ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЙ

СИМПТОМОКОМПЛЕКС)

Шизофрения — психическое заболевание с тенден­цией к длительному, непрерывному вол но- или при­ступообразному течению, приводящее к особым, от­личающимся от органических изменениям личности, проявляющимся в виде снижения энергетического по­тенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированиости. Наряду с этим у больных ши­зофренией отмечается разнообразная симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни, — бред, галлюцинации, кататонические или ге-бефренные расстройства, депрессия или мания, невро-зо- и психопатоподобные расстройства. Характерна для этой болезни дискордантность психических функций — рассогласование и дисгармоничность мышления, эмо­ций, моторики (своеобразно «расщепление» — термин, от которого произошло название: «шизо» по-гречески «расщепляю», а «френ» — «разум») (Наджаров Р. А. ссоавт., 1988).

В симптоматологии шизофрении следует выделить облигатные, наиболее характерные для этой болезни симптомы, постоянно присутствующие в ее клиниче­ской картине, но нозологически неспецифические.

К первым относятся характерные расстройства мыш­ления, речи, эмоций, поведенческих реакций, психиче­ской активности.

Мышление больных шизофренией, а также устная и письменная речь утрачивают целенаправленность, - последовательность, логичность. Больной легко сбива­ется, теряет нить рассуждений. Отмечаются наплывы мыслей индифферентного содержания, которые боль­ной не может прервать, иногда внезапные обрывы («Голова становится пустой»). Сам процесс мышления становится объектом внимания больных, утрачивая свой «автоматический характер». Иногда больной фи­зически ощущает изменения хода мыслей. Наряду с этим изменяется сам характер мышления. Утрачи­ваются образные компоненты, начинает преобладать склонность к абстракции и символике. В речи боль­ных появляется склонность к бесплодным рассужде­ниям, витиеватости (резонерству). Вместе с тем обна­руживаются «соскальзывания», «закупорка» мышле­ния, «обрывы» (зрегип§); нарушения мышления носят далеко не всегда однообразный характер. В одних слу­чаях они сочетаются с общим обеднением мышления, когда больные жалуются на то, что у них вообще мало мыслей, они элементарны, в других — обращают на себя внимание необычность, своеобразие ассоциаций, их неадекватный характер. В других случаях выступает выраженная разорванность мышления, когда речь, со­храняя грамматические формы, утрачивает всякий смысл. Искажаются уже не только фразовая речь, но и отдельные слова, появляются новые, вычурные слова (неологизмы). Такие выраженные расстройства речи носят название шизофазии. В этих тяжелых случаях речь утрачивает свои коммуникативные функции.

Для шизофрении характерны значительные измене­ния в эмоциональной сфере. Они носят двоякий харак­тер, С одной стороны, наблюдается прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций, с другой — их не­адекватность, парадоксальность.

Постепенное обеднение эмоциональных реакций на­блюдается уже в начальном периоде заболевания либо возникает и прогрессирует от приступа к приступу. Сначала страдают высшие эмоции — сострадание, аль­труизм, эмоциональная отзывчивость. Впоследствии больные становятся все более холодными, эгоцентрич­ными. Их перестают интересовать события на работе, в семье. В тяжелых случаях развивается глубокая апа­тия, с полным равнодушием к окружающей обстановке и собственной судьбе. Такое однолинейное прогресси­рующее эмоциональное опустошение вплоть До разви­тия апатического слабоумия встречается не столь уж часто, обычно в случаях злокачественного течения. Ча­ще же на фоне значительного обеднения эмоциональ­ной жизни выступает парадоксальность эмоциональных реакций. Больной смеется в неподобающей ситуации, спокойно констатирует грустные для него и окружаю­щих события, но производит неадекватные, часто бур­ные реакции по совершенно ничтожным поводам. Не­редко в этих реакциях чувствуются их неестествен­ность, отсутствие аффективной насыщенности, поэтому также легко эти реакции проходят (шизофренический «псевдоаффект»).

Как и в сфере мышления, где одновременно могут существовать противоположные по направленности мысли, в сфере эмоций наблюдаются раздвоения эмо­циональных реакций на одно и то же событие (эмо­циональная амбивалентность).

Одной из характерных особенностей шизофрении яв­ляется снижение психической активности («энергетиче­ского потенциала»; цит. по Сопгао! К., 1958). У больных постепенно снижается уровень активности, им все труд­нее становится учиться, работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего и большего напряжения. Концентрация внимания дается очень труд­но. Утомляет общение с другими людьми. Все это ведет к нарастающим трудностям в учебе, к снижению профес­сиональных навыков, а в тяжелых случаях — к полной несостоятельности при сохранных формальных функци­ях интеллекта.

Целый ряд особенностей выявляется в поведении больных, главным образом в сфере межличностных от­ношений. Больным шизофренией свойственна интро-вертированность — преобладание жизни внутренним миром. Однако эта черта нередко характеризует и пре-морбидную личность больных. При развитии заболева­ния эта тенденция значительно нарастает, достигая сте­пени аутизма (В1еи1ег Е., 1911) Э. Блейлер, 1911— «ухо­да в себя», приводящего к нарушению межличностных отношений. Больной становится молчаливым, начина­ет избегать контактов с людьми, так как лучше себя чувствует в одиночестве. Постепенно сужается круг его знакомых. Даже с близкими вербальный контакт стано­вится формальным, бедным.

Изменению подвергаются и внешний облик боль­ных, мимика и жесты, манера поведения, формы реак­ций на различные жизненные события. В связи со сни­жением уровня эмоциональных реакций значительно обедняется и становится неадекватной мимика, почти исчезают вазомоторные реакции. Мимические движе­ния не соответствует определенной ситуации, внутрен­ним переживаниям, а свидетельствуют о расщеплений целостного эмоционально-мимического реагирования. В более выраженной стадии болезни нередко меняется походка — становится какой-то неестественной, вычур­ной. То же самое можно сказать и о жестикуляции. Во­обще манерность мимики и пантомимики является ха­рактерной для шизофренических изменений личности.

Изменяется также голос — исчезают эмоциональные модуляции, утрачиваются нюансы интонации, о вол­нующем и безразличном больные говорят одним тоном («деревянным голосом»).

Нередко изменяется и манера одеваться. Одни боль­ные становятся неряшливыми, неаккуратными, совер­шенно не стесняясь, могут появиться в обществе в грязной старой одежде, другие начинают одеваться крайне вычурно, крикливо, утрачивая элементарные вкус и стиль. Наконец, у отдельных больных обнару­живается крайний консерватизм в одежде, которая пе­рестает соответствовать не только моде, но и возрасту, положению в обществе.

Таким образом, расстройства в идеаторной сфере, эмоциональной жизни, манерность, вычурность, негати­визм и амбивалентность являются основными характе­ристиками развивающегося процесса. В зависимости от степени прогредиентности заболевания они могут быть выражены в различной степени — от тонких, улавливае­мых только опытным глазом особенностей до грубых расстройств, обнаруживаемых без труда. Важно отме­тить, что вся описанная симптоматика развивается на фоне непомраченного сознания и не является транзи-торной. Следовательно, речь идет о глубоких и стойких изменениях личностной структуры, которые могут уси­ливаться при обострении болезни, но никогда не исче­зают полностью.

Шизофренический, или диссоциативный, симптомо-комплекс, выявляемый в ходе экспериментально-психо­логического исследования, складывается из таких лично-стно-мотивационных расстройств, как изменение струк­туры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.), эмо­ционально-волевых расстройств (уплощение и диссо­циация эмоций, парабулни и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.).

Для шизофренического симптомокомплекса наибо­лее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мо-тивационной и операционально-процессуальной сфер мышления, что проявляется в нецеленаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхоло­щенном резонерстве, ригидном схематизме, символи­ке, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, актуализа­ции латентных признаков предметов и явлений, фено­мене патологического полисемантизма.

«Ядром» шизофренического патопсихологического синдрома выступают нарушения селективности инфор­мации. Основными системообразующими факторами шизофренического патопсихологического симптомо­комплекса, по мнению Г. Н. Носачева, Д. В. Романова, являются нарушение селективности психических про­цессов (восприятия, памяти, процессов мышления), снижение уровня мотивациошюй активности, искажение и обеднение эмоционального реагирования, снижение целенаправленности психической активности.

• Структура синдрома складывается из специфи­ческих особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.

. • Когнитивная сфера включает в себя ряд характер­ных признаков, по которым различаются как воспри­ятия, так и процессы внимания, памяти, мышления.

Восприятие во многих случаях является начальным признаком шизофренических изменений; он предшест­вует появлению специфических особенностей мышле­ния и эмоциональности больного. При нарушении мо­тивациошюй стороны восприятия снижается интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т.д. Изменение субъективного значения отдельных элемен­тов действительности может приводить к ограннченно-.сти, нереалистичности, фантастичности восприятия. Нарушения восприятия при шизофрении легко обнару­живаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциа­тивный процесс проявляется на уровне восприятия ^продуцированием расщепленных, фрагментарных, дис­социированных образов.. Так, 'при выполнении теста Роршаха больные демонстируют, как правило, три па­тологические категории образов: образы дефицитар-пые («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); образы диссоциативные («раздавленное животное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека») и образы символи­ческие («торжество справедливости», «наказание зла»). Подобные интерпретаций тесно связаны с характерны­ми для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями.

Внимание при шизофреническом симптомоком-плексе также имеет свои специфические особенности. Как правило, при относительно сохранном интеллек­туальном уровне и относительно сохранной памяти внимание нарушается в значительно большей степени. Характерен диссонанс между большей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением про­извольного внимания. Изменение субъективного зна­чения отдельных элементов действительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивости внимания варьирует. При иссле­довании внимания пробами Шульте, «счетом с пере­ключением» можно выявить: изменения объема и переключаемости произвольного внимания; отвлекаемость на посторонние раздражители, связанные с формаль­ностью мотива; истощаемость, особенно субъективную, обычно повышенную. Непроизвольное внимание стра­дает меньше, характерно снижение внимания к ошиб­кам, реакциям экспериментатора.

Память страдает преимущественно за счет снижения ее мотивационного компонента. При этом могут сни­жаться объем непосредственной памяти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная па­мять страдает в значительно большей степени вследст­вие нарушения функции опосредования. При исследо­вании непосредственного запоминания можно отметить нарушение его динамики — феномен «плато» (мнемо­грамма по типу 3/5/7/7/7/4, то есть количество слов, воспроизводимых испытуемым: в первой пробе 3 слова, во второй — 5, в третьей — 7, в четвертой — 7, в пятой — 7, в шестой — 7, в восьмой — 4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредо­ванного запоминания (методика пиктограмм) также обычно невысока и может быть ниже объема непосред­ственного.

Мышление при шизофрении в подавляющем числе случаев нарушено. Это нарушение является первичным и одним из ведущих компонентов данного патопсихо­логического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной деятельности — операционального, динамического, мотивационного ком­понента, критичности. Необходимо отметить, что встре­чающееся выделение различных вариантов данного син­дрома обусловливается разной степенью представлен­ности и выраженности описанных нарушений.

В нарушение операциональной стороны мышления входит следующее:

• Искажение процесса обобщения по типу актуали­зации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхностные, личностно-значи-мые признаки. Искажение процессов обобщения и от­влечения у больных шизофренией особенно легко вы­является при исследовании по методике классифика­ции. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо по несущественным, не­обычным, неадекватным признакам. Например, в одну группу могут быть включены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета либо все предметы, начинающиеся на букву «к». При выполнении заданий по методике исключения больные также проводят обоб­щение по несущественным формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу нож­ницы, катушку и трубку, потому что «все они имеют сквозные отверстия».

• Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзыва­ниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизо­френией при их относительной сохранности. Б. В. Зей-гарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их сле­дующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, боль­ные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки.

• Снижение уровня обобщения, которое обнаружи­вается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами на­растанием «органического» профиля изменений.

Нарушение мотивационного компонента мышления может проявляться в разных формах.

• Форма разноплановости: суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют собой планомерного и це­ленаправленного высказывания. При исследовании по методике исключения у больных шизофренией неред­ко обнаруживаются явления разноплановости мышле­ния. Одно и то же задание больной выполняет в не­скольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтения какому-либо решению не отда­ется. Например, задание, требующее обобщения изме­рительных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план — я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки — это символическая согласованность, свидетель­ствующая о слепоте. Второй план — при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту — нужны все четыре предмета. Есть и третий план — все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе». Эти явле­ния разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией по другим экспериментальным методикам, где предполагается целенаправленная и по­следовательная деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость — про­явление нарушения целенаправленности мышления.

• Форма резонерства: склонность к рассуждениям со своеобразной аффективной захваченностыо, с суже­нием круга смыслообразующих мотивов, повышенной тенденцией к оценочным суждениям. Случайные, не­адекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограм­мах больных шизофренией. С помощью методики пик­тограмм выявляются нарушения ассоциативного про­цесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании по другим методам. Обнаруживаемые при исследовании по методике пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов ана-лйтико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

При исследовании по методике пиктограмм у боль­ных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опо­средования. Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченными, абстрактными значками. Та­кие формально-схематические пиктограммы наблюда­ются только у больных шизофренией. По мнению Г. В. Биренбаум (1934), в них отображена характерная для мышления этих больных «пустая» символика; это не присущая здоровым людям способность абстраги­роваться как высшее проявление психической деятель­ности, а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больных- шизофренией.

• С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрство­вания — резонерства. Резонерство проявляется при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яй­цо»: «Колумб, прежде чем отправиться в экспедицию, все предварительно взвесил, ибо самое трудное —это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо — это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо — это идея путешествия. Идеи бывают раз­ные — осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осуществимую» (Блейхер В. М., Крук И. В., 1986).

• Форма общего нарушения процесса саморегуля­ции познавательной деятельности: снижается целена­правленность познавательной деятельности, предпочте­ние отдается легкоактуализируемым способам, избе­гаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения больными шизофренией класси­фикации нередко можно судить о нарушении у них це­ленаправленности мышления, приводящем к непродук­тивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельст­вует о том, что интеллектуальный уровень у них не сни­жен. Примером этого является классификация, постро­енная на несопоставимых критериях, когда в основе ее не лежит какая-то единая система: отдельные группы подбираются по количеству букв в названиях пред­метов, в то время как другие группы — по критериям «живое — неживое», «существа женского или мужско­го пола».

Динамика мышления также нарушается в значи­тельной части случаев: чаще встречается ускорение ас­социативного процесса, реже — его замедление. Может выявляться лабильность мышления (колебание темпов выполнения и использование разных уровней обобще­ния); реже, особенно на начальных этапах параноидной шизофрении, — инертность мышления.

Нарушение критичности мышления характерно для больных на всех этапах заболевания, что является важ­ным диагностическим признаком в случаях, когда рас­стройства операционального и мотивационного компо­нентов еще не носят развернутого характера.

Воображение на ранних стадиях болезни, особенно в психотических состояниях, характеризуется относи­тельно высокой продуктивностью. Характерны разно­родность образов, их нереалистичность, сверхориги­нальность, а также склонность к символизации. На бо­лее поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном течении шизофренического процес­са обнаруживается снижение уровня воссоздающего и творческого воображения.

Речь больного также имеет специфические черты. Для устной речи характерны'изменения семантической стороны (шизофазия, неологизмы, изменение значений слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невыразительность и моно­тонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преобладание мо-нологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (заполнением пус­тых пространств листа), орнаментацией, привнесени­ем символики, персеверацией отдельных элементов.

Нарушение эмоциональной сферы, как правило, яв­ляется неизменным спутником шизофренического про­цесса. Эти нарушения могут проявляться в снижении нюансировки, динамики, адекватности эмоциональных реакций. Характерны неадекватные по амплитуде и на­правленности реакции на относительно стандартный стимул, выраженная эмоциональная амбивалентность, обеднение всех параметров эмоционального ответа (повы­шение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экс­прессии). Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспери­ментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитыва­ются характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке экспериментатором его решения. Больные ши­зофренией часто безразлично относятся к патопсихоло­гическому эксперименту, замечания исследующего о не­правильности избранного модуса решения заданий не влияют на дальнейшую деятельность больного. Эмоцио­нальные расстройства наряду с искажением процесса обобщения играют определенную роль в том, что оши­бочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

• В эмоциональной сфере больных шизофренией об­ращает на себя внимание наличие амбивалентных эле­ментов с одновременным проявлением противополож­ных по модальности переживаний — любви и ненависти, безразличия и заботы, нежности и эмоциональной холод­ности. При наличии выраженных патопсихологических расстройств отмечаются постепенное обеднение, оскуде­ние эмоциональной сферы со своеобразным уплощением аффективности. Больные становятся безразличными ко всему происходящему, равнодушными к чужим бедам, не способными к сопереживанию.

• Отмечаются также нарушения в мотивационной сфере. Интересы, склонности, ценности больного пере­стают выполнять для него побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности за­дачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личност­ный смысл — это то, что в норме создает пристрастность человеческого сознания и придает определенную зна­чимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность этих явлений. Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, то есть селективность информации, определяется личностным смыслом, кото­рый эти предметы или явления приобретают для инди­вида. У больных шизофренией личностный смысл пред­метов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями чело­века о них.

Мотивационно-потребностная сфера при шизофрени­ческом патопсихологическом симптомокомплексе характе­ризуется нарушением структуры и иерархии потребно­стей, часто в виде сосуществования гомеостатических и отдельных высших потребностей (познавательных, эсте­тических) при ослаблении потребности в безопасности, самопроявлении и т. д. Отмечается также нарушение по­будительной и смыслообразующей функций мотивов. Характерными являются ослабление побудительной функ­ции мотивов, парадоксальность мотивации в виде сосу­ществования нескольких взаимоисключающих мотивов, искажения целеполагания и целедостижения.

В беседе можно отметить снижение заинтересован­ности в контакте, в обсуждении эмоционально-зна­чимых тем, в ряде случаев — неадекватную направ­ленность интереса (сосредоточенность на обсуждении психопатологической продукции). Имеют значение ослабление и парадоксальность мимического сопровож­дения, характерные речевые нарушения. При экспери­ментальном исследовании преобладающим является формальное участие в эксперименте, часто отмечается снижение интереса к его целям, процессу и резуль­татам, ослаблена реакция на критику. Исследуемые па­циенты не задают вопросов, не ищут оценки и одобре­ния, не следят за реакцией экспериментатора, легко на­рушают инструкцию, отказываются от ее выполнения. Отказ при этом, как правило, не насыщен аффектив­но, в ряде случаев его можно преодолеть достаточно легко, хотя и ненадолго. В силу нарушения критично­сти помощь со стороны экспериментатора используется мало или отвергается. Темп работы испытуемого в экс­перименте может быть повышенным. Часты указания на субъективную истощаемость. Возможна фиксация внимания пациента на случайных, хаотично и причуд­ливо выхваченных из общего контекста деталях сти-мульного материала.

К видам нозологических форм, при которых встре­чается данный патопсихологический симптомоком-плекс, относятся: шизофрения, шизоаффективное рас­стройство, шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности.