Преимущества. • Технически легче осуществима, чем ортото-• Технически легче осуществима, чем ортото- пическая, и сопровождается значительно меньшим операционным риском. • Не вызывает резкого нарушения обменных Недостатки • Конкуренция двух одинаковых органов в одном организме. Так, установлено, что в жёлчи, выделяемой печенью реципиента, жёлчных кислот в несколько раз больше, чем в донорской жёлчи, секреция которой достигала максимума к 5-му дню, а потом быстро угасала. • Отсутствие свободного места в брюшной полости. Иногда приходится удалять селезёнку или почку, что крайне нежелательно, особенно у ослабленных больных, или специально подбирать донорскую печень небольших размеров. • Нефизиологичное положение печени в брюшной полости вызывает гемодинамичес-кие расстройства, лёгочные осложнения (затруднена экскурсия диафрагмы), нарушения функций из-за сдавления паренхимы и перегибов сосудов, что может приводить к развитию тромбозов и резко ухудшает результаты гетеротопической трансплантации. Техника. Гетеротопическую трансплантацию печени вначале производили путём сшивания 490 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 16 воротной вены и печёночной артерии донора с подвздошными сосудами реципиента, однако более физиологичными являются методы, предусматривающие сохранение воротного кровотока. Наибольшее распространение получили два варианта: разработанный Хагиха-рой и Лбсолоном метод пересадки печени в левый верхний квадрант брюшной полости после предварительной спленэктомии (рис. 16-23) и рекомендуемый Ю.М. Лопухиным и Г.Е. Островерховым метод трансплантации в правую половину брюшной полости (под печень реципиента) (рис. 16-24). Для предотвращения конкуренции между двумя органами и улучшения функций донорской печени некоторые авторы предлагают перевязывать печёночную артерию или общий жёлчный проток печени реципиента. Также при наложении анастомоза между воротной веной донора и селезёночной веной реципиента можно сузить воротную вену реципиента для повышения давления в портальной системе. Однако и при распределении воротной крови соперничество остаётся и присутствие печени реципиента отрицательно действует на печень донора. Восстановление прохождения жёлчи в кишечник, как правило, производят наложением холецистоеюноанастомоза с перевязкой общего жёлчного протока. Пересаженную печень фиксируют за участок диафрагмы, иногда круглую и серповидную связки к брюшной стенке. ды хирургов одновременно: одна бригада — у реципиента, другая — у донора. Показание. Обычно первичный рак печени. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА Отсутствие в принятом законе РФ актов о констатации смерти мозга у детей исключает возможность получения трансплантатов малых размеров как для детей, так и для взрослых реципиентов. В связи с этим особый интерес представляет ортотопическая трансплантация части печени от живого родственного донора, успешно развивающаяся в России, США, Японии и Германии. Выбор варианта резекции печени у донора (гемигепатэктомия или резекция левой доли печени) определяется потребностями реципиента в массе печёночной паренхимы, а также анатомическими особенностями кровоснабжения донорской печени. Наличие правой печёночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, позволяет использовать общую печёночную артерию в качестве артерии трансплантата. Правосторонняя гемигепатэктомия у донора обеспечивает достаточную массу трансплантата и хорошие условия его ре-васкуляризации в организме реципиента.
ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ Ортотопическая пересадка — пересадка донорской печени на место удалённой собственной печени реципиента. В техническом отношении это чрезвычайно трудное вмешательство. Очень осторожно нужно извлечь печень из организма донора. Важно, чтобы орган был полноценным в анатомо-физиологическом отношении и жизнеспособным. После удаления печени сначала у донора, а потом у реципиента нужно сшить многочисленные магистральные сосуды. Необходимо также резецировать и пересадить участок нижней полой вены вместе с печёночными венами, пересечь, а затем восстановить общий жёлчный проток, восстановить кровоток в системе воротной вены. В связи с этим такие операции обычно производят две брига- ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Эксперименты по пересадке сердца начались давно. В 1946-1960 гг. В. П. Демихов впервые в мире в эксперименте произвёл пересадку сердечно-лёгочного комплекса и пересадку второго сердца в грудную полость (рис. 16-25). Эксперименты В.П. Демихова показали, что донорское сердце способно взять на себя всё кровообращение реципиента. Этим была доказана состоятельность насосной функции полностью денервированного сердца. В 1960 г. Шамвей и Лоуер, используя методику искусственного кровообращения, впервые в эксперименте выполнили ортотопичес-кую трансплантацию сердца, которая по сей день технически и практически не изменилась. Трансплантация сердца — радикальный метод хирургического лечения хронической Трансплантология
Рис. 16-23. Схема гетеротопической трансплантации печени по Хагихаре и Абсолону. (Из: Двдврвр Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
492 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 16
Рис. 16-25. Пересадка второго сердца с лёгким (а) и схема полной замены сердца вместе с лёгкими (б) по Двми-хову. (Из: Двмихов В.П. Трансплантация жизненно важных органов в эксперименте. — М., 1960.) сердечной недостаточности, обусловленной тяжёлым необратимым повреждением миокарда. Об этом свидетельствует мировой опыт 13 000 трансплантаций, выполненных за последние 7—8 лет. Максимальная продолжительность жизни 12 лет. Показания. Это прежде всего кардиомиопа-тии и склероз коронарных артерий. Заключение о необходимости пересадки сердца можно сделать только в тех случаях, когда больной находится в терминальной стадии декомпенсации кровообращения (обычно выживаемость таких больных составляет около 6 мес, несмотря на активную терапию), что необходимо подтвердить результатами специальных исследований (зондирование и ангиокардиография правого и левого желудочков, селективная ко-ронарография). Необходимо также доказать, что другие методы хирургического лечения не способны излечить пациента. Сердце переса- живают в 31,7% случаев при кардиомиопати-ях, в 30,2% при ИБС и в 18% при врождённых пороках сердца, клапанной патологии или отторжении трансплантата. Противопоказания • Абсолютные противопоказания: выраженная лёгочная гипертензия, инфекционные заболевания, болезни, представляющие угрозу для жизни (например, новообразования). • Относительные противопоказания: сахарный пическую и ортотопическую трансплантацию, трансплантацию сердечно-лёгочного комплекса, пересадку второго сердца в грудную клетку. Наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация сердца. Пневматическое искусственное сердце находится в стадии интенсивной разработки. Сердце будут использовать в тех случаях, когда необходима срочная замена сердца при отсутствии донорского сердца. После подбора донорского сердца его трансплантируют, а искусственное удалят. Ведутся активные исследования, направленные на создание полностью имплантированного искусственного сердца. ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА СТАНДАРТНАЯ МЕТОДИКА Донорское сердце имплантируют после удаления сердца реципиента. При этом заднюю стенку обоих предсердий с местами впадения полых вен оставляют. Сердце донора в области предсердия и межпредсердной перегородки, так же как и лёгочную артерию и нисходящую часть аорты, сшивают с соответствующими тканями реципиента (рис. 16-26, 16-27). Стандартная методика ортотопической пересадки сердца предполагает фиксацию донорского сердца на 4 анастомозах, 2 из которых осуществляют с сохранённой частью предсердий и межпредсердной перегородки сердца реципиента. Недостатки • Нарушения ритма сердца. • Трикуспидальная и митральная недостаточ- ность. Трансплантология ♦ 493
Рис. 16-26. Ортотопическая трансплантация сердца у больных по Норману (1972). а — реципиент подготовлен для сердечно-лёгочного шунтирования, б — сердце реципиента вырезано с оставлением задней стенки обоих предсердий, в — пришивание донорского сердца начинается на левой стенке предсердия, затем зашивается в такой последовательности: перегородка предсердий, правое предсердие, лёгочная артерия, аорта, г — швы наложены; после снятия зажима с аорты восстанавливается кровообращение.
Рис. 16-27. Пересадка сердца. Заштрихован участок донора. (Из: Общая хирургия / Под ред. В. Шмидта, В. Хартига, М.И. Кузина. — М., 1985.)
• Очень большая полость комбинированных предсердий. • Относительный стеноз межпредсердного шва левого предсердия. • Электромеханическая диссоциация комбинированных предсердий. • Тромбообразование в увеличенной полости комбинированных предсердий. • Фистулы коронарных артерий. БИКАВАЛЬНАЯ ТЕХНИКА ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА Эта методика, всё шире применяемая в практике ведущих кардиохирургических центров, занимает промежуточное положение между стандартной техникой и техникой полной трансплантации. Трансплантация сердца по Сиверсу (1991) Техника. Левое предсердие анастомозируют на единой площадке, а правое полностью удаляют и отдельно выполняют анастомозы верхней и нижней полых вен. Эту технику можно применять у реципиентов с нормальным или незначительно увеличенным левым предсердием, поскольку при значительном увеличении полости левого предсердия или гипертрофии его стенок происходит деформация левопред-сердного анастомоза и образуется избыточный шов на уровне предсердий (относительное сте-нозирование).
|
