ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИГлубокое расположение печени в подреберье и особенности сложных топографоанатоми-ческих взаимоотношений её с крупными артериальными и венозными сосудами, диафрагмой и прилегающими органами брюшной полости в значительной степени затрудняют оперативный подход к ней. Эти трудности возрастают при анатомических резекциях, когда хирург должен свободно манипулировать при перевязке глиссоновых и кавальных ножек, а также при разъединении междолевой и межсегментных щелей. Анатомически обоснованный оперативный доступ обеспечивает оптимальные условия для обработки глиссоновой и кавальной ножек, отделения удаляемой доли по междолевой борозде и перитонизации культи оставшегося отдела печени. Кроме того, оперативный доступ должен отвечать требованиям, необходимым для обследования печени, окружающих её органов и решения вопроса об объеме и характере хирургического вмешательства на этом органе. Оперативные доступы к печени (по Петровскому и Почечуеву) • По краю рёберной дуги (косопоперечные и косопродольные).
• Поперечные. Доступы вдоль края рёберной дуги и поперечные доступы используют до настоящего времени при выполнении небольших атипичных резекций печени. Однако они малофизиологичны, поскольку при этих операциях пересекают межрёберные нервы и сосуды, что может приводить к параличу мышц ниже разреза и образованию послеоперационных грыж. Кроме того, из этих разрезов неудобно производить даже небольшие типичные резекции в области правой доли печени. Более рациональными считают продольные доступы. • Продольные. Следует отметить, что трансабдоминальные доступы затрудняют подход к воротам печени и ограничивают манипуляции хирурга в области диафрагмальной поверхности органа. Поэтому, например при анатомических резекциях печени, применяют комбинированные оперативные доступы. • Комбинированные (стерномедиастинолапаро- томия и торакофреноабдоминальный доступ). РАЗРЕЗЫ ПО КРАЮ РЁБЕРНОЙ ДУГИ Наиболее часто при операциях на печени используют косые разрезы вдоль рёберной дуги (см. рис. 12-8). Они удобны для хирурга, но при этом повреждаются прямая мышца живота и межрёберные нервы. Повреждение межрёберных нервов приводит к атрофии мышц и апоневроза, в связи с чем образовавшиеся послеоперационные грыжи трудно поддаются лечению. Доступ Курвуазье-Кохера Применяется для обнажения правой доли печени, жёлчного пузыря и внепечёночных 220 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 12 жёлчных путей. Он проводится от верхушки мечевидного отростка на два поперечных пальца ниже рёберной дуги и параллельно ей. При этом пересекаются правая прямая и широкие мышцы живота, межрёберные нервы и сосуды (см. рис. 12-8, а). Доступ Фёдорова Начинается от мечевидного отростка, затем идёт по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает вправо и далее ведется параллельно правой рёберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию жёлчного пузыря с внепечёночными жёлчными путями (см. рис. 12-8, б). Доступ Рио-Бранко Состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивает под углом и идёт к концу X рёбра по ходу волокон наружной косой мышцы живота. Этот разрез малотравматичен и обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени (особенно к левой доле), жёлчному пузырю и внепечёночным жёлчным путям (см. рис. 12-8, д). ПОПЕРЕЧНЫЕ РАЗРЕЗЫ Если рёберный угол широк, а манипулировать необходимо в нижних сегментах обеих долей печени, можно оперировать из поперечного разреза Шпренгеля в эпигастральной области (см. рис. 12-8, е). ПРОДОЛЬНЫЕ РАЗРЕЗЫ Из большого количества применяемых трансабдоминальных доступов для резекции печени более рациональна верхнесрединная лапаротомия, которая используется при атипичных резекциях левой доли, резекции III сегмента и в ряде случаев для левосторонней кавальной лобэктомии (см. рис. 12-1). Преимущества верхнесрединной лапаротомии перед другими абдоминальными доступами при опе- рации на печени заключаются в том, что этот разрез легко расширить за счет срединной стер-нотомии или дополнительной торакотомии. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАЗРЕЗЫ В настоящее время анатомические долевые резекции печени стали выполнять преимущественно из торакофреноабдоминальных доступов. При этих доступах вскрывают одновременно две полости: плевральную и брюшную. Разрез мягких тканей проводят по седьмому-восьмому межреберьям от задней или средней подмышечной линии до пупка с пересечением рёберной дуги на уровне соответствующего межреберья. Доступ Куино Проводится от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью до пупка. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю поверхность печени (см. рис. 12-12). Доступ Петровского-Почечуева Проводится от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью к середине белой линии живота с последующим проведением его вниз и окаймлением пупка слева. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. С помощью этого доступа можно широко обнажить дорсальную поверхность печени, ворота печени и примыкающие к ним III, IV и V сегменты (см. рис. 12-13). Доступ Лонгмайера-Брегадзе Этот торакоабдоминальный доступ целесообразно использовать при неясной локализации очагового заболевания печени (рис. 12-221). Техника. Параллельно левой рёберной дуге проводят разрез, который пересекает сначала белую линию живота на 2 см ниже мечевидного отростка, а затем грудную клетку. При пересечении рёберной дуги вскрывают правую плевральную полость по шестому межреберью. Из этого доступа легче мобилизовать левую половину печени, так как левая треугольная и коронарная связки более доступны. Если по- Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 221
Рис. 12-221. Торакоабдоминальный доступ Лонгмайера-Брааадзв. ражение распространяется, как это нередко бывает, на выпуклую поверхность правой доли печени, разрез можно увеличить за счёт пересечения правой рёберной дуги.
|
