Мобилизация желудка

Техника. Брюшную полость вскрывают верх­ним срединным разрезом. Края раны широко

164 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Рис. 12-130. Схема резекции желудка для выключения.

а — площадь резекции желудка, б — окончательный вид ре­зекции. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М, Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной по­лости. — М., 1965.)

разводят в стороны и приступают к осмотру желудка. Сначала осматривают антральный и пи-лорический отделы, а также начальную часть две­надцатиперстной кишки, затем желудок извле­кают из брюшной полости и осматривают его переднюю стенку и малую кривизну. Дно, кар-диальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода ощупывают рукой, введённой в левое подреберье. Для осмотра задней стенки желудка необходимо рассечь в бессосудистом месте желу-дочно-ободочную связки (%. gastrvcolicum).

I этап операции — мобилизация желудка по большой кривизне путём рассечения желудоч-но-ободочной связки. Отсечение желудочно-ободочной связки от желудка следует начинать со средней трети большой кривизны в относи­тельно бессосудистом месте между ветвями

желудочно-сальниковых артерий. В проделан­ное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают лежащий рядом участок связки. Между зажимами учас­тки связки пересекают и тщательно перевязы­вают (рис. 12-131,а). Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассекают. Так небольшими порциями вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, освобождая бессосудистый уча­сток большой кривизны в проксимальном на­правлении (рис. 12-131,б).

Особенно внимательным нужно быть при мобилизации привратниковой части желудка, так как в этой области непосредственно к же­лудочно-ободочной связке (lig. gastrvcolicum) прилежит брыжейка поперечной ободочной кишки с питающими её сосудами. У приврат­ника отдельно перевязывают правые желудоч-но-сальниковые артерию и вену (a. et v. gastro-epiploicae dextrae) (рис. 12-132,а). При этом следует соблюдать большую осторожность, что­бы не повредить и не захватить в лигатуру сред­нюю ободочную артерию (a. colica media), которая располагается вблизи правой желудоч-но-сальниковой артерии (a. gastroepiploica dextra). Затем мобилизуют начальную часть две­надцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободоч­ной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желу-дочно-сальниковой артерии и вены (a. et v. gastroepiploicae dextrae), идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Пересечение желудочно-ободочной связки про­изводят обычно ниже желудочно-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Поперечную ободочную кишку вмес­те с большим сальником опускают в брюшную полость и, оттянув желудок вверх, перевязыва­ют несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от желу-дочно-дуоденальной артерии (a. gastroduo-denalis) (рис. 12-132,б).

Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают ко II этапу операции — мобили­зации малой кривизны желудка.

II этап операции. Вначале изогнутым зажи­мом, проведённым позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого саль­ника (рис. 12-133, а), а затем через него вво-

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 165

 

Рис. 12-131. Резекция желудка,а— начало мобилизации по большой кривизне, б— поэтапное рассечение желудочно-ободочной связки в направлении нижнего полюса селезёнки; 1 — левые желудочно-сальниковые артерия и вена, 2 — же-лудочно-ободочная связка, 3 — левые желудочно-сальниковые артерия и вена, 4 — желудок. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

 

Рис. 12-132. Резекция желудка,а — пересечение правых желудочно-сальниковых артерии и вены, б — пересечение желудоч-но-дуоденальной артерии и вены (конечный этап мобилизации желудка по большой кривизне); 1 — левые желудочно-сальнико­вые артерия и вена, 2 — желудочно-ободочная связка, 3 — поджелудочная железа, 4 — правые желудочно-сальниковые арте­рия и вена, 5— желудок, 6— желудочно-дуоденальные артерия и вена. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

166 <■ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

дят изогнутый зажим и, захватывая отдельны­ми участками малый сальник, рассекают его вверх и влево (рис. 12-133, б). При мобилиза­ции малой кривизны желудка следует остере­гаться повреждения добавочной печёночной артерии, которая нередко отходит от левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и на­правляется к левой доли печени.

Основным моментом данного этапа счита­ется перевязка левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) в желудочно-поджелудочной связке (lig. gastropancreaticum). Пересекать её следует на уровне предполагаемой резекции желудка (рис. 12-134). После пересечения ле­вой желудочной артерии желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь фикси-

 

 

Рис. 12-133. Резекция желудка,а — начальный этап мобилизации желудка по малой кривизне, б— пересечение малого сальника между зажимами. (Из: Войлвнко В.Н., Мвдвлян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)

 

Рис. 12-134. Резекция желудка. Выделение (а) и пересечение (б) левой желудочной артерии. 1 — желудок, 2 — левые желудочные артерия и вена, 3 — малый сальник, 4 — правые желудочные артерия и вена. (Из: Войлвнко В.Н., Мвдвлян А.И., Омвльчвнко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 167

рованным только правой частью малого саль­ника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии.

Затем продолжают мобилизацию малой кри­визны в области привратника, где перевязы­вают и пересекают правые желудочные арте­рию и вену (a. et v. gastrica dextra) (рис. 12-135). Перевязку этих сосудов необходимо произво­дить на зажимах, при этом следует соблюдать осторожность, помня о том, что в непосред­ственной близости проходят элементы печё-ночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduo­denal), которую нельзя пересекать при мобилизации желудка. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют на протяжении 2-3 см. Если язва расположена в начальной части две­надцатиперстной кишки, то мобилизацию про­изводят ниже язвы.

Если резекцию желудка предполагается вы­полнить по типу Бильрот /, в ряде случаев не­обходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру (см. рис. 12-283).

Рис. 12-135. Резекция желудка. Пересечение правых же­лудочных артерии и вены. 1 — желудок, 2 — правые желу­дочные артерия и вена, 3 — большой сальник. (Из: Войлвн-ко В.Н., Меделян А.И., Омельчвнко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Резекция желудка по типу Бильрот I

Техника. После мобилизации желудка опре­деляют дистальную границу отсечения желуд­ка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по харак­терному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене [v. prepylorica (Mayo)], проходящей в по­перечном направлении относительно оси же­лудка (рис. 12-136). На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишеч­ный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима (рис. 12-137). Желудок отворачивают влево.

На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцати­перстной кишки (рис. 12-138). Нити наложен­ных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анас­томоза служат держалками.

Рис. 12-136. Предпривратниковая вена (Мейо) указана стрелкой. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хи­рургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держал­ку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накла­дывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки же­лудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, сре­зают края стенки желудка и двенадцатиперст­ной кишки под жомами (рис. 12-139, а).

168 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

 

 

Рис. 12-137. Резекция желудка по типу Бильрот I. Нало­жение жомов на двенадцатиперстную кишку и желудок, пе­ресечение двенадцатиперстной кишки. (Из: Войленко В.Н., Моделям А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш­ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-138. Резекция желудка по типу Бильрот I. Нало­жение серозно-мышечных швов на задние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (пунктиром указана линия отсе­чения желудка). (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель­ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

 

 

Рис. 12-139. Резекция желудка по типу Бильрот /.а — верхняя часть культи желудка по малой кривизне ушита двухряд­ным швом, отсечение края культи двенадцатиперстной кишки под жомом, б — наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 169

 

Рис. 12-140. Резекция желудка по типу Бильрот /.а — наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза, б — наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить сни­зу вверх (рис. 12-139, б). У верхнего края анас­томоза нить захлестывают и продолжают накла­дывать шов на передние губы (рис. 12-140, а). Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мы­шечных швов (рис. 12-140, б). При этом следует уделять особое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3 швов, где целесообраз­но наложить несколько дополнительных швов.

Рис. 12-141. Резекция желудка по типу Бильрот!. Уши­вание дефектов в желудочно-ободочной и печёночно-желу-дочной связках.

После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-обо­дочной (tig, gastrocolicum) и печёночно-желудоч-ной {lig. hepatogastricum) связках (рис. 12-141).

Прямой гастродуоденальный анастомоз. В за­висимости от методики формирования соус­тья между культей желудка и двенадцатипер­стной кишкой варианты типа Бильрот I могут быть разделены на четыре группы:

• Гастродуоденальный анастомоз по типу ко­
нец в конец:

♦ у большой кривизны желудка (рис. 12-142, а, б);

♦ у малой кривизны желудка (рис. 12-142, в,г);

♦ с сужением просвета культи желудка (рис. 12-142,д).

 

• Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем просветом желудка (рис. 12-142,е).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу бок

в конец (рис. 12-142, ж).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу бок
в бок не получил распространения из-за тех­
нической сложности.

Преимущества и недостатки. В функциональ­ном отношении операция по типу Бильрот I наиболее полноценна. Большим преимуще­ством операции по типу Бильрот I является то, что всё вмешательство происходит над бры­жейкой поперечной ободочной кишки. Одна-

170 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 12

*^*

J

Рис. 12-142. Прямой гастродуо-денальный анастомоз,а — по

Пеану, б — по Бильроту, в — по Ридигвру, г — по Бильроту, д — по Хабврвру, е—по Хабереру-Финнею, ж — по Кохвру. (Из: Береэов Ю.Е. Хирургия рака желудка. — М., 1976; Ганичкин A.M., Резник С.Д. Мето­ды восстановления желудочно-ки­шечной непрерывности при резек­ции желудка. — Л., 1973.)

 

ко резекцию желудка по типу Бильрот I в клас­сическом виде производят редко, главным об­разом из-за трудности мобилизации двенадца­типерстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Резекция желудка по типу Бильрот II

Различия между резекцией по типу Бильрот I и Бильрот II в основном заключаются в мето­дике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомия) и в способе рас­положения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или по-задиободочный гастроэнтероанастомоз). Клас­сический способ резекции желудка по типу Бильрот II имеет лишь историческое значение (рис. 12-143). В современной хирургии обыч­но используют его различные модификации.

Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие Руб­цовых изменений в двенадцатиперстной кишке.

Способ Хофмайстера—Финстерера — один из наиболее распространённых методов операции (рис. 12-144). Суть операции заключается в ре­зекции 2/3—3/4 желудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погруже­нием её в виде киля в просвет культи и наложе-

нием позадиободочного гастроэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4—6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую пет­лю фиксируют выше анастомоза на протяже­нии 2,5—3 см к вновь созданной малой кри­визне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыванию желудочного содер­жимого в приводящую петлю.

Техника. После того как мобилизован желу­док и обработана культя двенадцатиперстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Одни жом на­кладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудоч­ный жом на удаляемую часть желудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпе­лем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат (рис. 12-145).

Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1/3) просвета культи желудка, то необходимо про­извести ушивание остальной её части, иными словами, необходимо сформировать новую

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 171

 

 

Рис. 12-143. Схема классической резекции желудка с на­ложением анастомоза по типу Бильрот II. (Из: Маят B.C., Панцырвв Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

Рис. 12-145. Резекция желудка по Хофшйствру-Финсте-рвру. Отсечение удаляемой части желудка. (Из: Войленко В.Н., Медвлян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш­ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двух- или трёхрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желу­дочного жома так же, как и на культю двенадца­типерстной кишки (рис. 12-146). Шов затяги­вают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противо-

Рис. 12-144. Схема резекции желудка по Хофмайстеру- Финстервру. (Из: Маят B.C., Панцырвв Ю.М. Резекция же­лудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

положном направлении (рис. 12-147, а). На­чиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых се-розно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в облас­ти верхнего угла (рис. 12-147, б). Нити пос­леднего шва не срезают, а берут на зажим, ис­пользуя их как держалку.

Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собствен­но гастроэнтероанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают зад­ней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведённую через окно брыжейки попереч­ной ободочной кишки петлю тощей кишки подтягивают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был на­правлен к малой кривизне, а отводящий — к большой кривизне желудка (рис. 12-148, а). Длина приводящей петли от двенадцатиперст-но-тощекишечной складки (plica duodenojeju-nalis) до начала анастомоза не должна превы­шать 8-10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узло­выми шёлковыми швами на протяжении 3—4 см выше шва держалки, а отводящую — одним швом к большой кривизне (рис. 12-148,б).

Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривиз­ны со свободным краем тощей кишки. Рас­стояние между швами 7—10 мм. Срезают все швы, кроме последнего (у большой кривизны). Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомоза проходила посредине свободного края петли кишки. Для лучшего

172 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

 

Рис. 12-146. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финстереру. а — ушивание верхней чахл» культи желудка непрерывным обвивным швом в сторону малой кривизны желудка, 6 — снятие жома и затягивание шва. (Из: Войлвнко В.Н., Медвлян А.И., Омвльчвнко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

 

Рис. 12-147. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финстереру. а — наложение обвивного шва в направлении большой кривизны, б— наложение узловых серозно-мышечных швов. (Из: Войлвнко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 173

 

Рис. 12-148. Резекция желудка по Хофмайствру-Финствреру а — к задней стенке культи желудка подшивают петлю тонкой кишки, 6 — подшивание короткой петли тощей кишки к культе желудка. (Из: Войлвнко В.Н., Мвдвлян А.И., Омельчвн-ко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

обнажения задней стенки желудка культю его отворачивают несколько влево и между желуд­ком и кишкой накладывают ряд узловых шёл­ковых серозно-мышечных швов (рис. 12-149, а). В каждый шов захватывают не менее 5—6 мм серозной и мышечной оболочки кишки и желудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают. После этого, отступив от линии швов на 6—8 мм и параллельно ей, вскрывают просвет кишки на длину, соответ­ствующую просвету культи желудка. Содержи­мое кишки удаляют электроотсосом. Срезав зажим Кохера с культи желудка, вскрывают и его просвет (рис. 12-149, б).

После этого на задние губы анастомоза на­кладывают непрерывный кетгутовый шов че­рез все слои кишки и желудка. Длинной кет-гутовой нитью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки об-вивным непрерывным швом вплоть до верх­него угла анастомоза (рис. 12-150, а). Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва зах­лестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов Шмидена (рис. 12-150, б). При затягивании каждого стежка этого шва

следят, чтобы слизистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помо­гая при этом пинцетом. Применяя этот при­ем, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где началь­ную и конечную нити непрерывного шва свя­зывают и отсекают. Меняют инструменты, сал­фетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 12-151).

После этого подшивают приводящий отдел тощей кишки к линии швов малой кривизны, чтобы предотвратить забрасывание пиши в эту петлю и укрепить наиболее слабое место анас­томоза. Для этого накладывают 2-3 шва, захва­тывающих серозно-мышечную оболочку обеих стенок желудка непосредственно у швов малой кривизны и приводящего отдела кишки.

В случае необходимости анастомоз укреп­ляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют про­ходимость анастомоза и подшивают его к кра­ям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную киш­ку извлекают из брюшной полости, слегка под­тягивают кверху и в окно её брыжейки прово-

174 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

>#>.<;

Ч

Рис. 12-149. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финстереру. а — наложение первого ряда узловых швов, б — вскры­тие просвета кишки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельчвнко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

 

Рис. 12-150. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финстереру. а — наложение обвивного шва на задние губы анастомо­за, б— наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза. (Из: Войленко В.И., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 175

 

 

Рис. 12-151. Резекция желудка по Хофмайствру-Финсте-рвру. Наложение серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза и подшивание приводящей петли кишки к культе желудка выше анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Ме-делянА.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-152. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финсте-рвру. Подшивание гастроэнтероанастомоза к краям разре­за брыжейки поперечной ободочной кишки.

 

дят анастомоз. Затем края брыжейки подши­вают к стенке желудка выше анастомоза 4—5 узловыми швами с таким расчётом, чтобы меж­ду швами не оставалось больших щелей (рис. 12-152). Недостаточная фиксация анас­томоза может явиться причиной проникнове­ния петель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением.

Способ Райхлля-Полиа применяют во избе­жание стенозирования выхода из культи же­лудка. Суть операции заключается в наложе­нии позадиободочного гастроэнтероанастомоза между всем просветом культи желудка и ко-

роткой петлей тощей кишки на расстоянии 15 см от связки Трейтца (рис. 12-153). В пос­ледние годы резекцию по Райхллю—Полиа при­меняют в хирургии язвенной болезни всё реже в связи с большим числом постгастрорезекци-онных нарушений.

Способ Ру — резекция желудка с позадиобо- дочным анастомозом и У-образным гастроэнте-роанастомозом (рис. 12-154). Тощую кишку пе­ресекают на расстоянии 20 см от связки Трейтца. Дистальный конец её ушивают, проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и анастомозируют с нижней третью про-

 

 

 

Рис. 12-153. Схема резекции желудка по Раихллю-Лолиа.

(Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэк-томия. — М., 1975.)

Рис. 12-154. Схема резекции желудка по Ру. (Из: Маят В. С, Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

176 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

света культи желудка. Культю кишки фиксиру­ют выше анастомоза к вновь созданной малой кривизне. Проксимальный отдел кишки, при­водящую петлю анастомозируют с отводящей на 15-20 см ниже гастроэнтероанастомоза по типу конец в бок. Культю желудка подшивают к окну в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Способ Мошшхена. Короткую петлю тонкой кишки проводят впереди поперечной ободоч­ной и подводят к желудку антиперистальтичес-ки. Для предотвращения перегиба отводящей петли желудок пересекают строго поперечно. Анастомоз между желудком и тощей кишкой накладывают почти так же, как и по Хофмай-стеру—Финстереру (рис. 12-155).

Рис. 12-155. Схема резекции желудка по Мойнихену. (Из: Шят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэкто-мия. — М., 1975.)