Анамнез

Пацієнта потрібно запитати:

• які патологічні елементи на шкірі є в даний час або з'являлися раніше;

• чи є елементи висипки інфекційного, алергійного походження, пе-техії та інші судинні зміни, пігментні плями, лущення, рубці тощо;

• який характер мають елементи висипки;

• чи змінений колір шкіри (ціаноз, блідість, жовтяниця тощо);

• чи змінені вологість шкіри, її еластичність, тургор, підшкірна жиро­ва клітковина;

• з чим пов'язані зміни з боку шкіри і підшкірної клітковини;

• чи є родинні особливості шкірних покривів (гіпер- та депігментація, висипання, плями, гіпертрихоз, диспластичний синдром);

• який алергологічний анамнез родини;

• які гострі та хронічні захворювання спостерігаються у пацієнта.

Огляд

Під час проведення огляду шкірних покривів дають оцінку за такими кри­теріями:

• колір шкіри;

• наявність елементів висипки чи інших патологічних ознак (петехії, екхімоз, великі крововиливи, рубці, виразки, ерозії, лущення, гіпер- та депігментація);

• стан судинної системи шкіри — наявність і вираженість венозного малюнка, гемангіом;

• наявність доброякісних та злоякісних пухлин на шкірі.

Під час огляду елементів висипки та інших патологічних змін не­обхідно дотримуватися таких правил:

• визначити час їх виникнення, тривалість елементів на шкірі;

• визначити локалізацію елементів, їх розмір, форму, колір та кількість;

• провести огляд усіх частин тіла за схемою: голова, тулуб, поверхні кінцівок у ділянках згинання та розгинання, складки шкіри;

• визначити фон, на якому виникли елементи висипки (гіперемований або негіперемований);

• визначити наявність ціанозу, блідість, жовтяницю тощо;

• визначити наявність генетичних спадкових захворювань шкіри, он-копатологію;

• визначити стан (нігтів, волосся), сальних залоз.

Огляд шкіри потрібно проводити у світлій, теплій кімнаті (у разі штучного освітлення важко буває оцінити зміни з боку шкіри). Огляд шкіри розпочинають із волосистої частини голови, обличчя, шиї. Після огляду голови переходять до огляду грудної клітки, живота, спини. Особ­ливо звертають увагу на пахвові складки та ділянки сідниць. Після огляду тулуба переходять до огляду кінцівок, звертають увагу на стан шкіри внутрішніх і зовнішніх поверхонь кінцівок. Оглядають усі складки шкіри на кінцівках, підошвах, долонях, міжпальцеві проміжки. Під час огляду пацієнтів краще звільняти окремі ділянки шкіри від одежі. Новонародже­них дітей і дітей грудного віку роздягають повністю.

Пальпація

Пальпацію шкіри проводять зверху вниз теплими і чистими руками, особ­ливо обережно в ділянках патологічних змін шкіри. Під час пальпації шкіри оцінюють такі її критерії:

• вологість;

• температура;

• тургор, еластичність;

• товщина підшкірної жирової клітковини, її розподіл на тулубі, кінцівках.

Додатково можна визначити дермографізм шкіри (білий вказує на пе­ревагу симпатикотонічних реакцій, а рожевий — на ваготонію). Для вста­новлення підвищеної ламкості судинної стінки використовують симптом джгута.

Під час пальпації шкірної складки потрібно звернути увагу на конси­стенцію підшкірного жирового шару. Складка може бути щільна, пружна або в'яла. Тургор тканин зумовлений станом підшкірної жирової кліткови­ни і м'язів, його визначають за відчуттям опору пальцям того, хто прово­дить обстеження, коли збирають шкіру в складку на внутрішніх поверхнях стегна або плеча. Під час проведення пальпації потрібно визначити на­явність набряків. Набряки спостерігаються і на шкірі, і в підшкірній жи­ровій клітковині. Вони бувають загальними і місцевими. Утворюються на­бряки за рахунок внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини. Для виз­начення пастозності або прихованих набряків проводять надавлювання пальцем правої руки на гомілку над великою гомілковою кісткою. Утво­рення ямки, яка зникає поступово, вказує на наявність пастозності.

Приховані набряки можна визначити за допомогою проби Мак Клю-ра—Олдрича (внутрішньошкірно вводять 0,2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і відзначають термін розсмоктування папули, що утвори­лася). У маленьких дітей папула розсмоктується швидше:

• на 1-му році життя — протягом 10—15 хв;

• у віці до 5 років — 20—25 хв;

• у віці після 5 років — 40—60 хв.

Можна визначити ущільнення підшкірної жирової клітковини, яке пов'язано з її некрозом, рубцями, утворенням вузликів різного походжен­ня, западин, зникненням клітковини — ліподистрофії.

Під час пальпації підшкірної жирової клітковини можуть визначатись інфільтрати в місцях ін'єкцій, судинні вузлики при ревматизмі, специфічні утворення при саркоїдозі та ксантоматозі.

Підвищений розвиток підшкірної жирової клітковини у дітей ранньо­го віку вказує на паратрофію, у дітей старшого віку і дорослих — на ожиріння. У разі зменшення підшкірної жирової клітковини або її зник­нення розвивається гіпотрофія різного ступеня або дистрофія (у дітей стар­шого віку і в дорослих).

На основі оцінки стану шкірних покривів та підшкірної жирової клітковини медична сестра формулює та обговорює з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.

 

Проблема Зниження тургору й еластичності шкіри. Зменшен­ня підшкірної жирової клітковини на

животі у дити­ни грудного віку

Причина Постнатальна, аліментарна гіпотрофія І ступеня. Гіпогалактія у матері.

Мета Перевести дитину на змішане годування.

Дії медичної сестри

· Контролювати приріст маси тіла щотижня.

· Забезпечити нормальний фізіологічний розвиток дитини.

· Провести контрольне зважування.

· Визначити, скількигрудного молока отримує дитина і скільки молока не вистачає до разової потреби в їжі.

· Призначити догодовування дитини після того, як вона висмокче грудне молоко.

· Догодовувати дитину адаптованою сумішшю в кількості, яку розраховують після контрольного зважування.

· Забезпечити сім'ю дитячими вагами і проводити визна­чення кількості висмоктаного молока (лактація у жінки змінюється протягом доби), щоб правильно призначи­ти догодовування.

· Чітко дотримуватися режиму дня.

· Налагодити догляд за дитиною, створити сприятли­вий емоційний клімат.

· Проводити масаж, гімнастику.

Проблема Блідість шкіри

Причина Залізодефіцитна анемія. Зниження в крові рівня гемо­глобіну й еритроцитів.

Мета Нормалізувати показники червоної крові.

Дії медичної сестри

· Організувати активний режим дня з максимальнимперебуванням на свіжому повітрі.

· Призначити збалансовану дієту.

· Усунути дефіцит заліза препаратами заліза і вітамінами.

· За призначенням лікаря застосовувати парентеральне введення препаратів заліза в разі важкої форми анемії.

· Для відновлення нормальної кишкової флори дають пацієнтові біопрепарати: біфідумбактерин, лакто-бактерин.

· Проводити масаж, ЛФК.