Студопедия — ТОРАКАЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 7 страница
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ТОРАКАЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 7 страница






 

14.Дивертикулы пищевода. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА - ограниченное расширение просвета в виде мешковидного выпячивания его стенки. Поскольку в лите­ратуре приводятся различные классификации дивертикулов, для учеб­ных целей предлагается следующая ее модификация: ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА I. По патогенезу 1.Пульсионные 2. Тракционные 3. Смешанные По локализации 1.Глоточнопищеводные(ценкеровские)

2.Дивертикулы бифуркаци­онные. Эпифренальные. Множественные.

По генезу дивертикулы делятся на пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания слизисто-подслизистого слоя пищевода между волокнами мышечного слоя, в зонах функционально высокого внутрипищеводного давления при проведении пищевого комка, в так называемых анатомически слабых местах. Это дивертикулы шейного отдела и н/3 пищевода. В связи с наличием относительно узкой шейки эти дивертикулы плохо опорожняются, часто осложняются дивертикулитами разной степени выраженности (при 3 ст возможны пищеводные кровотечения), что и является одним из показаний к оперативному лечению. Другим показанием является дисфагия, возникающая от сдавления пищевода заполненным пищевыми массами дивертикулом. При шейных дивертикулах показанием к оперативному лечению являются также частые регургитации с опасностью аспирации. Тракционные дивертикулы представляют собой локальное выпячивание всей стенки пищевода, имеют широкую шейку, легко опорожняются. Причина их - рубцовые изменения клетчатки средостения, как следствие перенесенного бронхаденита. Локализация- средняя 1/3 пищевода - зона бифуркационных и корневых л/узлов. Тракционные дивертикулы часто являются находкой при Р-исследовании желудка, клинически не проявляются, оперативному лечению не подлежат. Лечение при осложненном характере дивертикулов (дисфагия; частые регургитации; диветикулит 2-3 ст) оперативное. Радикальное лечение - дивертикулэктомия. При глоточно-пищеводном дивертикуле показан шейный доступ, при бифуркационном торакотомный, при эпифренальном дивертикуле возможен лапаротомный доступ с диафрагмотомией по Савиных. При небольших размерах дивертикулов возможен метод Жирара - инвагинация дивертикула в просвет пищевода с восстановлением целостности мышечной стенки пищевода узловыми швами. При больших размерах дивертикулов (инвагинация чревата дисфагией) показана дивертикулэктомия с восстановлением целостности стенки пищевода двухрядным швом. Для предотвращения послеоперационной дисфагии швы на стенку пищевода накладывают в косом либо поперечном направлении.

 

15.Химические ожоги пищевода. Рубцовые сужения пищевода. Кроме приведенных в литературе причин химических ожогов (ук­сусная эссенция или каустическая сода) в настоящее время учитыва­ются случаи ожогов пищевода и другими химически активными жидкос­тями промышленного и бытового назначени. Поэтому при постановке диагноза и оказания первой помощи пострадавшему следует прежде всего установить, чем вызван ожог пищевода. Как известно, щелочи вызывают обширный колликвационный некроз ("мягкое омертвление") тканей пищевода,а кислоты обусловливают менее глубокий сухой коа­гуляционный некроз.

Затем решается тактически важный вопрос о глубине поражения тканей пищевода, выделяя четыре степени: I-я степень - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода, 2-я степень - развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизис­той оболочки пищевода. 3-я степень распространение некроза на все слои пищевода, 4-я степень - распространение некроза на параэзо­фагальную клетчатку, плевру, иногда - на перикард и другие прилежа­щие органы.

Клиническая картина делится на три степени-легкую, среднюю, тяжелую. I степень - после приема обжигающих веществ начинается рефлекторно рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке, боли при глотании слюны и пищи, повышенную саливацию, по­вышение температуры тела, жажду, иногда олигурию. Обычно эти сим­птомы проходят через 3-6 суток. II степень - сразу наступает мно­гократная рвота, часто с примесью крови,страх смерти,возбуждение, бледность кожных покровов, обильная саливация, часто осиплость голоса. Отмечаются сильные боли в полости рта, за грудиной, в эпи­гастральной области, жажда. При приеме воды, возникает повторная рвота. Температура. III степень - температура тела 38-39 градусов. Пульс 120 в минуту. Мало мочи.Если не присоединяются осложнения, то через 12-15 дней они могут принимать пищу. IV степень - в клинической картине преобладают тяжелая интоксикация и шок.

Ранние осложнения ожога пищевода: - острый ограниченный или диффузный медиастинит, - серозно-фибринозный или гнойный перикардит, - плеврит, эмпиема плевры, - пневмония, - абсцессы легкого, - пищеводно-бронхиальные и пищеводно-трахеальные свищи, - аррозия крупных сосудов, - острый ожоговый гастрит, - прободение желудка и перитонит,

- желудочно-кишечные кровотечения. Первая помощь при ожоге пищевода:

1. Промыть желудок раствором нейтрализующего вещества или воды (1% раствора марганцовокислого калия или содовым р-ром), 2. Дают выпить 0,5% раствора новокаина. 3. Противошоковая и дезинтоксикационная терапия, 4. Через 2 дня - чреззондовое кормление.

5. Пероральное питание через 5-7 дней, а если оно невозможно, то следует наложить гастростому. Для профилактики стеноза применяют лидазу, кортикостероиды, раннее (первая неделя после ожога, когда еще не развились выраженные воспалительные изменения стенки пищевода) мягкое бужирование пищевода (мягким желудочным зондом, целым яичным желтком).

Рубцовые послеожоговые стенозы пищевода возникают чаще всего после ожогов в сроки до 1 года. Если проводилось раннее бужирование,то стенозы образуются на 50% реже.

Клиническая картина стеноза пищевода зависит от его степени, протяженности и локализации. Постепенно прогрессирует дисфагия: затруднение прохождения сначала твердой, а затем и жидкой пищи. Больных беспокоит отрыжка, гиперсаливация, "пищеводная рвота". Пос­тепенно нарастает истощение. Основное значение в постановке диагноза принадлежит рентге­носкопии пищевода и эзофагоскопии. Комплексное консервативное лечение послеожоговых стриктур пищевода должно включать в себя: 1) химически и механически щадящую диету,богатую витаминами, 2) новокаин, альмагель или растительное масло перед едой, после еды, щелочные растворы или теплый чай. 3) промывание пищевода колларголом 0,12:200,

4) кортикостероиды. К бужированию пищевода (позднему) приступают не ранее 6-8й не­дели после ожога, когда стихают воспалительные парабиотические изменения в стенке пищевода. Применяют следующие виды бужирования: 1) бужиро­вание вслепую; 2) антеградное бужирование по проводнику; 3) ретроградное бужирование по проводнику через гастростому, При непротяженных (менее 4см) рубцовых стенозах пищевода методом выбора является эндоскопическая баллонная гидродилятация. Бужирование проводится курсами (1р в месяц) до 6-8 месяцев (до формирования «зрелой» соединительной ткани). При рецидивах стеноза возможно эндоскопическое стентирование пищевода (после бужирования, либо баллонной гидродилятации).

При неэффективности бужирования показано оперативное лечение: экстирпация пищевода с пластикой толстой кишкой или желудочным стеблем.

 

17.-21 Кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка. Причины. Варикозное расширение вен пищевода - это патология вен пищевода, которая характеризуется неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки и развитием узловатоподобной извитости сосудов. Варикозно расширенные вены очень хрупкие, поэтому могут с легкостью разорваться. Вероятность того, что варикозный узел прорвется и начнет кровоточить, возрастает при увеличении размера и диаметра узла, а также давления в нем. Результатом разрыва может стать большая потеря крови. Кровотечение по причине варикозного расширения вен пищевода является угрожающим жизни состоянием. Причины, вызывающие варикозное расширение вен пищевода: портальная гипертензия - повышение давления в воротной вене (вена, которая доставляет кровь от органов пищеварения к печени) из-за блокирования кровотока через печень. Часто возникает из-за цирроза печени (при приеме алкоголя, гепатите или других заболеваниях); сдавление верхней полой вены; тромбофлебит печеночных вен (синдром Киари); общее повышение давления в большом круге кровообращения (при сердечной недостаточности).

Дифференциальная диагностика между легочным и пищеводным кровотечением. Легочное кровотечение. Основным симптомом является отхаркивание мокроты с прожилками крови или отхаркивание алой крови полным ртом. Иногда бывают предвестники кровотечения: ощущение локальной боли, неприятной теплоты в груди, солоноватый привкус мокроты. При прослушивании могут выслушиваться влажные хрипы. Так называемая "ржавая мокрота" характерна для крупозной пневмонии, мокрота типа "малинового желе" отмечается в поздней стадии рака легких. При желудочных кровотечениях кровь, выделяющаяся с рвотными массами, может напоминать по виду кофейную гущу, имеет кислую реакцию, которую сохраняет даже будучи аспирированной. При свежих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах может выглядеть мало измененной, но обычно она имеет темный цвет и не бывает пенистой. Эндоскопические методы лечения. Склеротерапия. Старейшим методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности того или иного препарата и личных предпочтений доктора. Как правило, вводиться 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант вначале вводиться в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически инъецируется в каждый венозный столб, начиная с гастро-эзофагиального соединения до средней трети пищевода. Прокол стенки вены иглой может вызвать дополнительное кровотечение, в этом случае рекомендуется провести аппарат в желудок таким образом «тампонируя» им вену на 1-2 минуты. Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый венозный ствол, начиная с гастро-эзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении по спирали.

 

22.Легочные кровотечения. Причины. Классификация. Клиника. Инструментальная диагностика. Кровохарканье (гемоптоз) – это выделение с кашлем крови в виде прожилок или примеси к мокроте в количестве, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение (гемофтиз). Этиология.
1. Заболевания бронхо-легочной системы: Туберкулез легких (легочное кровотечение — более 60% всех наблюдений). Острые инфекционно-деструктивные заболевания: пневмония, абсцесс, гангрена, мицетома. Хронические гнойные заболевания: хронический абсцесс, хроническая эмпиема, бронхоэктазия, хроническая пневмония с пневмосклерозом. Злокачественные опухоли. Кисты легких. Паразитарные заболевания Доброкачественные опухоли. Инородные тела бронхо-легочной системы. Травмы органов грудной клетки. Легочные васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера. Инфаркт легкого. 2. Заболевания плевры: Мезотелиома. Пиопневмоторакс. 3. Заболевания сердечно-сосудистой системы: Артериальная гипертензия Аневризма аорты Пороки сердца (митральный стеноз) 4. Заболевания системы крови: Гемофилии.

Классификации легочных кровотечений.
Классификация в зависимости от интенсивности кровопотери (Е. Г. Григорьев):

1 степень — кровохарканье: 1а – 50 мл/сутки; 1б – 50-200 мл/сутки; 1в – 200-500 мл/сутки.

2 степень — массивное легочное кровотечение: 2а – 30-200 мл/ч; 2б – 200-500 мл/ч.

3 степень — профузное легочное кровотечение: 3а – 100 мл одномоментно; 3б — более 100 мл одномоментно + обструкция трахео-бронхиального дерева, асфиксия.

Классификация в зависимости от объема кровопотери: малое легочное кровотечение – от 50 до 100 мл/сутки; среднее легочное кровотечение – от100 до 500 мл/сутки; тяжелое легочное кровотечение более 500 мл/сутки; особо тяжелое – обильное легочное кровотечение более 500 мл, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.

Классификация легочных кровотечений в зависимости от объема кровопотери (В. И. Стручков, Л. М. Недведцкая, О. А. Долина, Ю. В. Бирюков, 1985).

I степень кровотечения — кровопотеря до300 мл/сутки (крови с кашлем в сутки):

1. Однократное: скрытое; явное.

2. Многократное: скрытое; явное.

II степень кровотечения — кровопотеря до 700 мл/сутки:

1. Однократное: со снижением АД и гемоглобина; без снижения АД и гемоглобина.

2. Многократное: со снижением АД гемоглобина; без снижения АД и гемоглобина.

III степень кровотечения — кровопотеря свыше 700 мл/сутки:

  1. Массивное легочное кровотечение — при этом учитывают одно- или многократность повторения эпизодов выделения крови, изменения артериального давления, лейкоцитарной формулы крови.
  2. Молниеносное легочное кровотечение с летальным исходом — обильные (более 500 мл), возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени

Клиника. Приступообразный или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков). Одышка. Боли в грудной клетке. Чувство значительной тревоги, страха за жизнь. Слабость, головокружение, беспокойство. Различные проявления дыхательного дискомфорта. Влажные хрипы на стороне поражения, позже с 2-х сторон. Тахикардия. Гипотония. Тахипноэ.

Диагностика.
1. Методы оценки кровопотери: общий анализ крови (Ht, эритроциты, тромбоциты), объем циркулирующей крови.

2. Диагностика кровотечения: Общий анализ мокроты с микроскопией мазка, окрашенного по Грамму, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бактериоскопия на КУБ. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях. Бронхоскопия. Консультации ЛОР-врача, стоматолога. Компьютерная томография Бронхиальная артериография. Ангиопульмонография. Аортография. Торакоскопия.

3. Дополнительное обследование: Коагулограмма. Биохимический анализ сыворотки венозной крови: K, Na, Ca, мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции. КЩР. Группа крови, Rh-фактор. ЭКГ.

Особенности рентгенологических изменений в легких при легочном кровотечении:
При патологии системы органов дыхания выявляются: инфильтрация легочной ткани (пневмонии), деструктивные осложнения (абсцессы, каверны), скопление жидкости в наполненных воздухом полостях (абсцессы, кисты, злокачественные опухоли), признаки эмфиземы (ХОБЛ), бронхоэктазов и кист (БЭБ, муковисцидоз), ослабление или исчезновение легочного рисунка.

При патологии сердечно-сосудистой системы часто отмечается расширение границ сердца (Bone R. C., 1986 г.) Ангиопульмонография. Методы: Общая. Селективная. Окклюзионная. Терминальная. Ангиопульмонография нецелесообразна при отсутствии патогномоничных симптомов легочного кровотечения, отсутствии замедления кровотока, отсутствие деформации сосудистой сети

23.Легочные кровотечения. Современные направления в лечении. Методики хирургического лечения. Тактика интенсивной терапии при легочном кровотечении в зависимости от объема кровопотери.
1 степень тяжести: Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях. ФБС. Бронхиальная артериография. Гемостаз. Плановое оперативное вмешательство.

2 степени тяжести: ФБС с клапанной бронхоблокацией. Эндоваскулярная окклюзия. Гемостаз. Экстренное оперативное вмешательство.

3 степени тяжести: ФБС с клапанной бронхоблокацией. Вынужденное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям). Общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях лечения легочного кровотечения требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез легочного кровотечения, и включает Остановку кровотечения; Обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого; Подавление мучительного, в виде длительных эпизодов кашля, чаще всего препятствующего остановке кровотечения; Медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровообращения; Повышение свертываемости крови и предотвращение патологического фибринолиза; Борьбу с анемией; Уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком; Повышение регенераторных способностей и нормализацию жизненно важных функций организма больных; Улучшение общего состояния больных.

Принципы лечения легочного кровотечения:

1. Предупреждение асфиксии: Восстановление проходимости дыхательных путей: Возвышенное положение тела. Положение больного на больном боку. Интубация трахеи, аспирация излившейся крови. нормализация газообмена: Оксигенотерапия при гипоксемии (РО2 <60 мм. рт. ст., SaO2 <90%)ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз)Легочное кровотечение является показанием для эндобронхиальной интубации.

2. Остановка кровотечения:A. Консервативное лечение:1. Медикаментозный гемостаз: Sol. Aminocapronici 5%-200,0-300,0 ml, в/в, per oss Sol. Vicasoli 1%-6,0 ml в/в, в/м Sol. Dicinoni 12,5% -6,0-8,0 ml в/в, в/м Sol. CaCl2 10%-10,0 ml, 1%-200,0 ml в/в Sol. Contricali 100-500 тыс. ед. в/в ol. Acidi Ascorbinici 5%-20,0 ml в/в, в/м СЗП 200,0-500,0 мл в/в Гемотрасфузия по показаниям Управляемая гипотония при АГ: пентамин, атропин, арфонад.

2. Бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической или паралоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения – клапанная бронхоблокация.

Б. Хирургическое лечение — неотложное и плановое: Временная окклюзия ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двух- или трехпросветного сердечного катетера. Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий.

Показания к катетерной эмболизации бронхиальных артерий являются: неэффективность консервативной терапии легочного кровотечения, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин.отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом. при массивных, опасных для жизни профузных кровотечениях, как средство временной или постоянной его остановки.

3. Радикальные операции: сегментэктомия; лобэктомия; билобэктомия; пневмонэктомия; атипическая резекция легкого. 4. Паллиативные операции: перевязка легочной артерии; перевязка легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада.

Единственным окончательным способом остановки кровотечения является радикальная операция – удаление сегмента, доли, двух долей, всего легкого – которые являются источником геморрагии, поэтому такие пациенты должны лечиться только стационарно и поступать в специализированное отделение грудной хирургии.

 

24.Принципы хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Коронарная ангиопластика (ЧТКА)

Эта процедура похожа на коронарную ангиографию (катетеризация сердца или жидкостное исследование, по результатам которого можно осмотреть коронарные артерии изнутри), но она является одновременно и терапевтической, и диагностической. Похожая, но более прочная трубка (направляющий катетер) вставляется в артерию в паху или руке, после чего проволока толщиной с волос вводится через него в вашу коронарную артерию. Еще более тонкий катетер вводится через направляющую проволоку в блокированную артерию. У тонкого катетера на конце есть крошечный шар. Как только шар достигает закупорки, он надувается, чтобы расширить артерию и улучшить ток крови. Тромбоцит никуда не исчезает, он просто сплющивается и остается на стенке артерии. После этого шар вместе с катетером извлекается. Эту процедуру иногда называют ЧТКА, то есть используется сокращение от ее полного названия: чрезкожная (проводимая через кожу) транслюминальная (через осевое отверстие кровеносного сосуда) коронарная ангиопластика. Стент – маленькая, решетчатая спиралевидная металлическая трубка или каркас над шаром. Шар надувается в закупорке, освобождая таким образом стент. После этого шар извлекается, но стент остается на месте, предотвращая артерию от сужения. Так же, как и артерии, которые лечатся с помощью одной лишь ангиопластики, артерии, которые лечат с помощью стентирования, могут со временем снова закупориться. Стент для многих людей является более правильным решением, он действует дольше.







Дата добавления: 2015-08-17; просмотров: 637. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

Конституционно-правовые нормы, их особенности и виды Характеристика отрасли права немыслима без уяснения особенностей составляющих ее норм...

Толкование Конституции Российской Федерации: виды, способы, юридическое значение Толкование права – это специальный вид юридической деятельности по раскрытию смыслового содержания правовых норм, необходимый в процессе как законотворчества, так и реализации права...

Значення творчості Г.Сковороди для розвитку української культури Важливий внесок в історію всієї духовної культури українського народу та її барокової літературно-філософської традиції зробив, зокрема, Григорій Савич Сковорода (1722—1794 pp...

Огоньки» в основной период В основной период смены могут проводиться три вида «огоньков»: «огонек-анализ», тематический «огонек» и «конфликтный» огонек...

Упражнение Джеффа. Это список вопросов или утверждений, отвечая на которые участник может раскрыть свой внутренний мир перед другими участниками и узнать о других участниках больше...

Влияние первой русской революции 1905-1907 гг. на Казахстан. Революция в России (1905-1907 гг.), дала первый толчок политическому пробуждению трудящихся Казахстана, развитию национально-освободительного рабочего движения против гнета. В Казахстане, находившемся далеко от политических центров Российской империи...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.012 сек.) русская версия | украинская версия