Вводный наркоз (или введение в анестезию).На этом этапе могут впервые проявится неожиданные, необычные реакции больного на вводимые медикаменты. Поэтому перед началом операции нужно проверить наличие всего необходимого инструментария, наборов, аппаратуры и других технических средств, используемых при анестезии, их исправности и правильном функционировании, подготовить набор медикаментов для проведения анестезии и средств, необходимых в случае развития осложнений (все шприцы и емкости, содержащие медикаменты, обязательно маркируют). Вводная анестезия может быть осуществлена введением соответствующих препаратов различными путями. В современной анестезиологии преобладает в/в вводная анестезия, обеспечивающая наименее неприятное для больного наступление наркотического сна. У детей в основном применяется ингаляционная или ректальная вводная анестезия. Для в/в вводной анестезии применяют тиопентал-натрий, фентанил, кетамин, рекофол. Вводная ректальная или в/м анестезия отличается от в/в лишь замедленным началом действия медикаментов и необходимостью применения несколько больших доз анестетиков. К особенностям вводной ингаляционной анестезии можно отнести необходимость эффективной премедикации, уменьшающей неприятные ощущения у больного в начальном периоде ингаляции анестетика и устраняющей возможность развития возбуждения. Выбор метода вводной анестезии зависит в определенной степени от метода поддержания анестезии. При проведении ЭТА с миорелаксантами могут быть использованы фактически все варианты вводной анестезии. Период введения в анестезию заканчивается интубацией трахеи. 2. Поддержание анестезии – наиболее длительный этап, включающий не только поддержание адекватной анестезии, но и поддержание жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения. Это может быть как моноанестезия (при условии, что анестетик обеспечивает адекватность обезболивания выполнение других требований к анестезиологическому пособию), так и комбинированная анестезия. Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками при ИВЛ и введении миорелаксантов имеет определенные особенности и опасности: F легко допустить излишне быстрое увеличение концентрации анестетика в крови и чрезмерное углубление анестезии, поскольку больной лишен нормальной возможности саморегуляции поступления анестетика в кровь путем уменьшения легочной вентиляции; F при закрытой системе для поддержания анестезии требуется введение ничтожно малого количества ингаляционного анестетика, который в постоянной концентрации циркулирует в дыхательном контуре; F невозможно наблюдать важнейшие дыхательные признаки глубины анестезии. В современной анестезиологии поддержание анестезии на фоне ИВЛ только ингаляционными веществами (закись азота, фторотан и т.д.) проводится редко. Показания к поддержанию анестезии с помощью увеличенных доз наркотических аналгетиков (центральная аналгезия) ограничены. В основном это операции на сердце и крупных сосудах, выполняемые в условиях ИК. Метод может применятся и при других оперативных вмешательствах у тех больных, которым в послеоперационном периоде показана пролонгированная ИВЛ. 3.Выведение из анестезии. По многим причинам этот период является ответственным этапом, определяющим течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов. Совершенно очевидно, что течение этого периода во многом обусловлено методом анестезии и использованными препаратами. Более стабилен период выведения при анестезии препаратами, не оказывающими заметного кумулятивного влияния, быстро разрушающимися или выводящимися из организма. Благодаря таким свойствам продолжают широко применятся ингаляционные анестетики, которые перестают действовать вскоре после прекращения их подачи в дыхательную систему. Скорость выведения больного из анестезии зависит от используемой системы дыхания: приоткрытом и полуоткрытом контуре ингаляционный анестетик выводится быстрее, при полузакрытом - медленнее, при закрытом – состояние анестезии сохраняется неопределенно долго. Время прекращения подачи ингаляционного анестетика обычно совпадает с началом зашивания операционной раны. Период выведения из анестезии продолжается до восстановления стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания. В случае возникновения возбуждения на выходе из анестезии целесообразно продолжить ингаляцию кислорода, ввести седативный препарат, наблюдать за больным до пробуждения, восстановления произвольных сознательных движений, прекращения нежелательных явлений. Развитие в периоде выведения из анестезии спазма поверхностных сосудов, дрожи, уменьшения диуреза, изменений КОС, гипервентиляции, возбуждения больного свидетельствует чаще всего о неадекватности анестезии или нарушениях газообмена. Особенно важно стабилизировать состояние больного в периоде выведения, если больной в раннем послеоперационном периоде будет находиться в обычной палате. Период выведения из анестезии с применением миорелаксантов и ИВЛ более сложен. Если показания к продолжению анестезии и ИВЛ в послеоперационном периоде отсутствуют, то после прекращения действия миорелаксантов больного переводят на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией. Для определения достаточности восстановления мышечного тонуса чаще всего ориентируются на следующие признаки: может ли больной по просьбе поднять голову, высунуть изо рта достаточно далеко язык, открыть и закрыть глаза. Выведение из анестезии с применением увеличенных доз наркотических анальгетиков сопровождается, как правило, пролонгированной гиповентиляцией. Оптимальным методом компенсации следует считать продолжение ИВЛ до прекращения действия препаратов и восстановления нормальных показателей вентиляции и газообмена. Техника интубации трахеи. Интубация трахеи может быть произведена при помощи прямой или непрямой ларингоскопии, вслепую, вслепую по пальцу, через рот (оротрахеальная), через нос (назотрахеальная), через трахеостому. При интубации трахеи под контролем прямой ларингоскопии используют два положения: 1. классическое с валиком под плечами 2. улучшенное с валиком толщиной 6-10 см под головой (при улучшенном положении уменьшается расстояние между голосовой щелью и резцами верхней челюсти, улучшаются условия обзора гортани и, следовательно, интубации трахеи) Ларингоскоп держат левой рукой, I и II пальцами правой руки открывают рот. Клинок ларингоскопа вводят по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху и влево. При продвижении клинка вглубь ориентирами служат язычок мягкого неба и надгортанник. При использовании прямого клинка им захватывают верхушку надгортанника и приподнимают его, после чего в поле зрения появляются складки гортани. При применении изогнутого клинка последний устанавливают в углублении между надгортанником и корнем языка, при поднимании клинка становятся видны складки гортани и обеспечиваются условия для интубации трахеи. При ларингоскопии не следует значительно надавливать клинком на резцы верхней челюсти, используя клинок как рычаг, т.к. это может привести к травме зубов и не всегда обеспечивает оптимальные условия обзора. При хорошем расслаблении мускулатуры гортани складки неподвижны и голосовая щель «зияет». При сохранении дыхания складки смыкаются и размыкаются. При высоком расположении голосовой щели условия для обзора и интубации могут быть улучшены при надавливании на гортань снаружи. Эндотрахеальную трубку соответствующего размера вводят правой рукой сбоку от канала клинка ларингоскопа на глубину 2-4 см (через канал ларингоскопа осуществляют визуальный контроль). Необходимые размеры эндотрахеальных трубок определяют по справочным материалам, формулам или ориентировочно визуально. Длину трубки можно установить, измерив расстояние в см от мочки уха до крыла носа и умножив полученную величину на два. Правильность расположения трубки определяют по экскурсиям грудной клетки и аускультативно. Интубацию через нос при помощи прямой ларингоскопии применяют при длительной ИВЛ и при операциях в ротовой полости. Наиболее оправдано использование улучшенного положения (по Джексону). Смазанную глицерином трубку вводят в правый нижний носовой ход (он имеет больший просвет), поворачивая срез трубки к перегородке. После введения трубки в носоглотку выполняют ларингоскопию, затем каким-либо инструментом (лучше изогнутыми анестезиологическими щипцами) захватывают конец трубки и вводят ее в гортань и трахею. При сохранении дыхания больного, но в отсутствие оптимальных условий для ларингоскопии может быть произведена интубация трахеи через нос вслепую. Трубку вводят в глотку через правый нижний носовой ход. Левую ноздрю закрывают пальцем, трубку проводят глубже, выслушивая дыхание через ее конец. По мере продвижения трубки к гортани дыхательные шумы усиливаются. При введении трубки в гортань дыхание отчетливое, хотя первоначально могут возникнуть небольшой кашель, задержка дыхания. При правильном расположении эндотрахеальной трубки дыхание восстанавливается, если первоначально оно было неритмичным. Расположение трубки также может быть проверено выполнением искусственного вдоха, наблюдением за экскурсиями грудной клетки и аускультацией. В случае если признаки правильного расположения эндотрахеальной трубки отсутствуют или трубка встретила препятствие, ее следует подтянуть на несколько см и снова попытаться интубировать трахею, изменяя положение головы (улучшенное положение Джексона, положение «принюхивающегося» человека). У новорожденных, детей младшего возраста, а при определенном навыке и у взрослых (с небольшой массой тела) может быть произведена интубация вслепую по пальцу через рот. Ее выполняют преимущественно в отсутствие ларингоскопа. Подтягивают язык, указательным пальцем другой руки нащупывают надгортанник, приподнимают его, кончик пальца устанавливают у голосовой щели. Палец служит ориентиром для направления трубки в гортань. Методика травматична и не всегда успешна с первых попыток. Для ее реализации необходимо иметь жесткие интубаторы или вводить жесткий проводник в эндотрахеальную трубку. Осложнения и их устранение: Во время введения трубки при интубации через нос:
Во время введения трубки при интубации через рот:
После интубации через нос:
После интубации через рот:
ü Небольшие повреждения дыхательных путей: необходимо проверить язык, губы и десны в отношении возможных повреждений и убедиться, что нет кровотечения; в случае необходимости зашить разрыв; ü Повреждения зубов: обязательно немедленно возвратить вывернутые зубы на место и проконсультироваться со стоматологом или ЛОР-врачом; ü Интубация пищевода: провести декомпрессию желудка; ü Обширные травмы дыхательных путей: выполнить рентгенологическое исследование грудной клетки; при необходимости немедленно выполнить крикотиреоидотомию; консультация ЛОР-врача. ü Неправильное расположение интубационной трубки в трахее; ü Несоответствие размеров трубки и гортани. При неудачной интубации проводят ИВЛ кислородом через маску. Повторные попытки предпринимают после устранения признаков гипоксии, используя оптимальное положение, при необходимости меняют клинок. Следует иметь наготове набор для трахеостомии. В подобных ситуациях рекомендуется также производить ларингоскопию и интубацию в условиях наркоза фторотаном с сохранением самостоятельного дыхания и, следовательно, меньшим риском возникновения гипоксии. Расположение трубки в трахее контролируют, наблюдая за экскурсиями грудной клетки (равномерные экскурсии справа и слева в полном объеме), выслушивая легкие (равномерные дыхательные шумы справа и слева по всем дыхательным полям). При излишнем продвижении трубки она обычно достигает правого главного бронха, что приводит к гиповентиляции или отсутствию вентиляции левого легкого (экскурсии грудной клетки слева отсутствуют, дыхательные шумы ослаблены или отсутствуют). В таком случае ее следует извлечь на несколько см и фиксировать в правильном положении. При неправильном расположении трубки (в т.ч. вне дыхательных путей) нарастают признаки нарушенного газообмена (гипоксия и гиперкапния). При недостаточном введении в трахею трубка может выскользнуть, особенно при повороте и разгибании головы. Правильно установленную трубку фиксируют липким пластырем или марлевой полоской. Узел марлевой полоски завязывают на трубке, а концы фиксируют вокруг шеи. Рядом с эндотрахеальной трубкой вводят зубную распорку или тампон для предотвращения «закусывания» трубки. Для обеспечения герметичности трубки в дыхательных путях раздувают ее манжету или производят тампонаду носоглотки марлевым бинтом, смоченным антисептическим раствором. Тампонаду производят достаточно глубоко с тем, чтобы было закрыто отверстие пищевода и герметично закрыта голосовая щель (предотвращение регургитации и аспирации желудочного содержимого). Профилактика осложнений:
Экстубация. При экстубации принимаются во внимание такие факторы, как: возраст пациента, ранее существовавшая легочная патология, объем оперативного вмешательства, применяемых анестетиков, сопутствующая патология, кровотечение. Если интра- и послеоперационные события при наличии клинических показаний не требуют длительной ИВЛ, то говорят об экстубации больного. Период выхода из наркоза является одним из ответственных этапов общей анестезии и требует особого внимания. В это время необходимо:
Только после восстановления самостоятельного дыхания, рефлекторной активности, мышечного тонуса, сознания, нормализации показателей гемодинамики, t, газообмена принимают решение экстубировать больного. Клиническими признаками эффективности вентиляции легких является правильный ритм дыхания, его достаточная глубина без участия вспомогательной мускулатуры и поддержки аппарата ИВЛ, отсутствие цианоза. Показателями достаточного восстановления сознания и мышечной силы является способность больного сжимать руку и поднимать голову (или удерживать ее в поднятом состоянии), открывать и закрывать глаза по просьбе врача. Для проведения экстубации необходимо приготовить:
Перед экстубацией санируют трахею, затем ротовую полость. Включают на 100% кислород, придают полусидячее положение больному. Предлагают больному сделать глубокий вдох и на выдохе, предварительно сдув манжету шприцом, удаляют интубационную трубку. Больной должен хорошо откашляться и сплюнуть мокроту в лоток. Надеть кислородную маску и через 10-15 минут взять анализ крови на газовый состав. Интубационную трубку и лоток обработать согласно приказам. Внести в карту наблюдения за больным время экстубации, гемодинамические данные на момент экстубации. После экстубации может возникнуть гипоксия, западение челюсти, ларингоспазм.
|
носовое кровотечение
гайморит, фронтит
обработка гормональными мазями
выслушать легкие, аспирировать мокроту, слюну изо рта, носа, глотки, трахеи
