ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯГеморроем называют варикозное расширение венозных сплетений подслизистого слоя прямой кишки в области геморроидальной зоны, сопровождающееся тромбофлебитами и кровотечениями. • Расширение нижней части прямокишечного сплетения и тромбофлебит в зоне заднепроходных столбов ниже прямокишечно-заднепроходной линии называют наружным геморроем. При этом геморроидальные узлы (шишки) выступают из просвета заднего прохода (рис. 14-63). Наружный геморрой обычно представлен в виде различных по форме и размерам заднепроходных бахромок или в виде наружных геморроидальных узлов, располагающихся на границе слизистой и кожной частей заднего прохода. • Внутренним геморроем называют расширение и тромбофлебит верхней части прямокишечного сплетения выше зубчатой линии (рис. 14-64). Главными этиологическими факторами развития геморроя считают отсутствие клапанного аппарата в венах прямой кишки, наличие препятствий венозному оттоку и наследственную предрасположенность. Варикозное расширение венозных сплетений прямой кишки, сопровождаемое кровотечением из них, может 408 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 14 Рис. 14-63. Наружный геморрой в виде различных по форме и размерам заднепроходных бахромок. (Из: Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М., 1968.) Рис. 14-64. Внешний вид внутренних геморроидальных узлов. (Из: Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М., 1968.) развиваться также при портальной гипертен-зии. Развитие псевдогеморроя при портальной гипертензии связано с анатомическими особенностями оттока венозной крови из прямой кишки (см. раздел «Кровоснабжение прямой кишки» в главе 13). Наличие геморроидальных узлов ещё не расценивают как показание к оперативному вмешательству. Абсолютное показание к опе- рации — острый тромбоз геморроидальных узлов. Радикальной геморроидэктомии подлежит около 30% больных. В остальных случаях вполне можно ограничиться консервативным лечением. Успех консервативной терапии колеблется в очень широких пределах: стойкое клиническое выздоровление отмечено у 8,7-51% больных, рецидивы в сроки до 3 лет — у 30-100% больных. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ На сегодняшний день предложено более 250 методов оперативного лечения геморроя. Условно их можно разделить на три основные группы: перевязка геморроидальных узлов, иссечение узлов, пластические операции. • К наиболее многочисленной, 1-й группе, относятся различные модификации перевязки внутренних геморроидальных узлов с отдельным иссечением наружных бахромок. Эту методику много лет разрабатывал и модифицировал А.Н. Рыжих, представивший в своих трудах наибольший опыт операций данным методом. • Ко 2-й группе относятся различные варианты операций, разработанные А.В. Мартыновым, — иссечение геморроидальных узлов с глухим ушиванием образовавшихся ран заднепроходного канала. • К 3-й группе относится опасная, дающая Практически все операции геморроидэктомии направлены на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных соответственно 3, 7 и 11 часам в области геморроидальной зоны (в данных областях расположены наиболее крупные клубки вен). Впервые Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 409 операцию геморроидэктомии выполнил Майлс в 1917 г. Основными моментами его операции были дивульсия заднепроходного канала, ли-гирование и пересечение трёх основных геморроидальных узлов. Операция Миллигана-Моргана В 1927 г. Миллиган и Морган разработали геморроидэктомию снаружи внутрь, акцентировав основное внимание на лигировании и иссечении геморроидальных узлов, расположенных соответственно 3, 7 и 11 часам. Техника. Производят дивульсию заднепроходного канала. Задний проход растягивают в трёх симметричных точках зажимами Элисса и определяют места расположения узлов и их ножек (рис. 14-65). Геморроидальные узлы поочередно оттягивают кверху (рис. 14-66, а), надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь (рис. 14-66, б, в), прошивают узел шёлком, перевязывают и отсекают (рис. 14-66, г). Три раневые поверхности оставляют открытыми (рис. 14-66, д), они заживают вторичным натяжением. Геморроидэктомия по Рыжих
Одна из наиболее распространённых модификаций иссечения геморроидальных узлов принадлежит А.Н. Рыжих. Суть данной операции заключается в следующем: после дивуль-сии заднепроходного канала указательными пальцами геморроидальные узлы захватывают геморроидальным зажимом, надсекают слизистую оболочку вокруг их шейки, прошивают шёлком (рис. 14-67, а), перевязывают и отсекают (рис. 14-67, б).
|