Нарушения психических функций при органических повреждениях мозга.

 

Общая характеристика нарушений речевой системы. Наруше­ния речи могут возникать при поражении центральных и перифериче­ских исполнительных уровней речевой системы, и их причиной могут быть как органические поражения мозга, так и функциональные нару­шения.

Детский невропатолог Л. О. Бадалян выделил следующие группы ре­чевых расстройств у детей в зависимости от причин их возникновения.

1. Речевые нарушения, связанные с поражением нервной системы:
дизартрия - нарушение производства звуков речи в результате на­
рушения иннервации речевой мускулатуры;

алалия - системное недоразвитие речи вследствие поражения кор­ковых речевых зон до начала формирования речи;

афазия — распад отдельных компонентов речевой системы в резуль­тате поражения корковых зон.

2. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменения­
ми центральной нервной системы:

заикание - нарушение плавности речи, непроизвольные задержки при произношении и повторение отдельных звуков, слогов;

мутизм - отсутствие речевого общения с окружающими при сохран­ности функций речевого аппарата.

Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуля­
ционного аппарата.

Задержка речевого развития различного генеза (недоношенность,
соматическая ослабленность, сенсорная депривация, педагогическая
запущенность и т.д.).

Дизартрия. Это одно из наиболее тяжелых речевых расстройств, связанное с нарушением артикуляции, возникает в результате централь­ного или периферического паралича речедвигательного аппарата, по­вреждений мозжечка, стриопаллидарной системы. В целом проявляет­ся как часть сложного комплекса органических нарушений ЦНС, среди которых ведущее место занимает детский церебральный паралич.

В отношении речи эти органические поражения приводят к ограни­ченной подвижности (парезу) мышц артикуляционного аппарата, т.е. органов человека, участвующих в речевом акте (язык, губы, мягкое нёбо, голосовые связки, диафрагма).

Описываются разные формы дизартрии в зависимости от локализа­ции повреждения мозга.

Общими симптомами дизартрии являются замедленный темп речи, ее неразборчивость, нечеткое произнесение звуков, слов, фраз. Речь теряет выразительность, становится гнусавой, монотонной, голос мо­жет быть либо напряженным, хриплым, либо очень тихим, слабым.

Дизартрия может привести к трудности овладения звуковым соста­вом слова, чтения и письма, иногда к общему недоразвитию речи.

Крайняя степень выраженности дизартрии - отсутствие развития устной речи - возникает при параличе артикуляционных мышц и назы­вается анартрия. В этом случае возможны только отдельные голосо­вые реакции, отдаленно напоминающие звуки речи, а также передача голосом приблизительной ритмической структуры фразы. Голос часто приобретает гнусавый оттенок.

При дизартрии (и даже анартрии), как правило, сохраняется нор­мальный интеллект.

Алалия. Возникновение алалии связано с органическими повреж­дениями речевых областей больших полушарий мозга, часто после ро­довых травм, заболеваний или травм мозга, перенесенных в постна-тальном периоде до появления речи.

При отсутствии параличей и парезов артикуляционного аппарата, сохранности слуха, умственного развития у ребенка имеет место отсут­ствие или недоразвитие речевой функции. В тяжелых случаях наблю­дается полное отсутствие речи, ребенок не может произнести слово, плохо понимает чужую речь.

При разных формах алалии возможно преимущественное наруше­ние экспрессивной (моторные алалии) или импрессивной стороны речи (сенсорные алалии).

Для сенсорной алалии более характерны трудности в распознава­нии звуков речи, для моторной - нарушение «знания» того, как дей­ствовать органами артикуляции, выбирать положение языка, губ и т.д., что делает невозможным произнесение звуков.

При алалии ребенок не может овладеть речью, но может выработать невербальные навыки.

Афазия. Нейропсихологический анализ нарушений слухорече-вой сферы при локальных повреждениях мозга. Результаты нейро-психологических исследований свидетельствуют о высокой специфич­ности речевых расстройств, возникающих при очаговых поражениях головного мозга в детском возрасте. Обследование детей сразу же пос­ле операций на структурах левого полушария показывает, что симпто­мы нарушения речевых функций по-разному проявляются в зависимо­сти от локализации зоны хирургического вмешательства. Особенностью симптомов речевых нарушений, возникающих у детей непосредствен­но после операции, является то, что они полностью совпадают с теми расстройствам, которые наблюдаются у взрослых больных при той же локализации мозгового повреждения.

Однако, в отличие от взрослых, речевые расстройства у детей не­стойкие и быстро регрессируют. Быстрое спонтанное восстановление речевых функций после операций на левом полушарии наблюдается у детей и младшего, и старшего (до 16 лет) возраста, т.е., казалось бы, после завершения функциональной специализации мозга.

Высокая пластичность мозга приводит к тому, что медленно расту­щие, доброкачественные опухоли также не дают видимых расстройств. Описываются случаи, когда опухоли занимали практически все левое полушарие, и при этом даже сенсибилизированные нейропсихологи-ческие пробы выполнялись больными безошибочно. Например, у боль­ной 15 лет с опухолью размером 15x14x13 см отмечались лишь за­медление темпов речи и единичные забывания названий предметов.

Поэтому зафиксировать отчетливые нарушения речи удается только при быстро развивающихся процессах или сразу после оперативного вмешательства, т. е. в «острый» период заболевания. Только в этом слу­чае можно видеть симптомы, относящиеся к разным формам афазии (амнестической, акустико-мнестической, афферентной, моторной и др.).

В более отдаленном, «холодном», периоде нарушения речи у детей практически не наблюдаются, и их можно выявить только в специали­зированном нейропсихологическом обследовании.

Наиболее четко недостаточность речевых функций проявлялась при исследовании слухоречевой памяти.

Ниже приведены результаты нейропсихологического обследования речевой и перцептивной сферы детей, проведенного Э. Г. Симерницкой. Эти данные представляют собой итог наиболее полного, комплексного нейропсихологического обследования детей с органическими пораже­ниями мозга. Данные получены при обследовании 130 детей с пораже­ниями левого полушария, 90 детей с поражениями правого полушария и 76 - с поражениями диэнцефальной области. Возраст обследуемых -от 6 до 16 лет.

В исследованиях речевой сферы было показано, что при поражени­ях левого полушария у детей центральное место в структуре наблюдае­мых расстройств занимают нарушения объема слухоречевой памяти. У взрослых основные расстройства относятся к снижению объема па­мяти и повышенной тормозимости следов интерферирующими воздей­ствиями. То же наблюдается и у детей, но нарушения объема памяти у детей 5-10 лет значительно превосходят другие формы нарушений, а после 10 лет имеют тенденцию к снижению. В отношении второго симп­тома - тормозимости следов — нет значительных изменений после 10 лет.

При поражениях правого полушария на первое место выдвигается симптом нарушения воспроизведения заданного порядка элементов.

При поражениях диэнцефальной области центральное место зани­мает симптом патологической тормозимости следов в условиях интер­ференции Характерной для повреждений левого полушария была невысокая частота афазий (17 % у детей и 67 % у взрослых), хотя говорить о пол­ной сохранности речевой функции нельзя. Речь была полностью со­хранна у детей в 12 % случаев, а при поражении височной области ле­вого полушария лишь в 7 % случаев.

Первый по частоте симптом поражения левого полушария - суже­ние объема воспроизведения - наблюдался у 86 % детей и проявлял­ся в большей степени при запоминании не связанных по смыслу слов. В 60 % случаев этот симптом наблюдался при поражении левой височ­ной области, в 19 % - при поражении теменной области и в 7 % - лоб­ной области левого полушария.

Второй частотный симптом - нестойкость следов и их повышенная тормозимость в условиях интерференции - отмечался у 45 % детей и не зависел от внутриполушарной локализации.

Менее всего при повреждениях левого полушария страдала способ­ность сохранения порядка воспроизведения (нарушения наблюдались только в 6 % случаев).

Соотношение двух основных симптомов было разным в зависимо­сти от возраста. У детей 5-10 лет самым значительным было наруше­ние объема воспроизведения. После 10 лет выраженность этого симп­тома снижается: фактор объема воспроизведения и фактор тормозимо-сти следов интерферирующими воздействиями уравниваются.

Таким образом, нарушения слухоречевой памяти у детей при пораже­нии левого полушария в целом носят такой же характер, как и у взрос­лых. Это означает, что специализация левого полушария по речи прояв­ляется на ранних этапах онтогенеза, а различия в проявлении речевых расстройств между детьми и взрослыми связаны не с тем, что два полу­шария эквипотенциальны, а с высокой пластичностью мозга ребенка.

Механизмы работы правого полушария выполняют иную роль в обес­печении мнестических процессов. Если левое полушарие обеспечива­ет произвольный уровень организации вербально-мнестических про­цессов, то правое полушарие в большей степени ориентировано на не­произвольное, непреднамеренное запоминание. Это проявляется в том, что у взрослых нарушение работы правого полушария приводит к труд­ности непроизвольного запечатления следов.

С другой стороны, поскольку поражение левого полушария сопро­вождается сужением объема и повышенной тормозимостью следов, то нарушения памяти наиболее отчетливо обнаруживаются в отсроченном воспроизведении после пустой или заполненной побочной деятельно­стью паузы. Для больных с поражением правого полушария более ха­рактерен дефицит в непосредственном воспроизведении, а последую­щее введение интерференции не оказывает тормозящего влияния на воспроизведение.

В целом наиболее часто при поражении правого полушария у взрос­лых наблюдается трудность сохранения порядка воспроизведения сти­мулов в заданной последовательности. Данные, полученные при исследовании детей с поражением право­го полушария, показали, что специфичные для взрослых нарушения просодики и различение индивидуальных характеристик голосов встре­чаются редко, в единичных случаях.

Наиболее характерным было нарушение слухоречевой памяти (в 75 % случаев), проявляющееся в невозможности правильного непо­средственного запечатления следов. Но если при левополушарных по­вреждениях наблюдалось сужение объема в непосредственном воспро­изведении, то при правополушарных - нарушение порядка стимулов. Запоминание нужного количества слов происходит после одного-двух предъявлений, однако многократные предъявления не приводят к пра­вильному воспроизведению порядка слов.

Другая особенность нарушений слухоречевой памяти при пораже­нии правого полушария у детей состояла в том, что в отсроченном вос­произведении не было потерь элементов ни в условиях гомогенной, ни при гетерогенной интерференции, т. е. отсутствовал эффект тормози-мости следов.

Особенностью поражения диэнцефальных отделов у взрослых яв­ляются модально-неспецифические нарушения памяти, которые могут сопровождаться нарушениями сознания в виде потери ориентировки в пространстве и времени, растерянности, спутанности, появлении кон­таминации, конфабуляций.

Основной симптом нарушений слухоречевой памяти при этом - по­вышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями. Больные в состоянии воспроизвести стимулы непосредственно после их предъявления или после пустой паузы, но не могут сделать этого после введения интерференции. Хуже всего они выполняют задания с запоминанием двух серий слов, т. е. в условиях гомогенной интерфе­ренции. При этом характерным является облегчающее влияние введе­ния смысловой организации, перевода запоминаемой информации на более высокий уровень организации.

Исследование детей с поражением диэнцефальной области мозга показало, что в целом у детей нарушение слухоречевой памяти прояв­ляется по тому же принципу, что и у взрослых. Наиболее характерным, в отличие от нарушений, возникающих при поражении правого и лево­го полушарий, для диэнцефальных поражений было наличие ретроак­тивного торможения.

Основным отличием стало то, что у детей смысловая организация не приводила к улучшению запоминания. Не было различий между вос­произведением структурированного и неструктурированного материа­ла. Контаминации, соскальзывания на побочные ассоциации, инертные стереотипы проявлялись при воспроизведении как смысловых, так и не связанных по смыслу элементов. Иногда последние воспроизводи­лись даже лучше, чем смысловые структуры.

Нарушения перцептивных функций при органических пораже­ниях мозга. Вторая часть исследования, проведенного Э. Г. Симерницкой с теми же детьми, была посвящена изучению нарушений перцеп­тивной сферы, в частности зрительного восприятия.

Нарушения зрительного восприятия при поражении левого полуша­рия имеют невысокую частоту. Максимальная частота нарушений (в 29 % случаев) при опознании реалистических предметных изображений воз­никала при поражении затылочной области левого полушария.

Эти нарушения возникали тогда, когда ребенку необходимо было выделить и соотнести несколько ведущих признаков объекта. Больные выделяли один и на его основе строили догадки (например, телефон узнавался как часы, настольная лампа - как гриб).

Наиболее отчетливо нарушения зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображений (в 59 % случа­ев). Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вслед­ствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изобра­жения.

При поражении левого полушария также фиксировались негрубые ошибки в зрительно-конструктивной (выполнение рисунков) деятель­ности (в 25 % случаев). У детей младшего возраста они вообще не об­наруживались даже при поражении теменной области. После 10-летне­го возраста выраженность нарушений рисунка становилась все более высокой, рисунки носили примитивный, упрощенный характер, при ри­совании объемных фигур наблюдались пространственные ошибки. При этом сохранялся целостный графический образ, который обычно вос­производился правильно.

В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении те­менной области.

У детей старшего школьного возраста при поражении левого полу­шария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функций (в 13 % случаев): пространственного праксиса, копирования с переори­ентацией, определения времени на часах и т.д.

В целом при поражении левого полушария частота нарушений зри­тельного восприятия была невысокой, они соответствовали тем рас­стройствам, которые возникали у взрослых и были связаны либо с про­ективными, либо с координатными представлениями.

Известно, что ранние поражения правого полушария, проявившие­ся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функ­ций, для которых правое полушарие является доминантным: зритель­но-пространственного восприятия, зрительно-конструктивной и различ­ных других видов перцептивной деятельности.

Нарушения перцептивных процессов у детей при поражении право­го полушария проявляются, как правило, избирательно. Они могут воз­никнуть только в сфере лицевого гнозиса. При поражении правой заты­лочной области больные не узнают своих родных, в менее тяжелых слу­чаях - жалуются на плохую память на лица.

У детей с поражением правого полушария наблюдается нарушение предметного гнозиса, но эти симптомы отличаются от возникающих при левосторонних поражениях. При поражениях правого полушария ошибки носят обратный характер. Ребенок определяет гриб как настоль­ную лампу, часы как телефон. Это указывает на разную природу возни­кающих нарушений. При поражении левого полушария игнорируются отдельные элементы изображения - трубки, провода. При поражении правого полушария воспринимаемый объект дополняется «недостаю­щими деталями». Нарушения предметного гнозиса при поражении пра­вого полушария в целом возникают чаще, чем при поражении левого полушария.

Нарушения предметного гнозиса обнаруживались и при восприя­тии перечеркнутых фигур (Поппельрейтера). Но при поражении лево­го полушария эти нарушения предметного гнозиса выступали более отчетливо по сравнению с восприятием реально изображенных пред­метов, а при любых поражениях правого полушария не было различий в восприятии фигур из этих двух тестов. Ошибки при этом также раз­личались по своей структуре. При поражении левого полушария отдель­ные детали воспринимались правильно, но возникали трудности в со­отнесении их с другими признаками (детали не соотносились между собой и поэтому образ достраивался). При поражении правого полуша­рия, наоборот, всплывали побочные, случайные связи, детали, не ори­ентированные на ведущий признак.

Таким образом, нарушения предметного восприятия при поражении различных полушарий носили качественно разный характер, обуслов­ленный разными механизмами.

Поражения правого полушария проявлялись в феномене «левосто­роннего невнимания» - игнорировании стимулов, расположенных в левой части поля зрения. Ребенок мог игнорировать все стимулы, нахо­дящиеся в левой части поля зрения, в других случаях происходил рас­пад целостного образа из-за игнорирования признаков, расположенных слева. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.

Нарушения цветового восприятия фиксировалось в единичных слу­чаях.

Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).

Нарушения перцептивных процессов при поражении правого по­лушария проявлялись и в сфере пространственных представлений — в трудности пространственной ориентировки.

В зрительно-конструктивной деятельности при выполнении ри­сунков наблюдались грубейшие нарушения, не сопоставимые с возни­кающими при поражениях левого полушария. Так, при рисовании объем­ных фигур часто происходил сбой не только в пространственных пред­ставлениях, но и в зрительных образах в целом. Эти нарушения не ком­пенсировались при копировании, в отличие от левополушарных нару­шений.

Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально про­являлось при поражении правой теменной области.

При поражении правого полушария возникают нарушения тополо­гических представлений об объекте, а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.

В нарушении пространственных представлений у детей и взрос­лых обнаруживаются и некоторые различия. По-видимому, в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий спектр про­странственных представлений, чем у взрослых, и это приводит к тому, что при поражении правого полушария у детей страдают и проектив­ные представления, и представления о системе координат. У взрослых они страдают только при поражении левого полушария, а у детей в рав­ной степени возникают при поражении и правого и левого полушарий.

В целом можно говорить о том, что ведущая, доминантная роль пра­вого полушария в перцептивных процессах обнаруживается уже в дет­ском возрасте, и это проявляется в отсутствии особых различий в пер­цептивных нарушениях у детей младшего и старшего школьного воз­раста.

При поражении диэнцефальной области на первое место выходят нарушения предметного гнозиса, которые особенно отчетливо высту­пают при восприятии реалистических изображений. В этом качествен­ное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, харак­терных для поражения левого полушария (в этом случае больше стра­дает восприятие схематических фигур, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схематических изображений стра­дает примерно одинаково).

Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении диэнцефальной области значительно превосходят те же нарушения при поражении левого полушария и практически не отлича­ются от правополушарных поражений.

Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.

Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при восприя­тии изображений «живых» объектов (в частности, животных). В целом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обна­руживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Данный факт может свидетельствовать о том, что эти формы восприятия имеют раз­личную мозговую организацию.

Другой важный симптом - нарушение цветового гнозиса. Часто ок­раска не облегчает, а осложняет процесс опознания объекта. Предъяв­ление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Харак­терным являлось и то,,что ошибки могли носить различный характер как у разных больных, так и у одного больного при многократном предъявлении стимулов.

Нарушение цветового гнозиса обнаруживается в основном при на­зывании, выбор заданного цвета доступен, при классификации цвето вых объектов встречаются ошибки различения красных и зеленых сти­мулов, попытки поместить их в одну группу.

В целом выраженность нарушения перцептивных процессов при очаговых поражениях мозга в детском возрасте значительно выше, чем нарушения речевых функций.

При поражениях правого полушария эти нарушения встречаются чаще и выражены более отчетливо, чем при поражениях левого полу­шария. В тех случаях, когда поражения правого полушария возникают на первом году жизни, они приводят к грубой патологии перцептивных процессов, которая незначительно регрессирует при дальнейшем раз­витии.

Стойкий и жесткий характер зрительно-пространственных рас­стройств, наблюдаемых при ранних правополушарных поражениях, свидетельствует о достаточно ограниченных возможностях левого по­лушария в их компенсации.

Некоторые итоги анализа нарушения психических функций в клинической нейропсихологии детского возраста. Результаты нейро-психологических исследований позволяют сделать вывод о функциональ­ной неравнозначности различных отделов мозга в детском возрасте. Поражение разных отделов мозга ребенка приводит, так же как и у взрос­лых, к разным по характеру нарушениям психических функций. Эти различия наблюдаются при локализации поражения как в разных полу­шариях, так и в разных отделах внутри полушария.

Мозговая организация психических процессов не остается одинако­вой в ходе онтогенеза. Изменяются характеристики работы механиз­мов, связанных с определенным участком мозга, меняется характер межполушарных связей между этими механизмами. Симптомы, выяв­ляемые при поражении разных участков мозга у детей, при общем сход­стве с теми же симптомами у взрослых имеют различия, по-разному проявляющиеся в каждом возрастном периоде.

Развитие функциональной организации мозга идет по пути расши­рения межполушарных и внутриполушарных связей. В хорошо разви­той системе возбуждение определенного участка мозга приводит к его распространению не только на близлежащие, но и на далеко располо­женные участки мозга. Это означает, что тормозящее влияние одного участка при нарушении его работы имеет широкое распространение. У взрослых это проявляется в большом наборе специфических рас­стройств и в низкой динамике обратного развития дефекта. У детей на­блюдается обратная картина - эффект очагового поражения более огра­ничен, меньше специфических расстройств, больше возможностей для восстановления, поскольку нет тормозящего влияния очага поражения на другие структуры, и поэтому они могут быть вовлечены в работу.

Анализ нарушения психических функций у детей при органических поражениях мозга позволяет ответить на методологические вопросы, связанные с возможностью топической диагностики в детском возрас­те. Проявляется ли поражение той или иной зоны мозга у детей в тех же симптомах, что и у взрослых? Можно ли на основе выявленных у детей симптомов проводить синдромный анализ с указанием на возможную локализацию повреждения мозга так же, как у взрослых?

Первый вопрос связан с характером проявления нарушений психи­ческих функций при поражениях мозга у детей. На него можно отве­тить так: хотя наблюдаемые у детей симптомы нарушения психических функций могут проявляться иначе, чем у взрослых, но возникают они при той же локализации мозгового поражения.

Это означает, что общая архитектура нейрофизиологических функ­циональных систем мозга при нормальном физиологическом созрева­нии складывается уже к моменту рождения ребенка. На первых этапах функциональная система работает по генерализованному типу, а даль­нейшее ее развитие идет по пути все большей дифференциации в рабо­те отдельных компонентов системы и смены иерархического взаимо­действия между компонентами.

Это определяет специфику нарушений, возникающих при поломке какого-либо звена системы. Несформированность функциональной си­стемы становится причиной отсутствия тех четких локальных симпто­мов, характерных для взрослого человека, у которого каждое звено си­стемы выполняет конкретную задачу, «поставленную» в ходе формиро­вания системы, и имеет сформировавшиеся связи и сложившуюся сис­тему подчиненности с другими звеньями.

Поэтому у ребенка с локальными поражениями мозга в «холодном» периоде, после быстрой адаптации мозга к новым условиям, либо нет соответствующих симптомов, либо они проявляются в генерализован­ной, стертой форме, не в полной мере соответствующей тому, что на­блюдается у взрослого человека.

На второй вопрос также можно ответить положительно, поскольку было показано, что и у взрослого, и у ребенка сходная симптоматика проявляется при поражении одних и тех же структур мозга.