БИОЭТИКА 4 страницаВо второй половине XIX в. основатель современной экспериментальной медицины Клод Бернар сформулировал простую и четкую позицию: никаких экспериментов на человеке, любые (даже самые жестокие) эксперименты на животных. Однако вскоре стало ясно, что подход Бернара является слишком упрощенным. Эксперименты на людях оказались объективно необходимы. Эксперименты фашистских медиков на людях в годы II мировой войны были особенно жестокими и бесчеловечными, ибо: ¨ они проводились принудительно, без согласия подопытных; ¨ в них заранее планировалась смерть испытуемых (в том числе и контрольных групп); ¨ не применялась анестезия и дезинфекция; ¨ испытания проводились не в лечебных или научных целях, а в военных целях, для проверки отравляющих веществ и т.п.; ¨ широко применялись эксперименты в отношении детей и женщин; ¨ человек рассматривался (даже врачами) не как пациент, а как объект манипуляций. Поэтому в ходе Нюрнбергского процесса над военными преступниками был выработан специальный этический документ, регулирующий медицинские эксперименты на людях – Нюрнбергский кодекс. Он стал первым международным документом, содержащим целостную систему этико-правовых принципов проведения биомедицинских исследований на людях. Его подготовили два американских эксперта-медика – Лео Александер и Эндрю Иви. Смысл основных положений Кодекса можно свести к следующим положениям: 1. необходимость добровольного согласия подопытного на участие в исследовании. Условия этого добровольного согласия: 2. дееспособность испытуемого; 3. такое согласие должно даваться свободно, без какого-либо насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм принуждения; 4. подопытный должен обладать достаточными знаниями, чтобы понять сущность эксперимента и принять осознанное решение. Для этого он должен быть проинформирован: ¨ о характере, продолжительности и цели эксперимента; ¨ о методе и способах его проведения; ¨ обо всех возможных неудобствах и рисках; ¨ о последствиях для своего здоровья и личности. 5. требование минимизации возможного риска и всех возможных физических и психических страданий и повреждений; 6. гарантии, что исследование будет проводиться квалифицированными специалистами; 7. право испытуемого на отказ от участия в исследовании на любом этапе его проведения. Положения Нюрнбергского кодекса были дополнены Хельсинкской декларацией ВМА (1964 г.). Декларация различает два вида медико-биологических исследований: 1. клинические – преследуют диагностические и лечебные цели и проводятся в интересах данного пациента; 2. неклинические преследуют чисто научные цели, не имеют прямого диагностического и лечебного значения для испытуемых. Сам текст Декларации разбит на три части. В первой из них приводятся общие положения, регулирующие проведение экспериментов на людях. Сюда относятся: 1. требование научной обоснованности исследований и экспериментов (впервые); 2. гарантия точности публикуемых результатов проведенного исследования, а также – его соответствие принципам Декларации. Сообщения же об экспериментах, не отвечающие принципам Декларации, не должны приниматься к публикации; 3. цель и методы любого эксперимента на человеке должны быть ясно изложены в специальном протоколе и рассмотрены независимым этическим комитетом; 4. исследования на людях должны проводиться квалифицированными специалистами, несущими всю полноту ответственности за состояние испытуемых. Ответственность за состояние здоровья испытуемых всегда лежит на враче и не может быть переложена на самих испытуемых; 5. право на осуществление имеют лишь те исследования, значимость цели которых находится в разумном равновесии с риском для испытуемых. Интересы испытуемого всегда должны превалировать над интересами науки и общества; 6. требование получения добровольного и осознанного согласия (предпочтительно в письменной форме) испытуемого; 7. испытуемый не должен находиться в зависимости от исследователя и не должен подвергаться давлению. Практически все эти положения (кроме первого) повторяли соответствующие нормы Нюрнбергского кодекса. Принципиально новым была лишь возможность получения согласия на участие в эксперименте лица, признанного недееспособным. По Декларации такое согласие возможно было получить у законного представителя такого лица. В разделе «клинические испытания» выдвинут принцип «врач должен иметь право и возможность использовать новые, экспериментальные методы диагностики и лечения в тех случаях, когда они дают надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчение страданий пациента». Но при этом подчеркивается, что сочетание лечебной и исследовательской деятельности допустимо лишь в той мере, в какой эти исследования предполагают лечебную (диагностическую) пользу для данного пациента. В разделе «неклинические исследования» подчеркивается, что долг врача – быть защитником жизни и здоровья испытуемых. При этом к таким испытаниям не могут привлекаться ни дети, ни лица с ограниченной дееспособностью. Самый свежий и особенно важный пример международного этического документа в этой сфере – это Конвенция «О правах человека и биомедицине»», принятая в ноябре 1996 г. Парламентской Ассамблеей Совета Европы. Выделим два отличия. 1. Если предшествующие документы были ограничены сферой медико-биологических исследований и экспериментов на людях, то положения Конвенции распространяются и на сферу использования результатов этих исследований в медицинской практике; 2. предшествующие документы носили исключительно моральный характер, а Декларация выступает уже элементом международного права. Содержание Конвенции можно кратко изложить следующими тезисами: 1. интересы и благо отдельного человека (пациента, испытуемого) должны преобладать над интересами общества и науки; 2. любые медицинские вмешательства могут проводиться только с согласия подопытных. При этом такое согласие должно быть добровольным и информированным, а права и интересы недееспособных лиц должны быть надежно защищены; 3. принцип неприкосновенности частной жизни, в частности право человека знать (или не знать) информацию о состоянии своего здоровья; 4. необходимо уважать право ученых на проведение научных исследований, однако такие исследования должны осуществляться с соблюдением настоящей Конвенции. Исследования и эксперименты на животных регулируются рядом международных документов, основным из которых выступают «Международные рекомендации по проведению биомедицинских исследований с использованием животных», принятые в 1985 г. Международным Советом Медицинских научных обществ (CIOMS). В них рекомендуется: ¨ максимально возможная замена экспериментальных животных математическими и компьютерными моделями и биологическими системами in vitro; ¨ использование минимально возможного количества животных; ¨ должная забота о животных и минимизация дискомфорта, дистресса, боли; ¨ исходная установка: то, что причиняет боль человеку, причиняет боль и животному; ¨ использование анестетических, анальгетических и седативных болеутоляющих средств; ¨ если условия эксперимента не предполагают использование болеутоляющих средств, то требуется обязательное одобрение этического комитета; ¨ если после эксперимента животное обречено на страдания, хронические боли или тяжелые увечья, то его следует безболезненно умертвить. Рассмотрение последнего вопроса целесообразно начать с истории. Прототипы этических комитетов возникли в клиниках США после 1953 г. под названием «экспертных комитетов», которые должны были давать экспертную оценку того или иного исследования. А до этого деятельность американских исследователей и медиков в целом регулировалась принципами профессиональной автономии, что на практике означало: только сами исследователи определяли, когда данное исследование становится опасным. Они же определяли и то, какую информацию и в каком объеме следует давать подопытным. Появление в федеральном законодательстве требования предварительной независимой оценки проектов исследований инициировало создание наблюдательных советов учреждения. В начале 70-х гг. закон придал этим советам междисциплинарный характер, а также роль элементов гражданского общества. Параллельно развивались больничные этические комитеты, возникшие для решения разнообразных спорных ситуаций и этических проблем в процессе лечения. В результате на сегодняшний день в США существуют три разновидности этических комитетов: ¨ комитеты по этике исследования (IRB); ¨ больничные этические комитеты; ¨ Национальная консультативная комиссия по биоэтике при Президенте США. Главная особенность IRB состоит в том, что они обладают государственными полномочиями по запрету тех или иных исследований по этическим соображениям, а также, что сама их деятельность регулируется федеральным законодательством. В европейских странах различные этические комитеты начали создаваться с конца 70-х гг. Их главное отличие от американских состоит в том, что их деятельность определяется не законом, а решением того или иного профессионального объединения медиков. К числу общих свойств этических комитетов в различных странах относится то, что основная работа по защите прав, достоинства и благополучия испытуемых осуществляется этическими комитетами регионального или местного уровня. Этические комитеты национального уровня ориентированы на осуществление диалога с общественностью, ее образование в области биоэтики, а также на консультирование правительств и парламентов своих стран по вопросам медицинской этики. Сама же деятельность этических комитетов организована по-разному: в одних странах их члены избираются, в других – назначаются, в одних странах работа в этическом комитете выполняется на общественных началах, а в других – оплачивается. В любом случае следует подчеркнуть, что деятельность любого этического комитета оценивается по выполнению ими их главной функции и предназначения – защиты прав и интересов испытуемых и пациентов. Большинство проблем этических комитетов связано с необходимостью и сложностью точного определения содержания прав пациента и испытуемого, его благополучия, а также с тем, как решить конкретные спорные проблемы и ситуации, опираясь на данные понятия. В России также появились этические комитеты различного уровня и профиля, но их деятельность еще далека от международных требований и стандартов. Главные проблемы:
В заключение подчеркнем: конечно же, эксперименты нужны в любой науке, невозможно без них и в медицине. Но здесь не должно быть спешки, безразличия к людям, «ученой гордыни». Контрольные вопросы: 1. Чем объясняется актуальность проблемы биомедицинских исследований на человеке и животных в настоящее время? 2. Как соотносятся между собой принципы «не навреди» и «уважения автономии» при проведении биомедицинских экспериментов? 3. Как по международному праву подразделяются биомедицинские исследования на человеке? 4. В чем заключается общее и особенное в Нюрнбергском кодексе и Хельсинской декларации, с одной стороны, и Конвенцией Совета Европы, с другой стороны? 5. Каковы особенности биомедицинских экспериментов на детях, беременных женщинах, психических больных? 6. Допустимы ли эксперименты на заключенных? Почему? 7. Каковы основные международные рекомендации по проведению биомедицинских исследований с использованием животных? 8. Допустим ли обман испытуемых в биомедицинских экспериментах? 9. Какова роль этических комитетов в системе контроля медико-биологических экспериментов? 10. Охарактеризуйте особенности этических комитетов в России и перспективы их развития. Темы докладов и рефератов: 1. История биомедицинских исследований с древности до наших дней. 2. Особенности биомедицинских исследований на человеке в период II мировой войны. 3. Нюрнбергский кодекс и Хельсинкская декларация – основополагающие документы моральных норм проведения экспериментов на человеке. 4. Права испытуемых и ответственность специалистов, проводящих биомедицинские исследования и эксперименты. 5. Особенности и этическое регулирование медико-фармацевтических экспериментов. 6. Права и проблемы биомедицинских исследований на пре-эмбрионах, эмбрионах, детях. 7. Морально-этические проблемы проведения биомедицинских экспериментов на дееспособных, заключенных, военнослужащих. 8. Животные и международные нормы, определяющие их участие в биомедицинских экспериментах и исследованиях. 9. История создания и развития биоэтических комитетов. 10. Биоэтические комитеты в России: функции и перспективы развития. Литература: Барто А.М., Михайлов Е.П. Биомедицинская этика. В 2-х ч. – М., 1996. Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998. – Главы IV, XIV. Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. – М., 1998. – С. 170 – 263. Герасименко Н.Ф. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты. – М., 2005. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. – М., 2003. – С. 229 – 250. Петров В., Седова И. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. – М., 2002. Сгречча Э., Трамбоне В. Биоэтика. – М., 2002. – Глава 6. С. 281 – 316. Философия биомедицинских исследований: Этос науки начала третьего тысячелетия / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 2004. Хрусталев Ю.М., Царегородцев Г.И. Философия науки и медицины. – М., 2005. – С. 220 – 246. Этика биомедицинских исследований. – М., 1989. Этические и правовые проблемы клинических испытаний и научных экспериментов на человеке и животных. Сб. материалов к конференции. – М., 1994. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «медицинская этика» (биоэтика). – М., 2004. – С. 359 – 429.
Тема VI. Проблемы медицинской генетики и генной инженерии. Клонирование человека. 1. Специфика моральных проблем медицинской генетики. 2. Морально-этические и правовые аспекты получения и использования медико-генетической информации. 3. Моральные проблемы генной терапии и генной инженерии. 4. Этические проблемы международного проекта «Геном человека». Проблема клонирования человека.
Рассмотрение первого вопроса целесообразно начать с выявления специфики этических проблем медицинской генетики – одной из самых перспективных и динамично развивающихся отраслей медицины: 1. хотя наследственные заболевания и проявляются у отдельных индивидов, – они передаются потомкам. Поэтому генетические проблемы имеют не только индивидуальный, но и семейный (родовой) характер; 2. лишь для очень небольшого числа наследственных заболеваний имеется успешное лечение Þ специфическая проблема: а этична ли вообще диагностика при отсутствии эффективных методик лечения большинства генетических заболеваний? 3. предметом генетической практики является забота о здоровье еще нерожденных детей, будущих поколений Þ медицинская генетика может развиваться только в такой социальной ситуации, когда и отдельные граждане, и все общество в целом признают свою ответственность за здоровье будущих поколений людей. В результате совершенно по-новому встает проблема справедливости при распределении общественных ресурсов между поколениями. Основные этические проблемы современной медицинской генетики (по Л. Уолтерсу):
Из множества генетических методов особое этическое значение имеют три метода: генеалогический анализ, генетическое тестирование и скринирование. В центре внимания – проблема конфиденциальности генетической информации. Для примера рассмотрим генеалогический анализ, т.е. составление родословных. В этом методе изначально содержится противоречие: чтобы помочь индивиду, генетик должен получить информацию о соматических и психических симптомах у целой группы людей – родственников пациента. Но нужно ли спрашивать и их разрешения? Согласно закону, нельзя проводить исследования на людях и медицинские вмешательства без их добровольного информированного согласия. Но должен ли пациент спрашивать согласие своих родителей на передачу врачу данных об их заболеваниях, вредных привычках, чертах характера и о прочих наследственных признаках? Имеет ли право врач-генетик работать с медицинскими картами родственников данного пациента, не ставя их в известность об этом? Далее. Допустим родословная построена. Имеет ли право пациент знать всю информацию, которую генетик может извлечь из изучения родословной, или лишь то, что его и его потомков непосредственно касается? Может ли он взять у врача копию родословной? Имеют ли право его родственники получить эту информацию без его согласия или даже вопреки его запрету? По всем этим вопросам существуют серьезные расхождения мнений? Корень всех обозначенных проблем в том, что этические стандарты медицинской практики традиционно строились на базе индивидуального взаимодействия «врач – пациент». Потому и возникают сомнения применимости к генетике правила неприкосновенности частной жизни. С одной стороны, данные для генетического анализа – это информация о частной жизни пациента и его родственников. Но, с другой стороны, эта же информация может иметь медико-генетическое значение и для других родственников. Возникает дилемма. Соблюдение конфиденциальности, как и принципа уважения автономии пациента – важнейшие моральные начала врачевания. Но и долг помочь человеку, принцип «делай благо» являются столь же обязательными моральными требованиями к деятельности врача Þ невозможно выработать универсальный подход к решению этой моральной дилеммы. Каждый случай требует индивидуального ситуативного анализа. Похожие проблемы возникают и при генетическом тестировании. Несанкционированное пациентом использование генетической информации влечет за собой реальную серьезную опасность. Скажем, генетическая информация может быть использовано работодателями, администрацией предприятия как средство дискриминации, повод для увольнения. Генетический диагноз может быть использован в качестве клейма для человека, стать основой его социальной дискриминации. При генетическом тестировании индивида и при генетическом скринировании большой группы людей, жителей поселения и т.п. становится возможным морально-этический конфликт, в основе которого – столкновение правила конфиденциальности с долгом врача предупредить возникновение тяжелого заболевания. Пока простого и однозначного способа разрешения этих этических проблем нет. Своеобразные этические проблемы вызвала реализация международного проекта «Геном человека». В России эта программа осуществляется и финансируется с 1989 г. Задача программы: картировать и установить последовательность около 80 тыс. генов и 3 млрд. нуклеотидов, из которых состоит ДНК человека. Реализация проекта будет содействовать появлению и распространению молекулярно-биологических технологий для диагностики и коррекции генетических заболеваний, а также биотехнологий для промышленности. Вместе с тем по мере реализации международного проекта возникает ряд этических проблем, например, проблема информирования и справедливого распределения ресурсов здравоохранения между поколениями, проблема справедливого доступа к методам генетической диагностики, соответствующей профилактики и лечения. Хотя сам проект реализуется в основном за свет общественных средств, но его результаты запатентованы, потому ими можно пользоваться только за плату. А это, в свою очередь, создает угрозу социальной дискриминации при доступе к генетической информации. Еще более серьезные и трудно решаемые этические проблемы возможны в будущем, по мере развития генетики. Биологические исследования в области генетики дали успешные результаты. Структура ДНК была расшифрована Уотсоном и Криком в 1953 г. В 1956 г. была установлена взаимосвязь между генетическим кодом и хромосомами. Рестриктивные ферменты открыты Абером в 1965 г. «Энзиматический нож» изобретен в 1972 – 1973 гг. (Смит и Нэтан). Таким образом, эпоха генетических манипуляций уже началась со всеми ее возможными положительными результатами (использование бактерий в качестве фабрик человеческого инсулина или производство человеческого STH), а также с риском для будущего. Среди разнообразных проблем, связанных с медицинской генетикой, особое место занимает проблема евгеники. Евгеника – это теория и практика социального контроля по генетическим основаниям. С одной стороны, рост числа генетических отклонений и дегенерации очевиден и угрожающ. Но возникают две проблемы, которые евгеника до сих пор не в силах преодолеть. Во-первых, проблема критериев генетического отбора. Ведь большинство человеческих наследственных признаков детерминируется, по всей вероятности, сотнями генов. И все эти гены примерно одинаково важны. Вести отбор сразу по множеству генов – нереальная задача, а ограничиваться какими-то отдельными произвольно выбранными генами – заранее обречь идею на профанацию. Во-вторых, проблема методов отбора, точнее, способа использования генетически непригодного материала. Использование насильственных методов сразу же порождает ассоциации с практикой фашизма. А ненасильственные методы приводят к бесконечному затягиванию времени и ставят саму идею евгеники под сомнение. И даже противопоставление негативной и позитивной евгеники не решает этих проблем. Негативная евгеника опять-таки напоминает о фашизме. А позитивная евгеника уязвима с этической точки зрения, ведь генетический отбор одаренных детей приводит к антидемократическому разделу обществу на избранную элиту и «серую массу». Генная терапия – это совокупность методов лечения и протезирования дефектных генов. Она может осуществляться на нескольких уровнях: соматическом и эмбриональном. Если соматическая генная терапия считается вполне этичной, ибо ее последствия не носят наследственного характера, то эмбриональная терапия неслучайно строго запрещена в большинстве стран мира. До сих пор не определены возможные негативные последствия и эффективность эмбриональной терапии. И хотя эксперименты в этой области продолжаются во все возрастающих масштабах, но уже выработаны этические условия для клинических испытаний в области генной терапии:
Конкретный научный и моральный анализ каждого предполагаемого эксперимента по генной терапии наиболее результативен в рамках «этических комитетов». Вывод. Медико-генетическая помощь должна быть правом каждого человека, соответствующим образом гарантированным государством. Необходимо надежно обеспечить конфиденциальность генетической информации, свободы личного выбора граждан, защиты лиц с ограниченной дееспособностью. Целесообразно ввести юридические запреты на использование генетической информации в качестве основания для расовой, этнической, экономической, политической или иной дискриминации граждан. Контрольные вопросы: 1. В чем заключается специфика этических проблем медицинской генетики? 2. Каковы основные морально-этические проблемы медицинской генетики? 3. Какие биоэтические принципы положены в основу получения и использования медико-генетической информации? 4. В чем суть и истоки морально-этических проблем генной терапии? 5. Назовите и охарактеризуйте основные морально-этические, правовые и социальные проблемы реализации международного проекта «Геном человека». 6. Следует ли запрещать зародышевую генную инженерию? Почему? 7. Какие новые этико-правовые проблемы порождает генная инженерия? 8. Является ли допустимой евгеника в современном мире? Почему? 9. Чем отличаются негативная и позитивная евгеника? 10. Какие основные подходы к проблемам клонирования вы можете назвать? Темы докладов и рефератов: 1.Моральные проблемы получения и использования медико-генетической информации. 2.Этико-правовое регулирование медико-генетической деятельности. 3.Этические проблемы применения методов, используемых медициной для диагностики и коррекции генетических нарушений. 4.Генетика и планирование семьи: этический аспект. 5.Генетическая информация как собственность. 6.Этические проблемы международной программы «Геном человека». 7.Этические проблемы генодиагностики, генотерапии и генной инженерии. 8.Евгеника позитивная и негативная. 9.История евгеники: социальная практика и социокультурные ожидания. 10. Клонирование: этико-правовые и моральные аспекты. Литература: Барто А.М., Михайлов Е.П. Биомедицинская этика. В 2-х ч. – М., 1996. Введение в биоэтику. / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 1998. – Глава IX. Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. – М., 1998. – С. 170 – 263. Герасименко Н.Ф. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты. – М., 2005. Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика. – М., 2004. – Часть II. Глава 5. С. 105 – 132. Лопухин Ю.М. Биоэтика. – М., 2003. – С. 93 – 110. Лопухин Ю.М., Гусев С.А. Стволовые клетки: научные возможности, моральные барьеры // Человек. – 2005. № 1. С. 111 – 115. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика. – М., 2003. – С. 229 – 250. Силуянова И.В. Этика врачевания. – М., 2000. Сгречча Э., Трамбоне В. Биоэтика. – М., 2002. – Глава 4. Часть 1. С. 109 – 149. Уайатт Дж. На грани жизни смерти. Проблемы современного здравоохранения в свете христианской этики. – СПб., 2003. – Глава 5. С. 140 – 156. Философия биомедицинских исследований: Этос науки начала третьего тысячелетия / Под ред. Б.Г. Юдина. – М., 2004. Этика биомедицинских исследований. – М., 1989. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «медицинская этика» (биоэтика). – М., 2004. – С. 392 – 428.
Тема VII. Морально-этические проблемы психиатрии. 1. История отношения общества к душевно больным. Антигоспитальное и антипсихиатрическое движения 60 – 80 –х гг. ХХ века. 2. Основные этические принципы оказания психиатрической помощи и права душевнобольных пациентов. 3. Недобровольная госпитализация психически больных и права человека.
В начале рассмотрения первого вопроса следует раскрыть своеобразие отношения к душевнобольным в древности. Исторически в Европе сложилось резко негативное отношение к душевно больным: их приравнивали к животным или преступникам. И только в конце XVIII в. одновременно во Франции и в Англии устанавливается отношение к помешанным как к больным людям. В 1793 г. французский врач Филипп Пинель снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии утвердила идеологию патернализма в этой особенной отрасли медицины. Причем патернализм Пинеля – не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода – «нравственного лечения», основанного на нравственном и физическом совершенстве врача. Пинель своих пациентов учил свободе и даже принуждал к ней. Но при этом он допускал применение принуждения: камзола и временной изоляции некоторых больных (одержимых слепой яростью). Спустя 50 лет английский врач Джон Конноли предложил исключить любые меры принуждения в отношения психически больных Þ система «никакого стеснения». Но общеевропейский спор вокруг этой системы не поколебал основ доктрины врачебного патернализма в отношении психически больных. Предвестником кризиса врачебного патернализма стал кризис психиатрических больниц в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60 – 70-е гг. в психиатрии США утвердилась новая практика – отказ от принудительного содержания психически больных в больницах. Основная причина: широкое применение психотропных средств превращает стационарное лечение в ненужное средство для многих категорий пациентов. В общественном мнении США развертывается критика психиатрических больниц за их огромные размеры, удаленность от мест постоянного проживания большинства пациентов, но главное – за общую ориентацию на призрение и опеку в ущерб лечению и реабилитации больных. Однако антигоспитальное движение имело и оборотную сторону – массовое закрытие государственных психиатрических больниц, что привело к росту числа бездомных и бродяг. Современный плюрализм форм психиатрической помощи предполагает и сохранение больниц Þ патернализм как этическая позиция в психиатрии все же устоял.
|
