Основные требования, предъявляемые к ва-готомии

• Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить про­дукцию гастрина.

• Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорическо-го отдела.

• Ваготомия должна при необходимости соче­таться с дренирующими операциями, обес­печивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

ДРЕНИРУЮЩИЕ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИИ

Известно, что в ряде случаев стеноз представ­ляет собой изолированное сужение луковицы или прилежащего участка двенадцатиперстной киш­ки без вовлечения в процесс самого привратни­ка, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденаль­ного содержимого в желудок. В этих случаях це­лесообразно выполнение дренирующей операции, направленной на сохранение привратника.

Согласно классификации Саенко и Пусто-вит различают три типа стенозов двенадцати­перстной кишки по месту локализации: стеноз привратника, луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичного отдела.

• Первые два типа сходны по функциональным и органическим изменениям, при этом в большей степени страдает функция приврат­ника, поэтому их объединяют одним поня­тием: «пилородуоденальные, или высокие дуоденальные, стенозы». Оперативное вме­шательство, дополняющее селективную про­ксимальную ваготомию, не способно восста­новить нарушенную функцию привратника.

• Ко второй группе авторы относят залукович-

ные стенозы, особенностью которых яв­ляется более низкое расположение рубцо-во-язвенного инфильтрата. Привратник в рубцово-язвенный процесс не вовлечен, и функция его существенно не страдает.

Панцырев и Кузин в зависимости от диамет­ра сужения, размера желудка, состояния мо-торно-эвакуаторной функции различают сле­дующие стадии стеноза: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. В соответствии со стадией стеноза выбирают метод оперативного вмешательства, дополня­ющегося селективной проксимальной вагото-мией, — дуоденопластику или экономную ре­зекцию желудка.

Дренирующие операции разделены на три группы, имеющие принципиальное различие: пилоропластика, гастродуоденостомия и гаст-роеюностомия.

Пилоропластика

по Хайнеке-Микулич-Радецкому

Суть способа заключается в продольном рас­сечении антрального отдела желудка и началь­ного отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны от привратника. Для создания доста­точного просвета привратника продольное рас­сечение стенок желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть выполнено на протяже­нии 3—4 см с последующим поперечным сши­ванием образованной раны.

Вначале ножницами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной. Отсосом удаля­ют желудочное содержимое. Двумя полуоваль­ными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тка­ней (рис. 12-162, а). Затем продольный раз­рез передней стенки желудка и двенадцати­перстной кишки переводят в поперечный и ушивают однорядным непрерывным швом через все слои без грубого захвата тканей, ко­торый вполне надёжен, исключает грубое вво­рачивание тканей, даёт нежный рубец и гаран­тирует от рубцового сужения выхода из желудка (рис. 12-162, б).

Однако возможно использование и двухряд­ного шва, когда серозно-мышечные узловые швы накладывают без грубого вворачивания тканей (рис. 12-163).

Пилоропластика

по Хайнеке-Микулич-Радецкому

с прошиванием кровоточащего сосуда в язве

Операция иссечения кровоточащей язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 181

 

Рис. 12-162. Пилоропластика по Хайнеке-Микулич-Радецкому. а — иссечение перфоративной язвы с инфильтратом, б — продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки переведён в поперечный. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

 

Рис. 12-163. Пилоропластика по Хайнекв — Микулич-Радецкому. а — закрытие разреза при пилоропластике вторым ря­дом швов, б — законченный вид операции. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

с последующей пилоропластикои практичес­ки ничем не отличается от вышеописанной.

Операцию при профузном кровотечении из дуоденальной язвы, расположенной на задней стенке, начинают с прошивания кровоточащего сосуда. Ваготомия выполняется как второй этап вмешательства.

Техника. После ревизии органов брюшной полости и установления источника кровотече­ния накладывают швы-держалки на двенад­цатиперстную кишку по краям передней по­луокружности привратника с последующей широкой пилородуоденотомией (рис. 164,а). Образованное отверстие широко растягивают в поперечном направлении для обеспечения хорошего доступа к кровоточащей язве.

Во избежание прорезывания каллезных краёв язвы прошивная лигатура должна захватывать здоровые участки слизистой оболочки на рассто­янии 0,5—1 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы (рис. 12-164,б). Необходимо со­блюдать осторожность, помня о возможности повреждения общего жёлчного протока при про­шивании тканей слишком глубоко.

После этого переходят к закрытию пилоро-томического разреза. С помощью швов-держа­лок переводят разрез желудка и двенадцати­перстной кишки в поперечный и производят ушивание раны по описанной выше методике. Закрытие пилоротомического разреза при этой операции также можно производить одноряд­ным швом.

182 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

*.#

Рис. 12-164. Пилоропластика по Хайнеке — Микулич-Радецкому с прошиванием кровоточащего сосуда в язве,а —

схема пилородуоденального разреза, 6 — прошивание кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки выше и ниже аррозии сосуда. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

Пилоропластика по Финнвю

Пилоропластика по Финнею (1902) отлича­ется от описанного способа тем, что образует­ся более широкий выход из желудка. Этот вид пилоропластики применяют при рубцово-яз-венном стенозе выходного отдела, а также при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы, когда пилоропластика по Хайнеке—Микулич-Радецкому может не обеспечить адекватного дренирования желудка.

Техника. Производят мобилизацию двенад­цатиперстной кишки по Кохеру (см. рис. 12-282),рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом длиной 4—6 см. Узловыми серозно-мышечными швами соединяют боль­шую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки. Швы на разрез накладывают по принципу вер­хнего гастродуоденального анастомоза по типу бок в бок. Верхний шов располагается тотчас у привратника, нижний — на расстоянии 7—8 см от привратника (рис. 12-165, а).

Переднюю стенку желудка и двенадцатипер­стной кишки рассекают непрерывным дугообраз­ным разрезом (рис. 12-165, б). После этого на заднюю губу анастомоза накладывают шов не­прерывной кепуговой нитью взахлёсткудля обес­печения надежного гемостаза (рис. 12-166, а). Ушивание передней губы анастомоза произ-

водят с использованием вворачивающего шва Шмидена от нижнего угла разреза вверх по на­правлению к привратнику (рис. 12-166, б). После этого приступают к наложению пере-дненаружного ряда узловых серозно-мышеч-ных швов (рис. 12-167).

Гастродуоденоанастомоз по Жабупе

Суть гастродуоденоанастомоза по Жабуле заключается в мобилизации двенадцатиперст­ной кишки по Кохеру (см. рис. 12-282) с пос­ледующим наложением гастродуоденального анастомоза диаметром более 2,5 см по типу бок в бок, обходя место препятствия. Соустье дол­жно быть расположено максимально близко к пилорическому жому (выше большого дуоде­нального сосочка). Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с вагото-мией при стенозе в ряде случаев имеет пре­имущество перед пилоропластикой.

Показание Выраженный рубцовый процесс, захватывающий начальную часть двенадцати­перстной кишки.

Техника. На ограниченном участке освобож­дают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы её можно было подвести к передней поверхности двенадцати­перстной кишки. После этого передняя повер­хность дистальной части желудка у большой

Операции на передней брюшной стенке и органах живота •» 183

 

Рис. 12-165. Пилоролластика по Финною, а — узловыми серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилс-рического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки, б — подковообразным разрезом рассекают пе­реднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

 

Рис. 12-166. Пилоролластика по Финнею. а— наложение задневнутреннего шва взахлёстку, б— наложение передне-внутреннего вворачивающего шва. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

 

Рис. 12-167. Пилоролластика по Финнею. а— наложение передненаружного серозно-мышечного ряда швов, б— схема гастродуоденального анастомоза. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

184 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

кривизны и внутренний край двенадцатипер­стной кишки могут быть сближены без всяко­го натяжения.

Верхний шов накладывают тотчас ниже при­вратника, нижний — на расстоянии 7-8 см. Переднюю стенку желудка и двенадцатипер­стной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника (рис. 12-168). Во избежание перекрута двенадцатиперстной киш­ки линия её фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внут­ренние гемостатические швы непрерывной

Рис. 12-168. Гастродуоденоанастомоз по Жабуле. Нало­жен задний наружный ряд узловых серозно-мышечных швов. (Из: Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М., 1988.)

кетгутовой нитью (рис. 12-169). После этого приступают к наложению передненаружно-го ряда узловых серозно-мышечных швов (рис. 12-170).

Боковой анастомоз между желудком и две­надцатиперстной кишкой, как правило, закан­чивают ваготомией.

Гемисфинктерэктомия

В эту группу входят операции, при которых выполняют переднюю пилорэктомию.

Суть операций заключается в том, что над пилорическим жомом рассекают стенку желуд­ка в поперечном направлении, иссекают пере­днюю половину циркулярной пилорической мышцы и желудок ушивают двухрядным швом. Преимущество способа — возможность сузить пилорический канал в случае развития дем­пинг-синдрома. Оставшаяся задняя часть сфинктера способствует порционному осво­бождению желудка.