ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯОт этих вариантов отличается способ Ру — наложение U-образного анастомоза только отводящей петли, который можно накладывать по любому из вариантов. Способ применяют при реконструктивных операциях после резекций желудка (рис. 12-119).
Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии: • Передняя впередиободочная (gastroentero-stomia antecolica anterior) (рис. 12-115). • Задняя впередиободочная {gastroenterostomia antecolica posterior) (рис. 12-116). • Передняя позадиободочная {gastroenterostomia retrocolica anterior) (рис. 12-117). • Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior) (рис. 12-118). Чаще всего применяют переднюю впереди-ободочную и заднюю позадиободочную гаст-роэнтеростомию, в виде исключения — переднюю позадиободочную. В то же время заднюю впередиободочную гастроэнтеростомию практически не применяют.
Рис. 12-115. Схема передней впередиободочной гастроэнтеростомии по Вельфперу-Никаладони. (Из: Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. — М., 1975.) 156 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 12
Рис 12-116. Схема задней влередиободочноя, гастроэнтеростомии по Монастырскому- ■ Блльфуру. (Из: Войленю В.Н., Меделян А.И.,_ Отютненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Рис. 12-117. Схема передней поэадиободоч-ной гастроэнтеростомии по Бильроту. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 12-118. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии. а — по Хаккеру, б — по Петерсену, в — схема операции на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 157
Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка). Операция Вельфлера-Ииколадони Этот вид передней впередиободочной гаст-роэнтеростомии технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомии. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Слева от позвоночного столба на уровне Ln находят начальную петлю тонкой кишки и выводят её в рану, лигатурами обозначая приводящий и отводящий концы. Длинную петлю тощей кишки, отступив примерно на 40—60 см от двенадцатипер-стно-тощей складки (plica duodenojejunalis), проводят впереди поперечной ободочной кишки (colon transversus) через бессосудистую зону брыжейки к передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец её был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т.е. изоперистальти-чески. Брюшную полость тщательно отгораживают салфетками и обе держалки, которые служили ориентиром, удаляют. Кишку и желудок по краям будущего анастомоза сшивают шёлковыми швами-держалками (рис. 12-120, а),между которыми накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7-9 см (рис. 12-120, б). Отступив 0,5 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6—8 см (рис. 12-121, а). Кровоточащие сосуды, расположенные в под-
Рис 12-120. Операция Вельфлера-Николадони. а — налож узловых шёлковых серозно-мышечных швов. (Из: Войленко В ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюш- 158 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
Рис 12-121. Операция Вельфлера-Никаладони. а — рассечение серозной и мышечной оболочек желудка, б— рассечение слизистой оболочки желудка. (Из: Войленко В.Н., Медвлян А.И., Омвльченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) слизистом слое, лигируют и место анастомоза отгораживают марлевыми салфетками. Затем между двумя пинцетами рассекают слизистую оболочку кишки и желудка и протирают её марлевыми шариками (рис. 12-121, б). После этого на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов (рис. 12-122, а). Завязав первый стежок шва, конец нитки не срезают, а берут на зажим, чтобы впоследствии связать его с конечной нитью шва, наложенно- го на передние губы анастомоза. Как правило, на задней губе используют непрерывный шов с захлёсткой (шов Мультановского), обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают скорняжным швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки (рис. 12-122, б). Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки.
Рис 12-122. Операция Вельфлера-Никаладони. а — наложение непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза, б— наложение серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Моделям А.И., Омвльченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 159 Начальную нить второго ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза и концы их срезают. После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов. Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца. Поскольку после этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочного содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (рис. 12-123) между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанасто-моза. Техника наложения межкишечного соустья такая же, как и гастроэнтероанастомоза (см. рис. 12-123).
Рис 12-123. Операция Вельфлера-Николадони. Между приводящим и отводящим коленами тощей кишки наложен анастомоз по Брауну. (Из: Войленко В.Н., Моделям А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Операция Хаккера-Петерсена Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиободочной гастроэнтерос-томии можно наложить как в поперечном (операция Хаккера) (см. рис. 12-118, а),так и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (модификация Петерсе-на) (см. рис. 12-118, б). При этом соустье длиной 5—7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Данная модификация имеет некоторые преимущества перед операцией Хаккера, так как благодаря вертикальному положению соустья реже развивается порочный круг. Показание. Операцию обычно применяют только при язвенных процессах в желудке. При раковом же его поражении опухолевая инфильтрация брыжейки поперечной ободочной кишки {mesocolon transversum) может привести к сдавлению анастомоза. Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану. Чтобы убедиться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, её необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна двенадцатиперстно-то-щекишечная складка {plica duodenojejunalis) (рис. 12-124, а). В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии {a. colica media) проводят вертикальный разрез длиной 5—7 см (осторожно, не повредите артерию). Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно брыжейки поперечной ободочной кишки {mesocolon transversum). Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на неё мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка (рис. 12-124, б). Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от двенадцатипер-стно-тощей складки {plica duodenojejunalis). На- 160 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
Рис. 12-124. Операция Хаккера-Петерсена. а — извлечение начальной петли тощей кишки, б — наложение мягкого за-! жима на выведенную заднюю стенку желудка через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) чальную петлю кишки длиной 15-20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю — ближе к малой кривизне, отводящую — к большой (модификация Петерсена) (рис. 12-125, а). Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышеч-ного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы. С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза (рис. 12-125, б). Проходимость анастомоза проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии. Преимущества. Использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фик-
Рис. 12-125. Операция Хаккера-Петерсена. а — петлю кишки фиксируют в вертикальном положении к желудку, б — подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ■> 161 сация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.
|
