Студопедия — Противопоказания
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Противопоказания






• Абсолютные противопоказания.

♦ Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМК, некорригиру-емая коагулопатия).

♦ Рак жёлчного пузыря.

♦ Плотный инфильтрат в зоне шейки жёлч­ного пузыря.

♦ Поздние сроки беременности.

• Относительные противопоказания (в каждом
случае необходимо рассматривать индивиду­
ально в зависимости от уровня подготовки
хирурга и оснащённости его операционной).

♦ Общие относительные противопоказания к
проведению лапароскопической операции
(непереносимость общего обезболивания,
разлитой перитонит, склонность к крово­
точивости, поздние сроки беременности).


 

♦ Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.

♦ Острый и псевдотуморозный панкреатит.

♦ Синдром Мириззи (осложнение желчнока­менной болезни, сопровождающееся ме­ханической желтухой и возникающее вследствие сдавления общего печёночно­го протока конкрементом, расположен­ным в кармане Хартманна, вплоть до раз­вития холецистохоледохеального свища и полного перемещения камня в просвет общего печёночного протока).

♦ Склероатрофический жёлчный пузырь.

♦ Цирроз печени.

♦ Острый холецистит в сроки более 72 ч от начала заболевания.

♦ Перенесённые операции на органах верх­него этажа брюшной полости.

♦ Язвенная болезнь.

♦ Ожирение III—IV степени.

Техника лапароскопической холецистэктомии

Доступы. Типичную лапароскопическую хо­лецистэктомию выполняют из четырёх досту­пов (рис. 12-271). Технические особенности (например, гепатомегалия или внутрипечёноч-ное расположение жёлчного пузыря) могут потребовать введения в левом подреберье до­полнительного пятого троакара для отведения печени.

• После наложения пневмоперитонеума пара-умбиликально по белой линии живота ниже пупка вводят первый (лапароскопический)

Рис. 12-271. Введение инструментов в брюшную по­лость. 1 — лапароскоп, 2 — захватывающий зажим, 3 — канюля для ирригации операционного поля, 4 — препаро­вочный крючок, ножницы и клипатор. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)


248 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 12


троакар. Последовательно осматривают брюшную полость. Все последующие инст­рументы вводят в брюшную полость строго под контролем видеомонитора.

• Второй (инструментальный) троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90°. Брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом 45° так, чтобы сти­лет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени.

• Третий и четвёртый (вспомогательные) тро-

акары вводят соответственно по среднеклю-чичной линии на 4-5 см ниже рёберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Важно, чтобы эти инструмен­ты не находились на одной вертикальной линии. Осматривают печень и жёлчный пу­зырь. Уточняют диагноз и тактику. Этапы операции

• Тракция. Цель этого этапа — приподнять

жёлчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки. Для этого на дно жёлчного пу­зыря накладывают мягкий анатомический зажим, введённый через доступ 4. Если из-за рубцового процесса или припаявшегося сальника дно жёлчного пузыря не визуали­зируется, выполняют препаровку тканей L-образным электродом или диссектором, введённым через доступ 2. Спайки между печенью и диафрагмой должны быть пере-


сечены, так как затрудняют создание экс­позиции. Зажимом дно жёлчного пузыря приподнимают, выполняя тракцию в цефа-лическом направлении и несколько лате-рально. Освобождают от спаек область тела жёлчного пузыря. Затем производят тракцию и осмотр зоны шейки жёлчного пузыря.

♦ Французский вариант тракции. Выполня­ют тракцию латерально, вниз и по направ­лению к передней брюшной стенке. Этот вариант расправляет треугольник Кало и открывает его обзору (рис. 12-272, а).

♦ Американский вариант тракции. Произ­водят тракцию вверх и латерально. При этом треугольник Кало сморщивается, пу­зырный проток приближается к общему печёночному протоку и становится непос­редственным продолжением общего жёлч­ного протока. Именно такой вариант трак­ции был одной из причин высокого уровня повреждений внепечёночных жёлчных протоков (до 1%) в США в период освое­ния лапароскопической холецистэктомии (рис. 12-272, б).

♦ Прицельному осмотру зоны шейки жёлч­ного пузыря может препятствовать нави­сающая увеличенная квадратная доля пе­чени. Изменение положения тела и тракция, как правило, позволяют испра­вить ситуацию. При неэффективности этого приёма через дополнительный про­кол в левом подреберье вводят ретрактор и приподнимают квадратную долю вверх.


 




 


Рис. 12-272. Лапароскопическая холецистэктомия. а — французский вариант тракции, б — американский вариант тракции. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Разина. — М., 1998.)


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 249


У полных пациентов осмотр и препаров­ка шейки жёлчного пузыря могут быть зат­руднены из-за выраженной околопузыр­ной клетчатки и увеличенных размеров большого сальника. Облегчить визуализа­цию ворот печени помогают ретрактор и лапароскоп со скошенной оптикой.

Рассечение брюшины. Мобилизацию начина-

ют с рассечения брюшины L-образным элек­тродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности жёлчного пузыря. Для сохранения принци­па безопасности очень важно рассечь брю­шину над пузырным протоком или элемен­тами гепатодуоденальной связки. Рассекают только брюшину без подлежащей клетчат­ки, захватывая и приподнимая её электро­хирургическим крючком. Ошибочный уро­вень рассечения брюшины нередко бывает первым звеном в цепи ошибок, приводящих в конечном счёте к повреждению внепечё-ночных жёлчных протоков (рис. 12-273).

Рис. 12-273. Уровень рассечения брюшины в зоне шейки жёлчного пузыря,а — правильный, б, в — неправильный. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Разина. — М., 1998.)

Препаровка треугольника Коло. Рассечённую брюшину вместе с подлежащей жировой клетчаткой тупо смещают проксимально по направлению к гепатодуоденальной связке. Обнажают пузырный проток и артерию. Раз­деление тканей производят крючком или диссектором строго вдоль стенки жёлчного пузыря, не углубляясь в сторону общего печёночного протока. Пузырный проток и артерию очищают от спаек и жировой клет­чатки, подготавливая к клипированию и пересечению.

Выделение элементов шейки жёлчного пузы­ря — один из наиболее ответственных мо-


ментов операции. В настоящее время наи­более безопасной признана техника «хобот слона» (после пересечения пузырной арте­рии проксимальная часть жёлчного пузыря вместе с пузырным протоком внешне напо­минает хобот слона), восстанавливающая естественные топографические взаимоотно­шения между пузырным протоком и общим жёлчным протоком в условиях тракции. Основной её принцип состоит в том, что медиальную стенку жёлчного пузыря выде­ляют на протяжении 1/3 по всей окружнос­ти, не пересекая пузырный проток. Это чрез­вычайно важно, так как именно здесь могут проходить интимно спаянный с медиальной стенкой пузыря общий печёночный проток или правая ветвь печёночной артерии. При выделении жёлчного пузыря следует строго соблюдать два правила, выработанные ещё в начале XX века.

♦ Ни одно трубчатое образование, идущее к жёлчному пузырю, не должно быть пе­ресечено до полного прояснения анато­мии этой зоны.

♦ Необходимо убедиться, что после выпол­нения обратимой мобилизации лишь два трубчатых образования — артерия и про­ток — подходят к жёлчному пузырю.

 

Пересечение артерии. Сосуд предварительно клипируют или коагулируют диссектором в трёх—четырёх местах на протяжении, затем пересекают его около стенки жёлчного пу­зыря. В половине случаев ствол пузырной артерии не визуализируется, а терминаль­ные веточки сосуда коагулируют при выде­лении медиальной стенки органа.

Пересечение пузырного протока. Выделяют пузырный проток по всему периметру. Сна­чала накладывают дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем на­кладывают две проксимальные клипсы. Пу­зырный проток пересекают ножницами без коагуляции, оставляя две клипсы на про­ксимальной культе. Обращают внимание на то, что пересечённая структура имеет один просвет.

Мобилизация жёлчного пузыря. После пере-

сечения пузырной артерии и протока при помощи электрохирургического крючка (классический способ, позволяющий точно выделить и детально осмотреть любую тка­невую структуру) или ножниц (более трав­матичный способ, хотя и занимает меньше


250 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12


времени) выделяют жёлчный пузырь из ложа. Иногда для этого удобно использовать мар­левый тупфер. В процессе мобилизации в 25% случаев хирург повреждает стенку пу­зыря, что не считается осложнением, но создаёт определённые неудобства. В этих случаях жёлчь аспирируют через перфора­ционное отверстие, а выпавшие конкремен­ты помещают в контейнер и извлекают. Перед отсечением от печени дна жёлчного пузыря последний закидывают вверх под диафрагму, промывают ложе и подпечёноч-ное пространство, коагулируют кровоточа­щие участки (полный гемостаз обязателен). Жёлчный пузырь временно укладывают за печень под диафрагму.

Аспирация жидкости и дренирование брюш-

ной полости. Через четвёртый троакар уста­навливают подпечёночный дренаж. Полная аспирация промывной жидкости, жёлчи и крови — залог гладкого течения послеопе­рационного периода. Оставленная жидкость приводит к болям в плече, локальному на­пряжению мышц и симптомам раздраже­ния брюшины в первые дни после опера­ции. При наличии показаний (острое воспаление жёлчного пузыря, сомнения в гемостазе, перфорация стенки жёлчного пу­зыря) дренируют брюшную полость.

Извлечение препарата — ответственный мо-

мент операции, поскольку возможен разрыв стенки органа с выпадением камней, изли-тием жёлчи, инфицированием брюшной полости и потерей препарата. Традиционно жёлчный пузырь извлекают через доступ 1, перемещая лапароскоп во второй троакар. При крупных конкрементах целесообразно расширить отверстие в брюшной стенке или извлечь наружу и вскрыть шейку жёлчного пузыря, после чего аспирируют жёлчь, раз­рушают и извлекают окончатым зажимом конкременты по частям (рис. 12-274, а). При остром воспалении жёлчного пузыря или нарушении его герметичности целесо­образно использовать контейнер или пере­ходную гильзу (рис. 12-274, б).

Окончание операции. После извлечения пре-

парата проводят контрольный осмотр брюш­ной полости и зоны операции. Аспирируют остатки жидкости. Под контролем зрения извлекают инструменты, из брюшной поло­сти удаляют газ. Ушивают отверстия в брюш­ной стенке. Швы на апоневроз накладыва-


Рис. 12-274. Извлечение препарата,а — извлечение конк­рементов из жёлчного пузыря, 6 — извлечение жёлчного пу­зыря через переходную гильзу. (Из: Малоинвазивная хирур­гия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

ют только в местах введения 10-миллимет­ровых троакаров — доступы 1 и 2.

Холангиография

Холангиография — основной метод интра-операционной диагностики холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии. Раз­личные хирургические школы придерживают­ся селективного (выборочного) и рутинного (обязательного) использования интраопераци-онной холангиографии. Рутинное применение интраоперационной холангиографии поддер­живают около 50% хирургов.

Показания для селективного использования холангиографии

• Широкий пузырный проток (более 5 мм).

• Наличие мелких конкрементов в жёлчном пузыре и особенно в пузырном протоке.


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 251


• Интраоперационная визуализация расширен­ного жёлчного протока, т.е. когда имеется расхождение между данными дооперацион-ного УЗИ и интраоперационной находкой.

• Неясная анатомия в зоне треугольника Кало.

• Невозможность при наличии соответствую­щих показаний дооперационного выполне­ния ретроградной холангиопанкреатикогра-фии или чрескожной чреспечёночной холангиографии.

Техника. На пузырный проток накладыва­ют дистальную клипсу. Катетер для холангио­графии вводят в брюшную полость через тре­тий троакар или через специальный прокол. Точку введения катетера выбирают таким об­разом, чтобы он проходил в пузырный проток под острым углом. Пузырный проток вскры­вают ножницами на 1/2 окружности. Катетер вводят в просвет пузырного протока на 2—3 см и фиксируют его. До введения контрастного вещества возвращают операционный стол в исходное положение, извлекают инструменты, расположенные в зоне снимка. После извле­чения катетера окончательно клипируют пу­зырный проток.

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

• Отрыв или повреждение пузырной артерии.

• Повреждение печёночной артерии.

• Повреждение воротной вены.

• Отрыв и перерезка пузырного протока.


 

• Повреждение печёночных жёлчных протоков.

• Оставление длинной культи пузырного про-

тока.

• Вскрытие двенадцатиперстной или толстой

кишки.







Дата добавления: 2015-08-27; просмотров: 1523. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при ко­торых тело находится под действием заданной системы сил...

Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...

Краткая психологическая характеристика возрастных периодов.Первый критический период развития ребенка — период новорожденности Психоаналитики говорят, что это первая травма, которую переживает ребенок, и она настолько сильна, что вся последую­щая жизнь проходит под знаком этой травмы...

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Ревматические болезни(или диффузные болезни соединительно ткани(ДБСТ))— это группа заболеваний, характеризующихся первичным системным поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза...

Решение Постоянные издержки (FC) не зависят от изменения объёма производства, существуют постоянно...

ОЧАГОВЫЕ ТЕНИ В ЛЕГКОМ Очаговыми легочными инфильтратами проявляют себя различные по этиологии заболевания, в основе которых лежит бронхо-нодулярный процесс, который при рентгенологическом исследовании дает очагового характера тень, размерами не более 1 см в диаметре...

Примеры решения типовых задач. Пример 1.Степень диссоциации уксусной кислоты в 0,1 М растворе равна 1,32∙10-2   Пример 1.Степень диссоциации уксусной кислоты в 0,1 М растворе равна 1,32∙10-2. Найдите константу диссоциации кислоты и значение рК. Решение. Подставим данные задачи в уравнение закона разбавления К = a2См/(1 –a) =...

Экспертная оценка как метод психологического исследования Экспертная оценка – диагностический метод измерения, с помощью которого качественные особенности психических явлений получают свое числовое выражение в форме количественных оценок...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.011 сек.) русская версия | украинская версия