Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Мальчику 11 лет.ЧСС —80 в 1мин. Кожа бледно-розовая. Отеков, в том числе скрытых, па-стозности нет. Пульс на лучевой артерии с обеих сторон нормального напряжения, удовлетворительного наполнения и величины. Имеется дыхательная аритмия. Аналогичные показатели характерны для других артерий. АД = 115/60 мм рт. ст. на обеих руках. На нижних конечностях — 125/70мм рт. ст. Визуально область сердца без патологии. Верхушечный толчок находится в V межреберном промежутке по левой среднеключичной линии, площадь 1x1 см, умеренной высоты и силы. Границы относительной сердечной тупости: правая — посередине между правыми парастернальной и стернальной линиями, верхняя — IIIребро, левая — на 0,5см кнаружи от левой среднеключичной линии. Поперечный размер — 13 см. Тоны сердца аритмичные (дыхательная аритмия), ясные, в Шточке — усиление Итона. Предварительное заключение: патология не выявлена. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ Недостаточность кровообращения (НЮ — это синдром-осложнение, в основе которого лежит нарушение сократительной способности миокарда или поражение сосудов, при котором органы и ткани не обеспечиваются необходимым количеством крови при нормальном или увеличенном венозном возврате. НК можно назвать сердечной недостаточностью, если преобладает поражение сердца. При поражении в том числе и сосудов говорят о сердечно-сосудистой недостаточности. Если НК развивается при поражении только сосудистой стенки, речь идет о сосудистой недостаточности. У детей чаще всего возникает недостаточность кровообращения сердечного происхождения, обусловленная поражением оболочек сердца (при врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, кардиосклерозе и др.). В зависимости от скорости возникновения различают острую и хроническую форму (соответственно на протяжении нескольких часов и нескольких дней). Клинические признаки сердечной недостаточности зависят от того, в каком кругу кровообращения произошло расстройство гемодинамики. Вьщеляют левожелудочковый и правожелудочковый типы. При левожелудочковой недостаточности поражены, главным образом, левое предсердие и левый желудочек, что приводит к застою крови в малом кругу кровообращения. При правожелудочковой недостаточности страдают правые предсердие и желудочек — кровь застаивается в большом кругу кровообращения. Основные общие клинические признаки сердечной недостаточности кровообращения (Уважаемые студенты! Здесь симптомы только перечислены. С механизмами их развития Вы уже ознакомлены): - тахикардия (мало изменяется при плаче и во время сна); - аускультативные данные над сердцем зависят от этиологии заболевания — чаще I тон ослабевает. II тон над легочной артерией усиливается, возникают расщепление тонов и аритмия: шумы, которые выслушивались, могут исчезать; - перкуторные данные — расширение границ сердца: - тахипноэ (одышка, чаще смешанного типа); - акроцианоз, усиливающийся при нагрузке и беспокойстве; - гипергидроз — кожа липкая, холодная; - клиника отека легких — кашель, который развивается постепенно, транссудат в мокроте, аускультативно над легкими крепитация и мел-копузырчатые влажные хрипы: - гепато- и спленомегалия: - расстройства испражнений (жидкие), рвота; - олигурия. которая переходит в анурию; - отеки (мошонки у мальчиков, ниже расположенной части туловища, лица); - гидроперикард, асцит, анасарка. По классификации Образцова-Стражеско в клинической практике выделяются следующие стадии сердечной недостаточности кровообращения: I, ПА, ПБ, III. Одна из главных причин такого деления заключается в принципах лечения ребенка: дозы лекарственных препаратов и объем инфузи-онной терапии зависят от стадии НК. Например, чем выше стадия НК, тем больше доза сердечных гликозидов и тем меньше объем инфузионной терапии. В таблице 37 представлены основные клинические признаки сердечной недостаточности, в зависимости от стадии и типа. Таблица 37 Клинические признаки сердечной недостаточности
Дополнительные методы обследования Функциональные пробы Проба Штанге (отечественный врач XX века), педиатрический вариант. В положении лежа, сидя или стоя ребенок должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого умеренно глубокого вдоха, зажав нос, задержать дыхание и оставаться в таком состоянии максимально возможное время. Учитывается п родолжительность этой паузы. Как отмечено, последний вдох не должен быть очень глубоким, так как это приводит к значительному напряжению дыхательных мышц, усталости ребенка и недостоверности результатов. По данным современных исследователей, нормативный показатель пробы Штанге в каждом году от 6 до 13 лет равен: 16,26,32,34,37,39,42 и 39 сек. При сердечной патологии время уменьшается. Проба Генча (немецкий врач XX века). В горизонтальном положении после глубокого вдоха ребенок делает обычный выдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается продолжительность этой паузы. Затем ребенок выполняет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой повторно проводится аналогичная проба с остановкой дыхания на выдохе. У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13 сек., вторая — меньше первой не более чем на 50%. Сердечная патология сопровождается уменьшением второй пробы по сравнению с первой более чем на 50%. Клино-ортостатическая проба Мартине (французский терапевт ХГХ-ХХ века) (от лат. clinos — кровать; ортостатическое положение — поза прямостояния). У ребенка определяются частота пульса и АД в лежачем положении, а затем — в вертикальном. В норме при подъеме пациента повышаются частота пульса не более чем на 10 в 1 мин., систолическое АД — не более чем на 5 мм рт. ст. Нарушения сердечно-сосудистой системы сопровождаются большим увеличением частоты пульса и снижением максимального АД. Проба Шалкоия (отечественный врач XX века). Вначале у ребенка в спокойном состоянии измеряются частота пульса и величина АД. Ориентировочно по формуле Эрлангера-Гукера (американский физиолог XX века, Гу-кера —?) рассчитывается минутный объем крови (МО), который = Пульсовое давление х Частота пульса. Например: АД = 110/60 мм рт. ст., ЯСС =70 в 1мш. МО = (110-60) х70 = 3500мл. После этого пациенту назначается нагрузка, степень которой зависит от режима ребенка: - постельный — смена горизонтального положения в сидячее положение 3 раза, затем 5 и 10 раз; - полупостельный, общий и практически здорового ребенка — приседание 5 раз в течение 10 сек, после этого 10 раз в течение 20 сек и 20 раз в течение 30 сек. После нагрузки названные показатели (частота пульса и АД) определяются через 3, 5 и 10 мин. Проба считается положительной (или адекватной!, т.е. нагрузка не привела к нарушению функции сердца, если: - нагрузка не вызвала утомления ребенка; - частота пульса и минутный объем крови повышаются не более чем на 25%; - систолическое АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст.; - диастолическое АД не изменяется или несколько уменьшается; - все показатели восстанавливаются до цифр, которые были в спокойном состоянии, через 3 мин. Согласно перечню нагрузок 6. Больной, находящийся на постельном режиме, при первом исследовании должен 3 раза сменить горизонтальное положение на сидячее (первая нагрузка). Если проба отрицательная (частота пульса увеличилась на 35%, систолическое АД повысилось на 25 мм рт. ст., показатели нормализовались через 15 минут и т.д.), спустя некоторое время (2, 3 и более дней) ребенку снова назначается такая же (в данном случае первая) нагрузка. Если получен положительный ответ, то при следующем обследовании используется следующая нагрузка — вторая (5 раз сменить горизонтальное положение на сидячее) и т.д. Таким образом, каждая последующая нагрузка назначается больному в такой динамике лечения и обследования, когда на предьщущий вид нагрузки был положительный ответ. Это является показателем для перевода больного на соответствующий следующий режим (например, из постельного режима на полупостельный). Патология сердечно-сосудистой системы сопровождается значительными изменениями пробы Шалкова — пульс и минутный объем крови увеличиваются на 40-50% и больше, систолическое давление — на 15-20 мм рт. ст. и выше, восстановление наступает через 5-10 минут и позже. Электрокардиография Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой кривую записи биотоков сердца. На сегодняшний день используют 12 общепринятых отведений: 3 стандартных (классических), 3 однополюсных от конечностей и 6 однополюсных прекардиальных. 3 стандартных отведения от конечностей были предложены Эйнтховеном (голландский физиолог ХГХ-ХХ века). В отведениях, которые обозначаются поочередно римскими цифрами I, II, III, регистрируется разность потенциалов между: в I отведении — правой и левой руками; во II отведении — правой рукой и левой ногой; в III отведении — левой рукой и левой ногой. В обозначениях 3 однополюсных отведений от конечностей (по Гольдбер-геру — американский кардиолог XX века) — aVR, aVL и aVF — первые две буквы означают: а — увеличенный (англ. augmented), V — потенциал (англ. value leads), а третья буква указывает на место расположения активного электрода: R — на правой руке (англ. right), L — на левой руке (англ. left) и F — на левой ноге (англ. foot). 6 однополюсных прекардиальных отведений обозначаются буквой V, возле которой внизу арабскими цифрами указывается место положения активного электрода: V) — IV межреберный промежуток у правого края грудины; V2 — IV межреберный промежуток у левого края грудины; V3 — на середине линии между II и ГУ отведениями; V4 — место пересечения V межреберного промежутка и левой средне-ключичной линии; V5 — место пересечения левой передней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4; Уб — место пересечения левой средней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4. Правила регистрации ЭКГ: - аппарат должен быть заземлен или кабинет экранирован; - запись проводится в теплом помещении; - исследование осуществляется натошак или через 2 часа после приема пищи; - запись, особенно многократная, проводится в одном положении больного, лучше лежа на спине, после 15—20-минутного отдыха; - больного раннего возраста нужно убедить в безопасности процедуры, запись делать при матери; в случае беспокойства ребенка старшего возраста можно при нем вначале провести аналогичное исследование другому спокойному пациенту; - регистрацию ЭКГ в педиатрии нужно проводить быстро; - накануне ребенку отменяются сильнодействующие и седативные лечебные средства; - запись нельзя проводить после водных и физиотерапевтических процедур; - наиболее часто применяется скорость движения ленты — 50 мм/сек. Общие правила оценки ЭКГ Элементами нормальной ЭКГ по предложению Эйнтховена являются (рис. 141 А): - 6 зубцов (P,Q,R,S,T,U); - интервалы (P-Q, QRS, ST, Q-T, Т-Р, R-R); - 2 комплекса (предсердный — Р и P-Q; желудочковый — QRST=QRS+ST+T; на рис. 141 соответственно I и II); сумма 2 комплексов — сердечный цикл; - иногда выделяют сегмент PQ (на рис. 141А — III). При оценке ЭКГ устанавливаются следующие показатели элементов: - наличие; ИНТЕРВАЛ R-R
Интервалы Рис. 141 А. Элементы ЭКГ. Обозначения: 1 — процесс распространения возбуждения по желудочкам; 2 — период ранней репо-ляризации; 3 — период быстрой реполяризации (окончание возбуждения желудочков). Остальные обозначения в тексте
Рис. 141 Б. ЭКГ здорового ребенка. Внимание! Здесь и далее указаны ЭКГ ребенка 15 лет. На рисунках отмечены основные линии, расстояние между которыми равно 0,1 сек., внизу — линии с промежутком 0,02 сек. - продолжительность; - амплитуда зубцов; - форма зубцов; - направленность зубцов относительно изоэлектрической линии. Продолжительность элементов (сек.) и амплитуда зубцов (мм) рассчитываются с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокардиографическую бумагу. Расстояние между горизонтальными и тонкими вертикальными линиями на сетке бумаги — 1 мм. Одно деление между тонкими вертикальными линиями при движении ленты со скоростью 50 мм/сек. Рис. 142. Проводящая система
сердца. Обозначения: 1 — синусно-предсердный узел; 2 — тракт и пучок Бахмана (американский физиолог XX века); 3 тракт Венкебаха (голландский врач ХГХ-ХХ века); 4 — тракт То-реля; 5 — атриовентрикулярный узел; 6 — пучок Гиса — правая ножка; 7 — пучок Гиса — передняя ветвь левой ножки; 8 — пучок Гиса — задняя ветвь левой ножки; 9 — волокна Пуркинье; 10 — дополнительный пучок Джеймса преодолевается за 0,02 сек. Через каждые 5 тонких вертикальных линий имеется одна толстая вертикальная линия. Расстояние между двумя тол- стыми линиями равно 0,02 сек. х 5 = 0,1 сек. На рис. 141Б продолжительность 1 сердечного сокращения 0,1 х 8=0,8 сек. ЧСС = 60 сек.: 0,80 сек. =75 в 1мин. Продолжительность интервалов принято измерять во II стандартном отведении. Зубец, направленный вверх от изоэлектрической линии, — положительный, вниз — отрицательный. Кроме того, важными показателями ЭКГ являются частота сердечных сокращений и их ритмичность, а также электрическая ось сердца. Сердце обладает проводящей системой (рис. 142). Возбуждение начинается в синусно-предсердном узле, который расположен в правом предсердии в области устья верхней полой вены и обладает автоматизмом. На ЭКГ этот момент возбуждения не отражается и совпадает с изоэлектрической линией. Затем процесс возбуждения (^деполяризации) распространяется на мускулатуру предсердий и на ЭКГ это характеризуется появлением зубца Р. Зубцом Р представлен предсердный комплекс. Его первая половина до вершины соответствует возбуждению правого, вторая — левого предсердия. Он в большинстве отведений положительный <+) — выше изоэлектрической линии. Продолжительность зубца Р зависит от возраста детей. В норме она не превышает 0,09-0,10 сек. Высота зубца Р-не более 3 мм. Интервал Р-0 характеризует время прохождения импульс а от начала воз-
жлешт желудочков, т.е. МЫИГОтТ И ВТ* - серлням. и его физиолопиеску у,» ™ уру мя расп ространения импуль са по прсл се; kv в атриовентрикулярном узле. Он измеряется от начала зубца Р до начала я убиа О. а пои отсутствии последнего — до начала зубца R. Продолжительность интервала P-Q зависит от частоты сердечных сокращений, возраста и пола ребенка. Границы нормальных колебаний — 0,11-0,18 сек. Сегмент РО — часть интервала P-Q от конца зубца Р до начала зубца Q (= интервал P-Q минус зубец Р). После этого происходит деполяризация желудочков и на ЭКГ регистрируется желудочковый комплекс ORST. отражающий: - процесс распространения возбуждения по желудочкам (QRS — процесс деполяризации продолжительностью 0,04-0,09 сек.); - процесс угасания возбуждения желудочков — процесс реполяризации (S-ТиТ). Зубец О всегда отрицательный (-) — ниже изоэлектрической линии, непостоянный, отражает электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка. Формируется на 0,01-0,02 сек. комплекса. Зубец R всегда положительный (+). Он отражает ЭДС миокарда стенок правого и левого желудочков. Возникает на 0,03-0,05 сек. комплекса QRS. Наиболее частым является следующее соотношение зубцов R в стандартных отведениях: RII > R III > RI. По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится полученная ЭКГ: амплитуда выше в III отведении — правограмма, в I — левограмма. Для более правильного определения вида ЭКГ необходимо посчитать сумму амплитуд R (+) и S (-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R (+) и S (-) в III стандартном отведении. Возможны следующие результаты расчета и на основании этого вывода о виде ЭКГ: - если сумма амплиту i будет положите, п.ной вI и TII стан/вртних.ггье- дениях. то о виде ЭКГ судят после сравнения размеров полученных цифр — больше в III отведении — правограмма. выше в I отведении — левограмма: - если сумма положительная в III и отрицательная в I отведении — это правограмма: - сумма положительная в I. а отрицательная в III отведении — это левограмма. ЗубецS всегда отрицательный (-), непостоянный, отражает ЭДС миокарда базальных отделов сердца, формируется на 0,06-0,07 сек. комплекса. В период полного охвата возбуждением желудочков разность потенциалов отсутствует и на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия, отражающая период ранней реполяризации — интервал ST. Измеряется он от конца зубца S до начала зубца Т. Его продолжительность не превышает 0,15 сек. Обычно интервал находится на изолинии, иногда может смещаться на 1 мм вверх или на 0,5 мм вниз. Зубеп Т характеризует процесс быстрой реполяризации желудочков, т.е. окончания их возбуждения. В норме его продолжительность 0,12-0,18 сек. Зубец чаще положительный, но может быть и отрицательным в III отведении. Амплитуда зубца в разных отведениях колеблется в широких границах. В стандартных отведениях большей величине зубца R соответствует большей амплитуды зубец Т. Поэтому принято считать не столько истинную величину зубца Т, сколько его соотношение с зубцом R. В среднем оно составляет 1:3, 1:4. У части детей (у 8% в преддошкольном и у 1/3 детей дошкольного и школьного возраста) после зубца Т встречается положительный зубец U. амплитуда которого 1-1,5 мм. Встречается обычно при брадикардии. Генез зубца точно не установлен. Интервал О-Т — это отрезок ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т. Он отражает деполяризацию и реполяризацию желудочков. Продолжительность интервала зависит от разных показателей: частоты сердечных сокращений, возраста, пола. Средние величины — 0,26-0,34 сек. Интервал Т-Р соответствует отсутствию разности потенциалов на поверхности тела, т.е. сердце находится в состоянии покоя — период диастолы. Интервал R-R — это продолжительность одного сердечного цикла. По его времени определяется частота сердечных сокращений. Пример. Расстояние между зубцами R двух соседних циклов = 35 делений, что соответствует 0,02x35 = 0,70сек. Т.е. одно сердечное сокращение длится 0,70 сек. Количество сердечных циклов на протяжении одной минуты = 60:0,70=86. По колебаниям продолжительности разных интервалов RR судят о правильности ритма сердечной деятельности: если они не превышают 10%, то ритм правильный, регулярный. Если больше 10% — сердечные сокращения аритмичные. В таком случае рассчитывается средняя продолжительность интервалов из большего числа циклов. В таблице 38 представлены нормативные показатели элементов ЭКГ у детей в зависимости от возраста (это понадобится в будущем). Таблица 38 Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ у детей (сек)
Электриче ская огк сердца (ЭОС) — это суммарное выражение электрического поля сердца. Для определения направления и величины ЭОС прово- Рис. 143. Методика построения вектора ЭОС. Определение угла а и направления вектора в градусах. Обозначения в тексте
# Т дится геометрическое построение в треугольнике Эйнтховена (рис. 143, сплошные толстые линии) по двум стандартным отведениям. Вначале в I и III стандартных отведениях ЭКГ рассчитывается сумма амплитуд зубцов R и S. Например: в I стандартном отведении зубец R = 11 мм, а зубец S (он отрицательный) = (-2) мм; В Б сумма их =R (+11 мм) +S(-2mm) = R(+9mm). Аналогично рассчитывается сумма амплитуд зубцов в III стандартном отведении. Затем в треугольнике Эйнтховена проводятся перпендикуляры по средине линий каждого отведения (рис. 143 — сплошные тонкие линии от средины отведений к углам треугольника). Место их пересечения в центре треугольника — это так называемая нулевая точка (рис. 143-0). На перпендикулярных линиях соответственно I и III отведений по законам полярности (т.е. по движению стрелки часов) откладывается величина полученных цифр суммы зубцов R и S (рис. 143-R). Высота этой величины — это конечная точка, которых имеется две (рис. 143-Т). Затем через полученные конечные точки проводятся перпендикуляры к отведениям треугольника до их пересечения (рис. 143 — тонкие прерывистые линии). Точка пересечения перпендикуляров — это конечная точка электрической ОСИ сердца. Линия, соединяющая нулевую и коне чную ТОЧКИ. — ЭТО электрическая ось сер дца (рис. 143 — сплошная толстая линия-стрелка). Для определения направления последней устанавливается угол между электрической осью сердца и горизонтальной линией (на рис. 143 — линия /+1807-/0°/), проходящей через нулевую точку, параллельной оси I стандартного отведения. Его принято обозначать как угол а. Для окончательного решения треугольник располагается в окружности, центр которой совпадает с нулевой точкой. По горизонтальной и вертикальной линиям (рис. 143 — линия /-90% /+90°/), которые проходят через нулевую точку, в месте их пересечения с окружностью располагаются градусы: 0°, +90°, +180°, -90°. ЭОС может быть направлена от нулевой точки до окружности по-разному: до +50°, +110°, -30° и т.д. На основании этого различают горизонталь Таблица 39 Положение и отклонения ЭОС в зависимости от угла а
ное, вертикальное и нормальное положения электрической оси сердца, отклонение ее влево и вправо (табл. 39). Направление ЭОС зависит от возраста ребенка и положения сердца в грудной клетке. У здоровых детей до 3 лет ЭОС находится в пределах (+70)-(+100), от 3 до 14 лет - (+30)-(+70). Изменения показателей возникают при гипертрофии сердца, нарушении проводимости и др. Особенности ЭКГ v детей (обусловлены возрастными изменениями — положением сердца в грудной клетке, размерами мышц правого и левого желудочков, действием эндокринной системы): - цифровые отличия; - превалирует правограмма; - имеется тенденция к тахикардии; - более краткая продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ, что обусловлено более скорым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду; чем моложе ребенок, тем короче время проведения возбуждения и чаще ритм; - величина зубцов ЭКГ не имеет большого практического значения, более важным является соотношение между ними; - нередко возникают аритмичные нарушения, чаще функциональной этиологии; - неточно выраженный зубец Q является малоинформативным; - в 25% случаев здоровых детей первых трех лет жизни комплекс QRS расщеплен, что указывает на неполную блокаду правой ветви пред-сердно-желудочкового пучка. Семиотика нарушений ЭКГ Нарушения ритма 1. Синусовая тахикардия — это увеличение частоты сердечных сокращений до 200 в 1 минуту у детей раннего возраста и до 150 у старших. i Основные изменения на ЭКГ (рис. 144): - P-Q — укорочен, ( - Т-Р — укорочен, - Р, Т — некоторое повышение амплитуды, - R-R — укорочен.
Рис. 144. Электрокардиограмма — синусовая тахикардия. ЧСС = 60:0,4 = 150 в 1 мин. 2. Синусовая брадикардия — это уменьшение частоты сердечных сокращений до 100 и менее в 1 минуту у детей грудного возраста и менее 80 — у старших детей. Основные изменения на ЭКГ (рис. 145): - P-Q — удлинен, - Т-Р — удлинен, - R-R — удлинен, - S — не всегда выражен.
Рис. 145. Электрокардиограмма — синусовая брадикардия. ЧСС = 60:1,18=51 в 1 мин. 3. Синусовая аритмия: интервал RR то большей, то меньшей продолжительности, превышает среднюю величину более чем на 10% (рис. 146). Нарушения проводимости (блокады) 1. Сииоаурикулярная блокада — в сердце блокируется передача синусового импульса от синусового узла к предсердию. На ЭКГ отмечается периодическое выпадение одного сердечного цикла через несколько нормальных. При этом пауза между двумя сердечными циклами примерно в 2 раза больше обычного интервала между зубцами R-R или Р-Р (обозначения 1 и 2 на рис. 147).
Рис. 146. Электрокардиограмма — синусовая (дыхательная) аритмия. Продолжительность сердечных сокращений во время вдоха (1,2,3) составляет приблизительно 0,50 сек., во время выдоха (4, 5) — 0,70 сек.
Рис. 147. Электрокардиограмма — синоаурикулярная блокада 2. Атриовентрикулярные блокады — это нарушения "проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Они делятся на неполные (СРе-
|
