном возрасте - агрессивность. Первоначально пациентки нередко обращаются к психоневрологу.

Провоцирующими факторами развития этой формы ПМС служат стрессовые ситуации, роды, аборты, перемена климато-географической зоны.

Цефалгическая форма - при ней основным симптомом является головная боль различного характера, которую могут сопровождать головокружение, раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам. Головная боль носит дергающий, пульсирующий характер в области висков.

Возникновению этой формы ПМС способствуют нейроинфекция. ангины, хронические тонзиллиты, травмы черепа.

Следует иметь в виду, что в возникновении головных болей значительную роль играет кровоснабжение мозга, зависящее от состояния позвоночных артерий. Сочетание цефалгической формы ПМС с остеохондрозом шейного отдела позвоночника отмечается у каждой второй пациентки.

Кризовая форма - наиболее тяжелая форма, развивается, как правило, у женщин с нелеченными, описанными выше, формами ПМС. Особенно тяжело она протекает у женщин переходного возраста. Клинические проявления начинаются после стрессовых ситуаций и носят типичный характер симпатоадреналового криза: подъем АД, тахикардия, боли в области сердца, потливость, чувство страха. Заканчивается обычно обильным отделением светлой мочи. У некоторых больных кризы носят абортивный характер.

Провоцирующими факторами приступа являются длительные эмоциональные и физические нагрузки, стрессовые ситуации. В межкризовый период больные отмечают головные боли, повышение АД.

К редким формам ПМС относится атипичная, протекающая как гипертермическая и офтальмоплегическая формы мигрени, циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке, циклический язвенный гингивит и стоматит, циклическая «бронхиальная астма», циклическая, почти неукротимая рвота.

Диагноз устанавливается на основании циклического характера патологических симптомов, хотя первоначально больные могут обращаться за помощью к специалистам разных профилей в зависимости от формы синдрома - кардиологу, невропатологу и др.

Необходимо исключение различной органической патологии с учетом преобладания тех или иных симптомов, а также того обстоятельства, что в предменструальные дни ухудшается течение большинства имеющихся хронических заболеваний. При нервно-психической и цефалгической формах необходимы консультация психиатра, невропатолога, окулиста; при отечной - уролога.

При всех клинических формах ПМС определяется концентрация пролактина, эстрадиола, прогестерона в обе фазы менструального цикла. Отмечено, что при отечной форме уменьшен уровень прогестерона во вторую фазу цикла, при нервно-психической, цефалгической и кризовой - повышен уровень пролактина. При болях и нагрубании молочных желез показана маммография в I фазу менструального цикла.

При «кризовой» форме ПМС необходимо проведение дифференциального диагноза с феохромоцитомой. Кроме определения уровня катехоламинов в крови и моче, показано ультразвуковое исследование надпочечников.

Еще раз подчеркнем, что независимо от формы проявления, для ПМС характерна выраженная связь симптоматики с менструальным циклом - появление клинических признаков за 7 -14 дней до менструации и их исчезновение после менструации. Вместе с тем, надо иметь в виду, что клинические проявления хронических экстрагенитальных заболеваний могут усиливаться в предменструальные дни.

Лечение. Необходима психотерапия, нормализация режима труда и отдыха, соблюдение диеты, особенно во вторую фазу цикла, с ограничением кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, углеводов, молока. Вместе с тем, рекомендуется пища, богатая витаминами.

Учитывая высокую эмоциональную лабильность и нейропсихические нарушения при любой форме ПМС показаны психотропные и седативные препараты (тазепам, седуксен и др.). Исходя из данных о частом повышении уровня гистамина и серотонина у больных ПМС, особенно при отечной форме и/или указании на аллергические реакции, показаны антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, терален). Препараты обеих групп назначаются за 2-3 дня до предполагаемого ухудшения состояния.

С целью улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга, а также ингибиции пролактина показано применение ноотропила, аминалона в течение 2-3 недель (2-3 менструальных цикла).

Исходя из вероятной роли простагландинов в патогенезе ПМС, целесообразно применять препараты, подавляющие их синтез (напросин, индометацин) с 14-16 дня цикла, особенно при отечной и цефалгической формах.

В связи с относительной или абсолютной гиперэстрогенией и недостаточностью второй фазы цикла показано применение гестагенов или норстероидов (норколут, прегнин, дюфастон, утрожестан) с 16 дня цикла в течение 10 дней. Если такая терапия не дает эффекта, особенно при тяжелой декомпенсированной форме, у молодых женщин целесообразно использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов или норколута в течение 21 дня по 5 мг по контрацептивной схеме.

Кроме описанных общих принципов лечения, имеются некоторые особенности лечения разных форм ПМС. Так, при нейропсихической форме используются парлодел по 0,6-1,25-2,5 мг в день за 2-3 дня до середины цикла до 2-3 дня последующего цикла и психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) в зависимости от клинических проявлений и переносимости по 1/4-1/2 таблетки 2-3 раза в день в течение 3-х месяцев с увеличением дозы в лютеиновую фазу.

При отечной форме дополнительно рекомендуется верошпирон за 4 дня до появления симптомов по 25 мг 2-3 раза в день или бринальдикс за 1 день до появления отеков по 5 мг в день до начала менструации.

Для пациенток с цефалгической и кризовой формами ПМС целесообразны обзидан 20-40 мг в день, клофелин по 0,075-0,15 мг или метил-дофа (допегит) по 0,25-0,75 мг в сутки при стойкой артериальной гипертензии. При вегетативно-сосудистой дистонии по гипотоническому типу настойка белладоны по 5-20 капель 2-3 раза в день или беллоид (белласпон, беллатаминал) по 3 драже в сутки. Для регуляции сосудистого тонуса: но-шпа по 0,12-0,24 мг в сутки, папаверин по 0,06-0,12 г в сутки или кавинтон по 15-30 мг в сутки или стугерон по 12,5-25 мг 3 раза. Трентал по 1-2 драже 2-3 раза в сутки.

За исключением парлодела все медикаментозные средства применяются в непрерывном режиме до 2-3 месяцев, с увеличением дозы в лютеиновую фазу цикла.

В связи с тем, что больные ПМС, особенно переходного возраста, являются группой риска возникновения тяжелого климактерического синдрома, заболеваний сердечно-сосудистой системы и развития гиперпластических процессов в теле и шейке матки, молочных железах, необходимо диспансерное наблюдение за такими больными.

 

 

Лекция 7