ГАСТРОСТОМИЯГастростомия (наложение желудочного свища) впервые была выполнена в эксперименте на животных в 1842 г. В.А. Басовым. В 1849 г. Седилло сделал первую гастростомию человеку, страдающему опухолевой непроходимостью нижней трети пищевода. Показания. Необходимость длительного искусственного питания больного при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, Рубцовых сужениях пищевода, тяжёлых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзо-фагитах и т.д. В зависимости от показаний накладывают трубчатый (или временный) и постоянный (или губовидный) свищи. При наложении трубчатого свища наибольшее распространение получили способы Витцеля и Штамма—Кодера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие, как правило, закрывается самостоятельно. Способ Витцеля Техника. Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева (см. рис. 12-5). В рану выводят переднюю стенку желудка и на середину расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки накладывают 6-8 сероз-но-мышечных узловых швов, при завязывании которых трубка на протяжении 4—5 см погружается в серозно-мышечный канал, образованный передней стенкой желудка, а её конец выступает из канала на 3 см в направлении пилорического отдела желудка. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который пока не завязывают (рис. 12-107). В центре полукисетного шва между двумя пинцетами рассекают ножницами стенку желудка (рис. 12-108, а). Величина разреза не должна превышать диаметр резиновой трубки (около 1 см). Затем отсасывают содержимое
Рис. 12-107. Гастростомия по Витцолю. Резиновая трубка погружена в стенку желудка. У конца трубки наложен по-лукисетный шов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) желудка и в его просвет погружают конец трубки (рис. 12-108,б). После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2—3 серозно-мышеч-ных шва (рис. 12-109). Как правило, трубку выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев скальпелем прокалывают ткани до мышечного слоя. Затем проводят зажим через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки и конец трубки и выводят их через разрез наружу. За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки. Для герметизации брюшной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами (гаст-ропексия). Рану послойно зашивают наглухо. По окончании операции проверяют проходимость трубки и накладывают на неё зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка. Недостаток способа — наличие зажима на резиновой трубке, который нередко спадает, и
Рис. 12-108. Гастростомия по Витцелю. а— рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва, б— погружение конца резиновой трубки в полость желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 12-109. Гастростомия по Витцелю. а — наложение дополнительного ряда узловых серозно-мышечных швов, б — схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965; Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.) желудочное содержимое начинает вытекать наружу. Поэтому методику гастростомии в том виде, как её предложил Витцель, в настоящее время не применяют. Способ Гернера-Ху-Дак-Ди Существенное изменение в методику Bum-целя внесли Гернер и Ху-Дак-Ди, предложившие вводить трубку в желудок через отверстие в кардиальном, а не пилорическом отделе желудка. При этом отверстие располагается на уровне газового пузыря. Техника. Производят трансректальную лапа-ротомию (см. рис. 12-5). В рану выводят переднюю стенку кардиального отдела желудка и на неё накладывают кисетный шов. В центре шва желудок рассекают и через отверстие проводят верхний конец трубки. Кисет вокруг трубки стягивают и завязывают, сверху накладывают дополнительно 2—3 серозно-мышечных шва. После этого на середину расстояния между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси укладывают резиновую трубку косо сверху вниз и слева направо и погружают её в канал, образованный за счёт 5—7 серозно- Операции на передней брюшной стенке и органах живота <• 153 мышечных швов (рис. 12-110), и далее orfePa_ цию производят по методике Витцеля,
Рис. 12-110. Гастростомия по Гернеру-Ху-Дак-Ди. £хема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном ^анале желудка. (Из: Шалимов А.А., Савнко В.Ф. Хирургия желУДка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.) Способ Штамма-Кадера В отличие от метода Витцеля трубку вводят через отверстие передней стенки желудка пР^0 в переднезаднем направлении. Операцию применяют при малых размерах желудка (у детей)» ПРИ обширном раковом поражении стенки желудк3- Техника. Производят верхнюю трансрекгаль-ную лапаротомию слева. После вскр<>1ТИЯ брюшной полости переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на неё 2—3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1—1,5 см друг от друга. В центре первого кисетного шва рассекают се-розно-мышечный слой и отдельно слизистую оболочку (рис. 12-111, а). В полость желудка вводят резиновую трубку и вокруг неё затягивают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка (рис. 12-111, б). Подобным же образом затягивают второй и третий кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка (рис. 12-112). Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине (гастропексия). Таким образом, из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже. Недостаток способа — возможность выпадения трубки и вытекания желудочного содержимого.
Рис. 12-111. Гастростомия по Штамму-Кадвру. а после наложение на стенку желудка кисетных швов скальпелем вскры 154 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 12
Рис. 12-112. Гастростомия по Штамму-Кадару. Схема положения трубки в желудке после окончания операции. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна — Будапешт, 1970.) Губовидная гастростомия по Топроверу Метод может быть применен только в тех случаях, когда желудок достаточно большой. На время кормления больного в гастростоми-ческое отверстие вводят трубку или воронку. Техника. Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоя- нии 1—2 см, формируют конус. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку (рис. 12-113, а). Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого (рис. 12-113, б). В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой оболочки в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем1 углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мы-шечных узловых швов к париетальной брюшине (рис. 12-114, а). Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и её влагалищу (рис. 12-114, б). Оставшуюся рану прямой мышцы и её влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный
Рис. 12-113. Гастростомия по Топроверу. а — на извлечённую переднюю стенку желудка наложены кисетные швы с последующим вскрытием просвета желудка, б — в полость желудка введена резиновая трубка, кисетные швы поочередно завязаны. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 155
Рис. 12-114. Гастростомия по Топроввру. а — гастропексия, б — подшивание гастростомического цилиндра к прямой мышце живота и переднему листку её влагалища. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) слизистой оболочкой. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставляют затем только на время кормления.
|
152 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
