Бугорковый сифилис, его клинические формы

Бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa) может располагаться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, но излюбленной его локализацией является разгибательная поверхность верхних конечностей, туловища (особенно спины, лопаток, поясницы), лица (чаще нос, лоб и граница волосистой части головы). Очаг поражения занимает, как правило, небольшой участок кожи (обычно достигает размера ладони), располагается асимметрично, в виде дуг или почкообразно.

Основным морфологическим элементом бугоркового сифилида является бугорок (tuberculum) – плотное, полушаровидное, бесполостное образование, округлой формы, плотноэластической консистенции. Бугорок формируется в сетчатом слое дермы, резко отграничен от видимо здоровой кожи, имеет размер от 1-2 мм до 1-1,5 см. Цвет бугорков сначала темно-красный или желтовато-красный, затем становится синюшно-красным и буроватым. Поверхность элементов сначала гладкая, блестящая, в дальнейшем на ней появляется мелкопластинчатое шелушение, а в случае изъязвления – корки. Субъективные ощущения отсутствуют. Свежие элементы появляются по периферии очага, приводя иногда к образованию причудливых фигур.

Регресс бугорка может происходить либо «сухим» путем, либо через изъязвление с последующим рубцеванием. При «сухом» разрешении бугорок постепенно бледнеет, размягчается, уменьшается в объеме, уплощается и рассасывается с формированием гиперпигментированной рубцовой атрофии. Гиперпигментация дольше сохраняется по периферии очага. В тех случаях, когда бугорок изъязвляется, его инфильтрат после размягчения распадается, и по отторжении некротизированных участков обнаруживается глубокий язвенный дефект округлой формы с четкими границами, отвесными, как бы обрезанными, плотными, возвышенными краями. Язвы имеют различную глубину, дно их неровное, покрыто гнойно-некротическими массами грязно-желтого или зеленовато-серого цвета («некротический стержень»).

В дальнейшем некротический стержень превращается в серозно-гнойно-кровянистую корку, под которой и происходит процесс рубцевания. Впоследствии на месте язв формируются рубцы, которые сначала имеют синюшно-багровый, затем бурый цвет и, наконец, обесцвечиваются.

Различают следующие клинические разновидности бугоркового сифилида: сгруппированный, серпигинирующий («ползучий»), бугорковый сифилид «площадкой», карликовый, вегетирующий (ассоциации изъязвляющихся бугорков, на дне язвы-грануляции).

Сгруппированный бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa en gruppe) – наиболее часто встречающаяся разновидность. Число бугорков обычно не превышает 30-40 элементов, хотя иногда их насчитываются сотни. На высоте развития сгруппированный бугорковый сифилид сравнивают с «выстрелом дробью с близкого расстояния» (syphilis tuberculosa aggregata), вследствие типичного расположения элементов изолированно и вместе с тем близко друг от друга (кучно). Между отдельными бугорками имеются прослойки непораженной кожи.

Бугорки находятся на разных стадиях эволюции, и весь очаг поражения представляет собой довольно пеструю картину – часть бугорков только что появилась, другие изъязвились или покрылись коркой, третьи стали более плоскими и побледнели и, наконец, некоторые уже разрешились, оставив после себя пигментированные или обесцвеченные рубцы или рубцовую атрофию. Вследствие неодинакового возраста бугорков и различной глубины их залегания в дерме отдельные мелкие (до 0,5 см) рубцы будут отличаться и по цвету (более пигментированные и менее пигментированные), и по рельефу (более глубокие и поверхностные). Между зонами рубцо-вой атрофии и рубцов располагаются участки непораженной кожи. Эта пест-рота в цвете и рельефе дала основание называть такой рубец «мозаичным». Наличие типичного рубца дает возможность ретроспективно распознать перенесенный в прошлом третичный сифилис. Свежие бугорки никогда не появляются на старых рубцах.

Серпигинирующий («ползучий») бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa serpiginosa). При этой форме происходит распространение процесса по поверхности кожи (серпигинизация) или эксцентрически, т. е. от места начального возникновения бугоркового сифилида к периферии, или же в каком-то одном направлении, когда свежие бугорки появляются на одном полюсе очага поражения, и создается впечатление, что очаг медленно «ползет». При этом отдельные элементы сливаются между собой в приподнятый над уровнем окружающей кожи темно-красный подковообразный валик шириной от 2 мм до 1 см, по краю которого возникают свежие бугорки. Процесс распространяется, захватывая иногда обширные области. Валик из слившихся бугорков может изъязвиться и покрыться корками или (реже) процесс может протекать по «сухому» типу. После заживления формируется сплошной, но имеющий характерный вид «мозаики» или «сот» рубец с фестончатыми краями и фокусными рубцами вблизи («материк и архипелаг»), отсутствием прослоек непораженной кожи, с неровной поверхностью. Возможна неравномерная пестрая окраска рубца: более свежие участки гиперпигментированы, а более старые – депигментированы.

Бугорковый сифилид «площадкой» (syphilis tuberculosa en nappe) встречается редко. Он характеризуется тем, что отдельных бугорков не видно, они сливаются в бляшковидные инфильтраты размером 5-10 см, причудливых очертаний, резко отграниченные от непораженной кожи и возвышающиеся над ней на 1-2 см. Бляшка имеет плотную консистенцию, буроватый или темно-багровый цвет. Сначала ее поверхность гладкая, но вскоре в центре происходит изъязвление. Регресс бугоркового сифилида «площадкой» происходит либо «сухим» путем с последующим формированием рубцовой атрофии, либо через изъязвление с образованием характерных рубцов.

Карликовый бугорковый сифилид получил свое название из-за малой величины элементов (1-2 мм). Бугорки располагаются на коже отдельными группами и напоминают лентикулярные папулы при вторичном периоде сифилиса. Карликовый бугорковый сифилид, в отличие от других разновидностей бугоркового сифилида, регрессирует исключительно «сухим» путем с формированием едва заметной рубцовой атрофии. Он наблюдается редко.

Дифференциальную диагностику бугоркового сифилида проводят с туберкулезной волчанкой (lupus vulgaris), туберкулоидным типом лепры, розовыми угрями (acne rosacea), базалиомой, плоскоклеточным раком кожи, саркоидозом, варикозными язвами голени (ulcera varicosa cruris), антропонозным лейшманиозом, липоидным некробиозом, хронической язвенной пиодермией, дискоидной красной волчанкой, псориазом, папулонекротическим туберкулезом кожи, саркомой Капоши.