Нейропсихологическое обследование в детском возрастеНейропсихологическое обследование проводится с детьми с различными нарушениями: (1) с тяжелыми очаговыми поражениями головного мозга с целью создания индивидуальной программы восстановления высших психических функций (последствия тяжелых нейроинфекций, черепно-мозговой травмы); (2) с тяжелыми последствиями перинатальных поражений головного мозга (детский церебральный паралич, эпилепсия); (3) с различными проявлениями минимальной мозговой дисфункции, в том числе с синдромом гиперактивности и дефицита внимания – с целью оценки развития высших психических функций, выявления нарушений, степени компенсации патологического процесса, разработки индивидуальной, эффективной программы развития отстающих высших психических функций; (4) с трудностями школьного обучения, особенно с такими феноменами, как феномен зеркальной деятельности, нарушения внимания, памяти; а также для оценки готовности ребенка к школьному обучению; (5) с различными медицинскими проблемами, требующими длительной терапии (сахарный диабет, аллергические заболевания и т.д.) с целью своевременной коррекции нарушений развития; (6) с эмоциональными расстройствами. Нейропсихологическому обследованию подвергаются дети, как правило, начиная с 5-летнего возраста, до этого периода используются методики оценки развития высших психических функций и соответствия их развития возрасту. На основании этого обследования можно прогнозировать наличие трудностей обучения, формирование нейропсихологического дефицита в старшем возрасте. Дело в том, что зачастую психологи, констатируя нарушение той или иной функции у ребенка (например, внимания, памяти) не учитывают то, что каждая функция имеет сложную мозговую организацию, и мы можем видеть одну и ту же картину при выпадении совершенно разных звеньев структуры, отвечающей за выполнение функции.
Для понимания проблем, с которыми работает нейропсихолог приведем пример: Родители двух детей одного возраста обратились к психологу с жалобами на плохую успеваемость (Назовем детей условно Маша и Даша). Стандартное психологическое исследование выявляет, что у Маши есть проблемы с вниманием. Тот же результат получает Даша. Затем родители Маши и Даши решают обратиться к нейропсихологу. В результате нейропсихологической диагностики выясняется, что основная проблема Маши – высокая истощаемость. Машиной внутренней «батарейки» не хватает, чтобы высидеть целый урок, выполнить все домашнее задание и т.д. Поэтому когда «батарейка садится» Машино внимание будто бы выключается. Такой своеобразной «батарейкой» для человека являются глубинные структуры мозга. В то же время у Даши корни проблемы таятся совсем в другом – энергетические процессы в ее организме проистекают на должном уровне, но она не в состоянии произвольно регулировать свою деятельность – ее внимание будто бы неподвластно ей самой, им как будто управляет кто-то другой. За произвольность у человека, условно говоря, отвечают лобные стурктуры мозга. на этом примере видно, что у одной «внешней» проблемы могут быть разные внутренние причины, а это означает, что подход в решении одной и той же проблемы в разных случаях может быть совершенно различным!
Отметим в самом общем виде несколько моментов, принципиальных для квалификации имеющейся у ребенка недостаточности. 1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как: • гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики, навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные установки; полноценность глазодвигательных функций (конвергенции и амплитуды движения глаз); • пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы; • выраженные вегетативные реакции, аллергии, энурез; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или шумных « преддыханий »; соматические дизритмии, нарушение формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т. п. Различные патофеномены такого круга, как и ряд иных, аналогичных, всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга, что с необходимостью требует направленной коррекции. Ведь перечисленное, по сути, является отражением базального, непроизвольного уровня саморегуляции человека. Причем уровня во многом жестко генетически запрограммированного, т. е. функционирующего помимо воли и желания ребенка. Между тем полноценный его статус предопределяет во многом весь последующий путь развития высших психических функций (ВПФ). Это обусловлено тем, что к концу первого года жизни названные структуры практики чески достигают своего « взрослого » уровня и становятся точкой опоры для онтогенеза в целом. 2. Необходимо отмечать, насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается он от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается он на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого в условиях « глухой инструкции », или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора, т. е. после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы. Наконец, способен ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормозить свои не адекватные данной ситуации эмоциональные реакции? Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить), свидетельствуют об уровне сформированности его произвольной саморегуляции,т. е. в максимальной степени отражает степень его социализации в отличие от тех базальных процессов, о которых говорилось выше. Достаточность перечисленных параметров психической деятельности свидетельствует о функциональной активности префронтальных (лобных) отделов мозга, прежде всего его левого полушария. И, хотя окончательное созревание этих мозговых структур растягивается по нейробиологическим законам до 12 — 15 лет, к 7 — 8 годам в норме уже имеются все необходимые предпосылки для их оптимального в соответствующих возрастных рамках статуса. Говоря о понимании ребенком инструкций и их выполнении, необходимо подчеркнуть, что первоочередной задачей является дифференциация первичных трудностей от тех (вторичных), которые связаны у него, например, с недостаточностью памяти или фонематического слуха. Иными словами, вы должны быть абсолютно убеждены, что ребенок не только понял, но и запомнил все вами сказанное относительно предстоящего задания. 3. Как известно, развитие психических функций и отдельных их составляющих (факторов) протекает по законам гетерохронии и асинхронии. Различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4 — 5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам). Тактильные функции достигают своей зрелости к 4 — 5 годам, в то время как соматогностические — к 6. Различные виды предметного зрительного гнозиса перестают вызывать затруднения у ребенка к 4 — 5 годам; здесь необходимо подчеркнуть, что возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6 — 7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин. В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6 — 7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности — к 8 и 9 годам соответственно. Объем как зрительной, так и слухоречевой памяти (т. е. удержание всех шести эталонных слов или фигур после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет; к 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов вне зависимости от ее модальности. Однако лишь к 7 — 8 годам достигает оптимального статуса избирательность мнестической деятельности. Так, в зрительной памяти ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (т. е. демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же в слухоречевой памяти: вплоть до 7-летнего возраста даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, т. е. замен эталонов словами, близкими по звучанию или значению. Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка: фонематический слух (7 лет), квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания (8 — 9 лет). Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т. п. 4. Следующее требование связано с необходимостью включения в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий для получения более точной информации о состоянии того или иного параметра психической деятельности. К таковым относятся: увеличение скорости и времени выполнения задания; исключение зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык) самоконтроля. Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях (в том числе на следах памяти) в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а следовательно, помимо прочих преимуществ может быть опорой для ведения коррекционныхмероприятий. Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. В дальнейшем описании это оговаривается особо, но здесь хотелось бы подчеркнуть, что использование бимануальных проб приближается по информативности к ди-хотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т. п., а пренебрежение ими — к неадекватной квалификации имеющейся феноменологии. 5. Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой руки испытуемого, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополнительную, косвенную информацию о степени сформированности у ребенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в « языке жестов »: исследователь обязательно должен отмечать, какая рука « помогает » ребенку обогатить свою речь большей выразительностью. 6. Большинство проб, представленных в « Альбоме », даны в нескольких вариантах. Это позволяет, с одной стороны, использовать ряд из них для динамического исследования, а с другой — подобрать тестовый вариант, адекватный возрасту ребенка. Задания должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и запоминание 6 слов) не следовали одно за другим. 7. Крайне важно как аксиому воспринимать тот факт, что ребенок всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимоотношений (родители, учителя, друзья и т. д.). Поэтому успешность вашего обследования (и последующей коррекции) однозначно будет коррелировать с тем, насколько полно будут представлены в нем соответствующие данные. В первую очередь это означает установление партнерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Именно она способна дать вам важнейшую информацию о его проблемах, а в последующем — стать одним из центральных участников коррекционного процесса.
Особенности нейропсихологической оценки детей. Во-первых, задача детского нейропсихолога не ограничивается получением выводов о состоянии ЦНС (центральной нервной системы). С практической точки зрения очень важно оценить имеющиеся нарушения у ребенка и дать последующие рекомендации по его лечению. Во-вторых, детскому нейропсихологу не стоит полагаться только на известные модели нарушения у взрослых. Необходимо также опираться на знания о развитии и организации способностей здорового ребенка. Значение того, как, например, взаимосвязаны языковые навыки и способности к чтению у здорового ребенка, может указать новые подходы к изучению нарушения чтения у детей. В-третьих, детский нейропсихолог должен четко дифференцировать влияние социальных факторов на поведение ребенка и выполнение им теста. Неоправданно интерпретировать результаты выполнения тестов без учета факторов окружающей среды, в которых находится ребенок. В-четвертых, детский нейропсихолог должен попытаться учесть при выполнении тестов и уровень развития ребенка. Анализ уровня развития ребенка требует внимательной оценки проявлений исследуемого нарушения с учетом разных проявлений этого нарушения в зависимости от возраста.
Информация относительно имеющихся нарушений у ребенка может быть получена, по крайней мере, темя способами. (1) Первый способ заключается в сборе данных о ребенке до проведения процедуры оценки. К этим данным можно отнести опрос учителей и родителей, медицинские показатели и показатели успеваемости в школе, а также результаты предыдущих исследований. Обычно используются разработанные и широко известные формализованные перечни вопросов для учителей и родителей. (2) Вторым способом получения информации об имеющихся нарушениях у ребенка является непосредственная беседа с родителями. В ходе такой беседы родителей просят описать характер и историю нарушений у ребенка, а также поделиться их точкой зрения по поводу происхождения этих нарушений. В ходе беседы анализируется, как родители понимают проблемы своего ребенка, их взаимоотношения с ребенком и учителями. (3) Третий способ заключается в непосредственном тестировании ребенка. Нейропсихологи, оценивая детей с помощью специально для них разработанных тестов и наблюдая за их поведением, делают выводы о состоянии высших психических функций. И хотя этим выводам недостает прямой объективизации, они, тем не менее, являются эффективными в лане диагностики и коррекции выявленных нарушений. В настоящее время используются модифицированные варианты методов нейропсихологического исследования, разработанных А.Р. Лурия (1973), адаптированных к детскому возрасту (Э.С. Симерницкая и соавт., 1988; Л.С. Цветкова., 1997; и др.).
Литература: 1. Детский консультативно-диагностический медицинский центр «Здоровье человека». Интернет-ресурс: http://www.detcenter.ru/index.php?str=168. 2. Медицинский портал для врачей и студентов. Интернет-ресурс: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1326. 3. Микадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста: Учебное пособие. — СПб.: Питер, 2008. — 288 с: ил. ~ (Серия «Учебное пособие»). 4. Мир психологии. Интернет-ресурс: http://www.psyworld.ru/for-students/lectures/neuropsychology-of-childrens-age.html 5. Семенович А.В. Введение в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие. — М.: Генезис, 2005. — 319 с. 6. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. Москва.ACADEMA, 2002
|
