КольпотомияПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОТОМИЯ Разрезы передней стенки влагалища как первый этап некоторых операций могут иметь различные направления в зависимости от общего плана намеченного хирургического вмешательства (рис. 14-29, а,б, в). Например, если не предполагается выполнять какие-либо вмешательства на самой стенке влагалища или мочевом пузыре, то целесообразно провести язы-кообразный разрез и таким образом отделить от шейки матки лоскут, содержащий мочевой пузырь и переднюю стенку влагалища. Напротив, при необходимости вмешательства на мочевом пузыре разрез целесообразно провести по средней линии, так как в последующем потребуется отделять стенку влагалища от мочевого пузыря. Языкообразный разрез передней стенки влагалища проводят после низведения шейки матки к его наружным отделам (входу во влагалище) щипцами Мюзо. Линия разреза должна проходить несколько ниже края мочевого пузыря, этому условию удовлетворяет разрез, проведённый в месте перехода гладкой слизистой оболочки, покрывающей влагалищную часть шейки матки, в складчатую слизистую оболочку влагалищного свода, обычно в месте расположения первой поперечной складки слизис- Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 381
Рис. 14-29. Варианты разрезов передней стенки влагалища,а — языкообразный разрез передней стенки влагалища, как бы очерчивающий нижний край мочевого пузыря, б — продольный срединный разрез передней стенки влагалища, в — дополнительный поперечный разрез в нижнем конце продольного. (Из: Давыдов С.Н., Ромов В.М., ШвйкоВ.З. Атлас гинекологических операций. — Л., 1973.) той оболочки влагалища. Стенку влагалища рассекают вместе с подлежащей фасцией. При правильном по глубине разрезе края раны расходятся и становится хорошо заметной рыхлая клетчатка с более плотными мелкими тяжами соединительной ткани, тянущимися по направлению к мочевому пузырю. Пинцетом захватывают верхушку отсечённого лоскута вместе с подлежащими тканями и приподнимают его кверху. Этот приём позволяет выявить край мочевого пузыря и соединительнотканные тяжи, тянущиеся к нему от шейки матки. В дальнейшем последовательно производят манипуляции, показанные на рис. 14-30. Дальнейшее отделение мочевого пузыря обычно не представляет трудностей и может быть выполнено острым или тупым путём [пальцем (рис. 14-30,а, б) или небольшим марлевым тупфером]. Отслойку мочевого пузыря удобнее производить при введённом под него «подъёмнике», которым расширяется рана и облегчается осмотр появляющейся в глубине раны пузырно-маточной складки брюшины (рис. 14-30,в). При пальпации этого участка определяется более скользящая (пружинящая) по сравнению с рыхлой клетчаткой ткань. После обнажения пузырно-маточной складки брюшины ее захватывают двумя зажимами и рассекают в поперечном направлении в обе стороны, увеличивая таким образом внутрибрюшинный доступ к органам малого таза (рис. 14-30,г). Для того чтобы в последующем можно было легко найти пузырно-маточную складку брюшины, её верхний (передний) край прошивают кетгутом, а концы нити прикрепляют к простыне. Через кольпотомическое отверстие можно ввести один или два пальца и обследовать доступные органы, при этом основное внимание обращают на наличие спаек, величину, подвижность матки и придатков. После ревизии приступают к выполнению необходимого объёма хирургического вмешательства (рис. 14-30,д). Закрытие кольпотомического отверстия может быть произведено по-разному, выбор способа зависит от характера основного вмешательства: при оставшейся матке брюшину пузырно-маточной складки пришивают 2-3 кетгутовыми швами к брюшине матки, при её удалении соединяют края брюшинных листков пузьфно-маточной складки и прямокишечно-маточного углубления. Рану влагалищной стенки зашивают кетгутовыми узловыми швами. ЗАДНЯЯ КОЛЬПОТОМИЯ Влагалище обнажают зеркалами, щипцами Мюзо, наложенными на заднюю губу шейки матки, отводят матку по направлению к лобку. Так образуется широкий доступ к заднему своду влагалища. По границе между гладкой слизистой оболочкой, покрывающей влагалищную часть шейки матки, и складчатой слизистой оболочкой влагалищного свода производят поперечный разрез стенки влагалища и подлежащей рыхлой влагалищно-прямокишечной клетчатки. Края раны захватывают зажимами и разводят их кверху и книзу, обнажая таким образом брюшину прямокишечно-маточного углубления, последнюю рассекают на том же уровне в поперечном направлении (рис. 14-31). Обычно
|
