Большая нефротомияК большим нефротомиям относят секционный, продольный и поперечный разрезы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все три типа разрезов. • Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки (рис. 12-320).
Рис. 12-320. Большая нефротомия. а — секционный разрез почки, б — разрез Цондека. • Продольный разрез (например, разрез Цондека) проводят продольно на 0,5-1 см кзади от выпуклого края почки (см. рис. 12-328). Разрез меньше травмирует почечные сосуды, так как последние идут спереди назад и разветвляются в паренхиме почки веерообразно. • Поперечный разрез (например, разрезы Руба- шова—Марведеля, Хассельбахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с продольным разрезом (рис. 12-321).
Рис. 12-321. Поперечный разрез почки,а — линия разреза по Хассвльбахвру, б — вид рассечённой почки. 284 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12 Недостатки. Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие этого незначительно. Техника. Почку обнажают одним из внебрю-шинных доступов. После тщательного выделения её из окружающих тканей, выведения и мобилизации почечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим (рис. 12-322). Рентгенологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абсцесса. Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5-2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню, захватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса). С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов (рис. 12-323, а). Если рана небольших размеров, её зашивают узловыми швами (рис. 12-323, б). Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, так как это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо лигирования и наложения швов, для останов- ки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану. Почку укладывают на место, операционную рану послойно ушивают. Рану наглухо зашивают только в том случае, когда отсутствуют явные признаки инфекции. В других случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку. Малая нефротомия Значительно безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, поскольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанавливают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают (рис. 12-324). Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами. НЕФРОСТОМИЯ Нефростомию производят с целью временного или постоянного дренирования лоханки
Рис. 12-322. Нефротомия. Наложение мягкого зажима на почечную ножку. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) Рис. 12-323. Нефротомия. а — матрацные швы по линии секционного разреза почки, б — наложение узловых швов на паренхиму почки. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 285
Рис. 12-324. Нефролитотомия. Фиброзная капсула рассечена, зажим по ходу иглы тупо проведен в лоханку через паренхиму, камень захвачен зажимом. (Из: Чухриенко Д.П., Пюпько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) почки и улучшения функции почки при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом. Иногда к этим операциям приходится прибегать в случаях тяжелого течения калькулёзного пионефроза. Считают, что не-фростомический свищ предпочтительнее пие-лостомического, так как первый функционирует лучше. Техника. После обнажения забрюшинного пространства тупым путём расслаивают жировую капсулу почки и для предупреждения затека мочи в забрюшинное пространство подшивают её к коже. По выпуклому краю почки скальпелем рассекают её ткань на протяжении 2 см, а в глубину — вплоть до лоханки. В лоханку вводят дренажную трубку, фиксируют её кисетным кетгутовым швом к фиброзной капсуле почки (рис. 12-325, а) и затем выводят наружу через дополнительный разрез ниже заднего угла поясничной раны. В околопочечной клетчатке на 2—3 дня оставляют дренажную трубку, которую выводят через задний угол поясничной раны. Дренажные трубки фиксируют к коже шёлковыми швами (рис. 12-325,б). Рану послойно ушивают.
Рис. 12-325. Нефростомия. а — в лоханку через разрез паренхимы почки введена дренажная трубка, б — дренажная трубка выведена на кожу через дополнительный разрез ниже поясничной раны. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ Среди органосохраняющих операций наиболее часто применяют ушивание ран почки и резекцию полюсов почки. Хирургическую обработку раны почки с целью ушивания раны гораздо легче выполнить в условиях сухого операционного поля с наложением временного мягкого зажима на сосудистую ножку. Впервые резекция была произведена Черни в 1887 г. Показания. Киста, инфаркт, злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококкоз, закрытые травмы и ранения почки. Резекция полюса почки Резекцию полюса почки (в большинстве случаев нижнего) чаше всего производят плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны. Техника. Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют её из окружающих тканей. На сосудистую ножку не более чем на 15 мин накладывают мягкий зажим. На 1,5—2 см дис-тальнее предполагаемой линии резекции по выпуклому краю почки надсекают и отслаивают фиброзную капсулу, с тем чтобы после резекции этой же частью капсулы прикрыть почечную рану. После этого паренхиму почки клиновидно иссекают в пределах здоровых тканей и проводят гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами (рис. 12-326, а). Иссекают кусок мышцы и укладывают в по- 286 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12
Рис. 12-326. Резекция почки,а — паренхима почки клиновидно иссечена, наложение узловых швов на чашечку, 6 — тампонада раны почки кусочком мышцы, в — наложение узловых швов на края почки вместе с фиброзной капсулой. чечную рану (рис. 12-326, б). Два края лоскута почки, получившегося в результате его иссечения, сводят до соприкосновения и сшивают редкими узловыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов (рис. 12-326, в). Операцию заканчивают подведением резинового дренажа под нижний полюс почки. Летальность после резекции почки при не-фролитиазе составляет 1,3-1,5%. Рецидивы камней после неё наблюдают реже, чем после нефротомии.
|
