ОПЕРАЦИИ НА НАДПОЧЕЧНИКАХОперации на надпочечниках обычно применяют по поводу различных опухолей этого Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 297
Рис. 12-343. Уретероцистонеостомия по Демелю а — рассечение мочевого пузыря в поперечном направлении, 6 — имплантация мочеточника в верхнюю часть мочевого пузыря и его ушивание в продольном направлении. (Из: Чухривн-ко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) органа, именно поэтому обычная хирургическая тактика — удаление надпочечника (адре-налэктомия). В хирургии особое место занимают трансабдоминальные доступы с применением единой методики, однако тактика выделения самого надпочечника и его сосудов различна. По мнению ряда авторов, удалить правый надпочечник чрезбрюшинно технически значительно труднее, чем левый, так как это связано с риском ранения близлежащих крупных сосудов. Одномоментные двусторонние вмешательства с целью тотальной адреналэктомии можно выполнять также боковыми экстраперитонеальны-ми (поддиафрагмальными и чрездиафрагмаль-ными) доступами. Доступ Мак-Кейна-Гангули Из большого числа разрезов передней брюшной стенки для одномоментных билатеральных адреналэктомии наибольшее применение получил поперечный чрездиафрагмальный доступ Мак-Кейна-Гангули, соединяющий передние подмышечные линии по выпуклой кверху дуге, которую проводят параллельно рёберной, отступя на ширину ладони (рис. 12-344). При этом доступе можно легко произвести ревизию органов брюшной полости, а также в случае необходимости выполнить овариэктомию как справа, так и слева. Техника. Больной лежит на спине с валиком под поясничной областью. Доступом Мак-Кейна-Гангули (возможна резекция одного или Рис. 12-344. Доступ Мак-Кейна-Гангули. двух последних ребер) широко обнажают ткани, окружающие надпочечник, и обеспечивают достаточный визуальный контроль во время лигирования его сосудов. Подход к правому надпочечнику начинается с открытия нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки путём отстранения печени кверху, смещения печеночного угла толстой кишки вниз и медиально. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру (см. рис. 12-282). Почку смещают книзу. Над верхним полюсом почки производят разрез брюшины. Рассечением поперечной фасции живота между верхним полюсом почки и печенью обнажают надпочечник, который определяют по характерному желтоватому цвету. Осторожно выделяют вены надпочечника, особенно идущие к нижней полой вене. По мере выделения сосудов их перевязывают и рассекают (рис. 12-345). Доступ к левому надпочечнику производят через желудочно-ободочную связку. При этом вскрывают сальниковую сумку, рассекают задний листок брюшины и обнажают надпочечник, лежащий в забрюшинной клетчатке. Почку низводят книзу. После лигирования и рассечения сосудов и нервов надпочечник удаляют (рис. 12-346). Доступ Хагтинса Хаггинс (один из основоположников применения билатеральной адреналэктомии) разработал технику бокового доступа к надпочечникам. 298 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
Рис. 12-345. Обнажение правого надпочечника после рассечения париетальной брюшины. 1 — печень, 2 — надпочечник, 3 — почка, 4 — верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. (Из: Коган А.С., Гончар AM, Та-кач ГЛ. Удаление и аутотрансплантация надпочечников в портальную систему. — Новосибирск, 1982.) Рис. 12-347. Боковой доступ Хвггинса к надпочечнику. (Из: Коган А.С., Гончар A.M., ТакачГ.Л. Удаление и аутотрансплантация надпочечников в портальную систему. — Новосибирск, 1982.)
Рис. 12-346. Обнажение левого надпочечника через же-лудочно-ободочную связку. 1 — надпочечник, 2 — почка, 3 — поперечная ободочная кишка. (Из: Коган АС, Гончар A.M., Такая ГЛ. Удаление и аутотрансплантация надпочечников в портальную систему. — Новосибирск, 1982.) вздошно-поясничный нерв смещается медиально. После окончания операции с одной стороны больного переворачивают на противоположную сторону и аналогично выполняют второе вмешательство (рис. 12-347). Доступ Франкссона Для одномоментной двусторонней тотальной адреналэктомии широко применяют заднепо-ясничный внебрюшинный доступ Франкссона. Техника. Положение больного на животе с валиками вдоль грудной клетки и таза. Ножной и головной концы операционного стола несколько опущены (рис. 12-348). Разрез начинают от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae), и ведут под XII ребром до средней подмышечной линии (рис. 12-349).
Техника. Разрез начинают от наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae), и ведут над XII ребром до передней подмышечной линии. Вдоль линии послойно рассекают кожу с подкожной клетчаткой, широчайшую мышцу спины {m. latissimus dorsi), наружную косую, заднюю нижнюю зубчатую и внутреннюю косую мышцы, поднадкостнич-но резецируют XII ребро. Разрез через ложе ребра позволяет открыть забрюшинную клетчатку с лежащим в ней надпочечником. Перед рассечением глубокого листка тораколюмбаль-ной фасции и поперечной мышцы живота под-
Рис. 12-348. Положение больного на операционном столе для одномоментного двустороннего подхода к надпочечникам заднепоясничным доступом. (Из: Коган АС, Гончар A.M., Такач ГЛ. Удаление и аутотрансплантация надпочечников в портальную систему. — Новосибирск, 1982.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 299 а.—ч—• 1т! Рис. 12-350. Заднепоясничный доступ Франкссона к обоим надпочечникам. (Из: Коган А.С., Гончар A.M., Такач Г.Л. Удаление и аутотрансплантация надпочечников в портальную систему. — Новосибирск, 1982.) Вдоль линии разреза послойно рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, широчайшую мышцу спины, наружную косую, нижнюю заднюю зубчатую и внутреннюю косую мышцы. В этот момент необходимо обратить внимание на проходящий в этой области подрёберный нерв, а также на возможность повреждения подвздошно-поясничного нерва, расположенного на поперечной мышце и лежащего ниже XII ребра. Разрезом поперечной мышцы живота и тораколюмбальной фасции открывают забрюшинное пространство. Ранорасширителем максимально разводят края раны. После рассечения поперечной фасции почка смещается книзу, и над верхним её полюсом по характерному желтоватому цвету отыскивают надпочечник. Адреналэктомию начинают с освобождения нижнего и латерального краёв железы и поэтапно приближаются к медиальной поверхности надпочечника. Обнаружив центральную вену, её перевязывают и пересекают. Следующий момент операции — выделение верхнего края железы и её удаление. При недостаточном операционном доступе надпочечников можно расширить рану за счёт резекции XII ребра. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один или несколько ответов или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю. 1. Как укрепляют заднюю стенку пахового канала A. По Бассини. B. По Спасокукоцкому. 2. Выберите первоочередное мероприятие при ущем A. Тёплая ванна. Б. Вправление грыжи. B. Экстренная операция. Г. Назначение спазмолитических средств для облегчения вправления грыжи. Д. Назначение анальгетиков перед вправлением грыжи. 3. При какой грыже ущемление наиболее выражено? Б. При бедренной. В. При прямой паховой. Г. При врождённой. Д. При скользящей. 4. Для прямой паховой грыжи характерна слабость: А Задней стенки. Б. Передней стенки. В. Верхней стенки. Г. Нижней стенки. Д. Всех стенок. 5. По своему характеру врождённая паховая грыжа А Скользящей. Б. Прямой. В. Ущемлённой. Г. Косой. Д. Может быть скользящей и прямой. 6. Как лежит грыжевой мешок по отношению к па А Впереди. Б. Кзади. В. Латерально. Г. Медиально. Д. Параллельно. 300 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12 7. Как лежит грыжевой мешок по отношению к па Л. Позади. Б. Впереди. В. Под углом. Г. Медиально. Д. Латерально. 8. Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для: A. Врождённой грыжи. B. Косой паховой грыжи. Д. Скользящей грыжи. 9. Что предрасполагает к возникновению брюшных A. Пожилой возраст. Б. Прогрессирующее похудание. B. Заболевания, вызывающие повышение внут- Г. Особенности строения брюшной стенки. Д. Паралич нервов брюшной стенки. 10. Что является причиной возникновения врождён A. Напряжение мышц брюшного пресса. B. Незаращение влагалищного отростка брюши Г. Крипторхизм. Д. Расширение пахового промежутка. 11. Выберите характеристику шва при ушивании ран А Линия шва лежит в продольном направлении. Б. Линия шва соответствует длиннику кишки. В. Линия шва лежит в поперечном направлении длиннику кишки. Г. Положение линии шва не имеет значения, лишь бы не было сужения. Д. Шов должен быть герметичным. 12. Через какие структуры проходит разрез по Мак- А Через кожу, подкожную клетчатку, поперечную мышцу, предбрюшинную клетчатку, брюшину. Б. Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину. В. Через кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину. Г. Через кожу, подкожную клетчатку, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы, предбрюшинную клетчатку, брюшину. Д. Все ответы неверны. 13. Какие доступы используют при операциях на же А Нижнесрединная лапаротомия. Б. Среднесрединная лапаротомия. В. Верхнесрединная лапаротомия. Г. Трансректальный разрез. Д. Разрез по Мак-Барни-Волковичу-Дьяконову. 14. Как поступают с двенадцатиперстной кишкой при А Соединяют с тощей кишкой. Б. Соединяют с культей желудка. В. Сохраняют для пассажа пищи. Г. Ушивают наглухо. Д. Накладывают соустье с подвздошной кишкой. 15. Что можно повредить при создании отверстия в A. Общий жёлчный проток (ductus choledochus). B. Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica Г. Нижнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica inferior). Д. Среднюю ободочную артерию (a. colica media). 16. Где проводят тонкую кишку при резекции желуд А Впереди поперечной ободочной кишки. Б. Впереди большого сальника. В. Позади большого сальника. Г. Через брыжейку поперечной ободочной кишки. Д. Через малый сальник. 17. Что соединяют при резекции желудка по Гофмей A. Культю желудка с двенадцатиперстной киш Б. Ушитую наглухо культю желудка с подвздошной кишкой. B. Ушитую на 2/3 культю желудка с тощей киш Г. Ушитую на 2/3 культю желудка с двенадцатиперстной кишкой. Д. Культю желудка с тонкой кишкой по типу конец в конец. 18. Какую связку нельзя пересекать при мобилизации A. Желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastro- Б. Печёночно-желудочную связку (lig. hepato-gastricum). B. Печёночно-дуоденальную связку (lig. hepato- Г. Желудочно-ободочную связку (lig. gastro-colicum). Д. Желудочно-селезёночную связку (lig. gastrolienal). 19. Где перевязывают основной ствол левой желу А В малом сальнике. Б. В печёночно-желудочной связке (lig. hepato- gastricum). В. В желудочно-ободочной связке (lig. gastroco- licum). Г. В желудочно-поджелудочной связке (lig. gastro- pancreaticum). Д. В области кардиального отдела желудка. Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 301 20. Назовите основной момент II этапа мобилизации A. Перевязка правой желудочной артерии (a. gast Б. Мобилизация желудка по малой кривизне. B. Мобилизация желудка по большой кривизне. (lig. hepatoduodenal). Д. Перевязка левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra). 21. При каком способе резекции желудка сохраняет A. По Гофмейстеру--Финстереру. B. По Бильрот II. 22. Назовите показания для наложения противоесте A. Рак сигмовидной кишки. B. Наложенный свищ на желудок по Топроверу. Д. Ущемлённая бедренная грыжа. 23. Назовите показания для гастроэнтеростомнн: А Перфоративная язва желудка. Б. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В. Рак кардиального отдела желудка. Г. Неоперабельный рак антрального отдела желудка. Д. Все перечисленные заболевания. 24. Назовите показания для гастростомии: А Неоперабельный рак желудка. Б. Язвенная болезнь желудка. В. Пилоростеноз. Г. Сужение пищевода. Д. Неоперабельный рак пищевода. 25. Какие из перечисленных операций относятся к A. Холецистэктомия. B. Колостомия. Г. Наложение противоестественного заднего прохода. Д. Левосторонняя гемиколэктомия. 26. Какие из перечисленных операций относятся к A. Резекция желудка при раке. Б. Резекция желудка при язвенной болезни. B. Панкреатодуоденальная резекция при раке Г. Гастростомия при раке пищевода. Д. Гастроэнтеростомия при раке желудка. 27. Какие из перечисленных операций на толстой киш A. Создание межкишечного анастомоза. Б. Наложение кишечной стомы при опухолях. B. Гемиколэктомии. Г. Резекция поперечной ободочной кишки. Д. Наложение противоестественного заднего прохода. 28. Какую артерию можно повредить при выполне А Селезёночную артерию (a. lienalis). Б. Левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra). В. Среднюю ободочную артерию (a. colica media). Г. Собственную печёночную артерию (a. hepatica propria). Д. Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior). 29. Какой длины должна быть петля кишки при выпол A. 5-10 см. B. 20-30 см. 30. Какой длины должна быть петля кишки при вы A. 10-15 см. B. 20-30 см. 31. Через какое образование приводят петлю кишки А Через малый сальник. Б. Через большой сальник. В. Через брыжейку поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum). Г. Через желудочно-ободочную связку (lig. gastro-colicum). Д. Через печёночно-желудочную связку (lig. hepa-togastricum). 32. Какие виды гастроэнтеростомии вам известны? А Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия. Б. Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. В. Гастроэнтеростомия при раке пищевода. Г. Гастроэнтеростомия при опухоли кардиального отдела желудка. Д. Гастроэнтеростомия при язвенной болезни желудка. 33. Выберите показание для удаления селезёнки: A. Разрыв селезёнки, который невозможно ушить. B. Эхинококковые кисты. Г. Рак большого дуоденального сосочка. Д. Рак головки поджелудочной железы. 34. Где перевязывают селезёночные сосуды при сплен- A. В печёночно-желудочной связке. Б. В желудочно-поджелудочной связке. B. В желудочно-селезёночной связке. Д. В печёночно-дуоденальной связке. 302 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12 35. Какие способы закрытия ран печени вы знаете? A. Шов Кузнецова—Пенского. Б. Пластика ран печени сальником. B. Использование гемостатических плёнок. Д. Шов по Ломберу. 36. Выберите показание к холепистотомии: A. Наличие воспалительного процесса в жёлчном Б. Калькулёзный холецистит при тяжёлом общем состоянии пациентов, не позволяющем произвести холецистэктомию. B. Ранение стенки пузыря. Г. Камни в общем жёлчном протоке. Д. Наличие язвы пилорического отдела желудка. 37. Назовите доступы к печени и жёлчным путям: A. Доступ Фёдорова. Б. Доступ Курвуазье-Кохера. B. Доступ Рио-Бранко. Г. Доступ Пфанненштиля. Д. Доступ Ленандера. 38. Какие виды аппендэктомнй вы знаете? A. Из левостороннего доступа. Б. Из нижнесрединной лапаротомии. B. Обычная аппендэктомия. Г. Ретроградная аппендэктомия. 39. Назовите разрезы для доступа к червеобразному A. Разрез по Кохеру. Б. Разрез по Пфанненштилю. B. Разрез по Ленандеру. Г. Разрез по Мак-Барни~Волковичу-Дьяконову. Д. Разрез по Фёдорову. Правильные ответы. 1 - А; 2 - В; 3 —Б; 4 — А; 5 - Г; б - Д; 7 - В; 8 - А; 9 - В; 10 — В; И - Г, Д; 12 - В; 13 - В,Г; 14 - Г; 15 - Д; 16 - Г; 17 - В; 18 - В; 19 - Г; 20 - Д; 21 - Г; 22 - Г; 23 - Г; 24 -А, Г, Д; 25 - В; 26 - А, Б, В; 27 - В, Г; 28 - В; 29 - Б; 30 - Д; 31 - В; 32 - А, Б; 33 - А, Б, В; 34 - В; 35 - А, Б, В; 36 - Б; 37 - А, Б, В; 38 - В,Г; 39 - В, Г.
|
