Патогенез. В целом вопрос о том, быть или не быть атеросклерозу, определяется взаимоотношениями липопротеинов с артериальной стенкой

В целом вопрос о том, быть или не быть атеросклерозу, определяется взаимоотношениями липопротеинов с артериальной стенкой. При этом для формирования атеросклеротической бляшки не имеет значения, какие причины вызвали развитие дислипротеинемии и привели к нарушению проницаемости стенки сосуда, - важен сам факт наличия этих сдвигов!

 

Многочисленные теории патогенеза атеросклероза «спорят» о том, что первично: нарушение липидного обмена, а повреждение сосудистой стенки – следствие; или основным звеном патогенеза атеросклероза является повреждение клеточных, соединительнотканных и других структур артериальной стенки, а отложение липидов ней – вторично.

Основные теории патогенеза атеросклероза.

1. Теория Аничкова Н.Н. или холестериновая. Сформулирована в 1915г. Суть ее сам автор выразил словами: «без холестерина не может быть атеросклероза». Представления Аничкова Н.Н. легли в основу инфильтрационно-комбинационной теории, которая исходит из положения о том, что основная часть энергетических потребностей артериальной стенки восполняется за счет липидов плазмы крови, которые поступают в интиму и медию за счет инфильтрации. В норме эти липиды проходят через адвентицию без задержки и удаляются через лимфатические сосуды. Когда концентрация липидов крови возрастает, они накапливаются в стенке сосудов. Эта теория не дает ответа на вопросы: почему тогда атеросклероз не поражает вены, почему бывает атеросклероз при нормальном уровне липидов крови.

2. Эндотелиальная теория. Она утверждает, что пусковой фактор – это повреждение стенки эндотелия. Известно, что вирусы (Коксаки, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса) могут повреждать эндотелий артерий, нарушая в них липидный обмен, тем самым способствуя развитию атеросклероза. Вирусное воспаление инициирует процессы ПОЛ, что приводит к следующим событиям:

 

Активация ПОЛ

Локальное ингибирование синтеза простациклина

в эндотелии (это вазодилататор)

 

Локальное относительное преобладание тромбоксана

 

Локальная вазоконстрикция

 

Адгезия тромбоцитов, выделение ими ферментов

 

Повреждение эндотелия

Отложение здесь липидов

 

Атеросклеротическая бляшка

 

3. Моноклональная теория. Выдвинута E. Bendit в 1974г. Рассматривает атеросклеротическую бляшку как «доброкачественную опухоль», так как для нее характерна пролиферация гладкомышечных элементов.

4. Аутоиммунная теория. Выдвинута Климовым А.Н. в 1980г. Согласно ей атеросклероз течет по 3 типу аллергических реакций (по Джели и Кумбсу). Аутоиммунные комплексы содержат липопротеины в качестве антигена.

Современные представления о патогенезе атеросклероза сводятся к тому, что пусковым механизмом является проникновение липопротеинов и продуктов их деградации через эндотелий в субэндотелиальное пространство, что осуществляется следующими путями:

- регулируемый захват ЛПНП специфическим рецепторо-опосредованным эндоцитозом. Это нормальный механизм и в норме не ведет к накоплению ЛПНП в клетках эндотелия,

- эндоцитоз по принципу пиноцитоза,

- транспорт через межклеточные щели эндотелия,

- транспорт через поврежденный эндотелий.

Далее в норме липопротеины и холестерин используются эндотелиальными клетками, затем липиды дренируются мельчайшими лимфатическими капиллярами. При 3 и 4 из вышеперечисленных механизмов липопротеинов попадает в стенку сосуда больше обычного, особенно при повышении их концентрации в крови, в результате чего липопротеины накапливаются в эндотелии, медии, субэндотелиальном пространстве. Липидные частицы фагоцитируются макрофагами, которые затем превращаются в пенистые клетки. Кроме того, избыток холестерина в эндотелиальных клетках приводит к изменению их метаболизма, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, стимулирует трансформацию гладкомышечных элементов стенки сосуда в пенистые клетки. Таким образом возникают липидные пятна на стенке сосуда.

Затем пенистые клетки разрушаются, высвобождаются их лизосомальные ферменты, что приводит к асептическому воспалению стенки артерии. Результатом воспалительного процесса является пролиферация гладкомышечных элементов стенки и выпячивание эндотелия в просвет сосуда, а также активации фибробластов с образованием фиброзной бляшки, в которой затем откладываются соли кальция.

 

Основным патофизиологическим феноменом клинических проявлений атеросклероза является ишемия и гипоксия органов и тканей (сердца, мозга, мышц ног, кишечника, почек).

Основные причины уменьшения кровотока органов и тканей при атеросклерозе:

1. Изменение кровотока на уровне крупных сосудов (макрогемодинамика).

2. Нарушения микроциркуляции.

3. Изменения реологии крови.

 

1. Изменения макрогемодинамики обусловлены:

- истинным стенозированием, обусловленным ростом бляшки,

- тромбозом, тромбоэмболией или кровоизлиянием в бляшку,

- ригидностью склерозированных сосудов, что не позволяет им адекватно расширяться.

 

2. Изменения гемореологии:

- наложения липопротеинов на эндотелий сосудов, замещающие гликокаликс, при гиперхолестеринемии,

- гиперлипидемия замедляет отдачу кислорода в тканях,

- липопротеины обволакивают мембраны эритроцитов, препятствуя выходу кислорода из них, изменяют из деформабельность.

 

3. Вышеперечисленные механизмы приводят к образованию сладжей в микроциркуляторном русле.

 

Атеросклероз в своем течении проходит два периода: атерогенный, обусловленный ростом бляшек (клинически не проявляется) и тромбогенный, обусловленный повреждением фиброзной покрышки бляшки с развитием тромбоза.

Нозологические формы заболеваний, причиной которых в основном является атеросклероз:

1. Ишемическая болезнь сердца.

2. Хроническая цереброваскулярная недостаточность.

3. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей.

4. Атеросклероз почечных артерий с развитием реноваскулярной гипертензии.

5. Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника.

Патогенез клинических проявлений атеросклероза смотрите далее.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ КАРДИОГЕННОГО ШОКА.

 

Кардиогенный шок – крайняя степень левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда. Снижение ударного и минутного выброса при этом состоянии столь значительно, что не может быть компенсированно повышением сосудистого сопротивления (как это происходит при менее тяжелых инфарктах миокарда); соответственно резко падают АД и системный кровоток, в том числе кровоснабжение всех жизненно важных органов. Клинические проявления:

- холодный липкий пот;

- бледность кожных покровов;

- вялость;

- заторможенность;

- может быть потеря сознания;

- снижение систолического и пульсового АД;

- олигоурия (анурия);

 

Особенности развития кардиогенного шока.

Выделяют три формы кардиогенного шока: рефлекторный, истинный кардиогенный и аритмический.

1. Рефлекторная форма является наиболее легкой и обусловлена преимущественно не тяжелым поражением миокарда, а отсутствием компенсаторного повышения сосудистого сопротивления. Периферическое сопротивление у таких больных снижено, нередко имеется синусовая брадикардия. Устранение этого состояния иногда достигается одним лишь купированием боли. Если этого недостаточно, то однократное или кратковременное введение вазопрессорных препаратов надежно повышает АД и в дальнейшем рецидивов тяжелой артериальной гипотонии обычно не бывает.

2. Истинный кардиогенный шок обусловлен резким снижением насосной функции левого желудочка. Возникает, как правило, при обширных инфарктах миокарда передней стенки левого желудочка, но возможен и при больших инфарктах миокарда задненижней стенки, особенно при одновременном поражении миокарда правого желудочка. Обычно развивается спустя несколько часов после возникновения инфаркта, а иногда и на 2-3 сутки. Кардиогенный шок, сопровождаясь глубокими нарушениями кровоснабжения всех органов и тканей, приводит к нарушению микроциркуляции и образованию множественных микротромбов. В головном мозге развиваются явления дисциркуляторной энцефалопатии, в почках – острая почечная недостаточность в следствии падения клубочковой фильтрации; нарушаются функции печени с образованием очагов некроза; в желудочно-кишечном тракте образуются острые трофические язвы. На периферии кровообращения (в дистальных отделах конечностей, ушных раковин, кончике носа) также развиваются трофические нарушения (вплоть до некроза). Важнейшей особенностью кардиогенного шока является образование «порочных кругов»: инфаркт миокарда – шок – падение коронарного кровотока – расширение зоны некроза; шок – генерализованное ухудшение тканевой и органной микроциркуляции – дальнейшее снижение системного кровообращения. Развиваются метаболический ацидоз. Одновременно увеличивается вязкость крови, агрегация эритроцитов и тромбоцитов, снижается фибринолитическая активность плазмы крови. Кардиогенный шок влияет на кровоснабжение уже поврежденного миокарда, усугубляя коронарную недостаточность (расширяется зона некроза, перинекротическая зона повреждения и ишемии миокарда).

3. Аритмический шок обусловлен обычно желудочковой параксизмальной тахикардией или дистальным вариантом полной атриовентрикулярной блокады. С возращением к обычному числу желудочковых сокращений (купирование пароксизма тахикардии, кардиостимуляция при блокаде) восстанавливается насосная функция левого желудочка и явления шока исчезают. В этом отличие аритмического шока от истинного кардиогенного; который также может протекать с тяжелыми аритмиями сердца, но устранение последних (если оно удается) заметно не влияет на гемодинамику.

 

 

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ:КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.ИНФАРКТ МИОКАРДА.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

 

Атеросклероз Спазм Тромбоз

коронарных коронарных венечных

артерий артерий артерий

 

Сужение просвета венечных артерий

 

Нарушение соответствия между потребностью миокарда в кислороде и уровне притока крови по венечным артериям.

гипоксия не обеспечивается длительная

миокарда адекватный прирост и продолжительная

кровотока и нормальная гипоксия

оксигенация миокарда

кратковременная и

обратимая зона формирование зоны

ишемии относительная ишемии, ишемического

коронарная повреждения и некроза

недостаточность

транзиторная

ишемия

стенокардия

Стабильная стенокардия стенокардия покоя нестабильная стенокардия

напряжения возникает во приступы возникают стенокардия с прогрессиру-

время физических нагрузок и в покое ющим течением

 

внезапная сердечная инфаркт миокарда

смерть

 

 

Микрогемодинамика: - замедление кровотока - сладж-феномен - микротромбы - снижение проницаемости

Макрогемодинамика: - стенозирование -окклюзия - тромбоз - ригидность артерий

 

 

 

Клинические проявления: ИБС, хроническая церебро-васкулярная недостаточность, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей