Дифференциально-диагностический алгоритм синдрома шумного дыхания у детей раннего возраста

Во время сна трахеобронхиальное содержимое продолжает поступать в глотку, откуда может заглатываться. Вследствие сниженной кислотности желудочного сока во время сна полученный в ранние утренние часы желудочный аспират содержит часто отделяемое тра-хеобронхиального дерева и пригоден для приготовления мазков и получения культуры кислотоустойчивой микрофлоры. Таким способом исследуются промывные воды на содержание в них туберкулезных палочек, попавших из легких и бронхиального дерева. Мокрота для исследования на туберкулез собирается в стерильный флакон в течение 1—3 сут. Это возможно только у детей старшего возраста. Больной отхаркивает мокроту и, сплюнув ее во флакон, сразу же закрывает его стерильной пробкой.

Отхаркиваемую мокроту принято считать секретом трахео-бронхиальных путей, однако это не всегда так. Присутствие в ней альвеолярных макрофагов служит доказательством того, что она исходит из альвеол. Как в отделяемом из носоглотки, так и в трахеобронхиальном могут присутствовать реснитчатые эпителиальные клетки, хотя чаще всего они встречаются в мокроте. В содержимом носоглотки и полости рта часто определяется большое число чешуйчатых эпителиальных клеток. В мокроте могут содержаться оба вида клеток, в нее они попадают из полости рта. При окраске по Райту большие альвеолярные макрофаги и одноядерные клетки (иногда многоядерные, но не полиморфно-ядерные) с богатой цитоплазмой окрашиваются в голубой цвет. Их легко отличить от чешуйчатых клеток, имеющих вид жареного яйца.

Отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов в окрашенных по Райту мазках мокроты и адекватное число макрофагов свидетельствуют против бактериальной природы процесса в нижних дыхательных путях и о сокращении функции нейтрофилов. Выявление эозинофилов позволяет думать об аллергической природе заболевания. С помощью красителей, определяющих железо, можно увидеть гранулы гемосидерина в макрофагах, что предполагает возможность гемосидероза.

Проводится бактериологическое исследование мокроты на туберкулезные микобактерии, пневмококк, стрептококк, стафилококк, грибы. Мазки, окрашенные по Граму, исследуются на присутствие микрофлоры. Бактерии, расположенные внутри макрофагов или рядом с ними и с нейтрофилами, имеют значение для оценки воспалительного процесса в легких. Появление внутриядерных или цитоплазматических включений, которые можно увидеть в мазках, окрашенных по Райту, характерно для вирусных пневмоний. Грибковые формы поражения выявляются при окраске мокроты по Граму.

При некоторых заболеваниях органов дыхания можно обнаружить в мокроте ряд образований, имеющих диагностическое значение. Это эластические волокна (при распаде легочной ткани — туберкулез, абсцесс), кристаллы Шарко-Лейдена (бесцветные, остроконечные, блестящие ромбы, состоящие из белковых продуктов, освобождающихся при распаде эозинофилрв, — при бронхиальной астме), спирали Куршманна (слизистые спиралевидно закрученные образования — при астматических бронхитах и бронхиальной астме), клетки опухоли (крупные с большими ядрами, напоминающие зернистые шары), друзы акти-номицета (под микроскопом представляются в виде центрального клубка с расходящимися лучистыми блестящими нитчми, имеющими на конце колбовидные утолщения). В мокроте могут находиться кристаллы гематоидина в виде тонких игл и буро-желтых ромбических пластинок в тех случаях, когда кровь после легочного кровотечения выделяется с мокротой не сразу, а некоторое время спустя. Диагностика эхинококкоза легких проводится по наличию в мокроте элементов эхинококка в виде пузырей или крючьев.

Исследование плевральной жидкости. В норме в плевральной полости содержится незначительный объем жидкости (<15 мл). При заболеваниях жидкость в плевральной полости может быть воспалительной (экссудат) и невоспалительной (транссудат). Для дифференциации этих форм выпота используются различные критерии. Наиболее приемлемым является разделение по содержанию в жидкости белка: экссудаты — выше 30 г/л, транссудаты — до 30 г/л. Другие характеристики экссудата включают: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки >0,5, отношение лактатдегидрогеназы (LDH) плевральной жидкости к LDH сыворотки >0,6, LDH плевральной жидкости >2/3 нормальной границы сывороточной LDH. Для экссудата характерны удельный вес более 1015, положительная реакция Ривальты (помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты). Цитологически в экссудате определяются лейкоциты, эритроциты, злокачественные клетки. Общее количество лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 • 109 лейкоцитов, а при экссудате — более 10109. Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: нейтрофильный сдвиг (75 %) свидетельствует о первичном воспалительном процессе, лимфо-цитарный (>50 %) — о хроническом экссудативном выпоте (туберкулез, уремический или ревматоидный плеврит, злокачественные новообразования). Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях. Геморрагический характер жидкости придает наличие более 5—10 • 109 эритроцитов в 1 л (кровянистая окраска жидкости наблюдается при добавлении к ней 1 мл крови). Обычно такие изменения имеют место при травме (гемоторакс), злокачественных новообразованиях, геморрагическом диатезе и эмболии легочной артерии.

Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости) вызывается механическими повреждениями грудного протока, лимфосаркомой, метастазами опухоли, туберкулезом заднего средостения, лейомиоматозом.

Определение содержания глюкозы в плевральной жидкости важно для выяснения причины выпота. Отношение уровня глюкозы плевральной жидкости к сахару крови менее 0,5 можно рассматривать как отклонение от нормы. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота до шести патологических процессов: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот; туберкулезный плевральный выпот (<1,65 ммоль/л); волчаночный плеврит; разрыв пищевода, при котором низкое содержание глюкозы связано с наличием эмпиемы. Содержание амилазы в плевральной жидкости повышается (>160 ЕД в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с острым или хроническим панкреатитом, с разрывом пищевода (значительное увеличение за счет амилазы слюны) и злокачественными опухолями. Величина рН плевральной жидкости обычно коррелирует с уровнем глюкозы. Низкое значение рН (<7,0) обнаруживается при эмпиеме плевры, кол-лагенозах и разрыве пищевода. Такое значение рН плевральной жидкости у больного с пневмонией, осложнившейся плевральным выпотом, свидетельствует о гнойном характере жидкости. Более специфическим методом исследования плевральной жидкости является исследование на LE-клетки (при волчаноч-ном плеврите) и ревматоидный фактор (при ревматоидном выпоте); выпоты в обоих состояниях показывают низкие уровни комплемента. В плевральной жидкости, имеющей молочную окраску, исследуется содержание жиров. Культуральные исследования плевральной жидкости проводятся при гнойном или гнилостном характере ее с целью выделения аэробных или анаэробных (шприц с 20 мл жидкости немедленно закрывают колпачком и отправляют в лабораторию для анаэробного культивирования) микроорганизмов. При туберкулезном плеврите выделение чистой культуры наблюдается в 30 % случаев.