К "ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИУЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ";
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Форма Федеральному/региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от _____________________________ (Ф.И.О.)
Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланиям
Я, ________________________________________________________________________ Ф.И.О. Гражданство: ___________________ Паспорт: серия ___________________ N _____ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес (фактический) _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ прошу оказать содействие в подборе ребенка для ┌─┐ │ │ оформления усыновления (удочерения) └─┘ ┌─┐ │ │ оформления опеки (попечительства) └─┘ ┌─┐ │ │ создания приемной семьи └─┘ Пожелания по подбору ребенка: возраст ___________________________________________________________________ пол _______________________________________________________________________ цвет глаз _________________________________________________________________ цвет волос ________________________________________________________________ иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и др.) ______________________________________________________________________ Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребенка: __________________________________________________________
___________________ (подпись, дата)
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Форма
Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином) Сведения о гражданине (на дату заполнения) ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Пол ________ Дата рождения ________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Место рождения ____________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) Гражданство _______________________________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ Место жительства и (или) место пребывания _________________________________ (с указанием почтового индекса) Номер контактного телефона (факса) ________________________________________ (с указанием междугородного кода) Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ (вид документа) Серия _________________________________ Номер _____________________________ ___________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: _____________________________________________________________ (наименование органа) ___________________________________________________________________________ Дата _______________________________ Номер ________________________________ Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть) <1> Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет Состояние здоровья ________________________________________________________ Внешность: цвет глаз _________________________ цвет волос _________________ Иные пожелания ____________________________________________________________ Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью _____________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ г.
подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)
___________________________________________________________________________ (наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях)
__________________________________________ (номер анкеты) <2>
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________ Место жительства и (или) место пребывания _________________________________ Дата постановки на учет ___________________________________________________ (число, месяц, год) Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях, документировавшего информацию о гражданине ________________________________ Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________ Наименование учреждения ___________________________________________________ Дата выдачи направления ___________________________________________________ Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа _________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи "__" ________ 20__ г.
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого ___________________________________________________________________________ заключен договор)
"__" _________ 20__ г. N ____ (дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________
Дата прекращения учета ________________________________________________ ___________________________________________________________________________
-------------------------------- <1> В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка. <2> Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют номер, отличающийся индексом "а". Например: анкета гражданина Иванова имеет номер "34", анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а". Анкета гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами Российской Федерации, иностранного гражданина или лица без гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Форма Бланк органа опеки и попечительства
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем <1>
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)). ___________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность _______________________________ ___________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ___________________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________ Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя(ей)) быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители): _________.
______________________ ______________________ должность, Ф.И.О. дата, подпись М.П. -------------------------------- <1> Указывается конкретная форма семейного устройства. (Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Форма
Бланк организации, подготовившей отчет. Дата составления отчета
Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя
Ф.И.О. ребенка после усыновления (удочерения) _____________________________ Пол ребенка _______________________________________________________________ Дата рождения после усыновления (удочерения) ______________________________ Дата усыновления (удочерения) _____________________________________________
Ф.И.О. ребенка до усыновления (удочерения) ________________________________ Дата рождения до усыновления (удочерения) _________________________________
Ф.И.О. усыновителей, их возраст ___________________________________________ Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон __________________________ Место работы усыновителей, адрес, телефон _________________________________
Ф.И.О., должность лица, проводившего обследование _________________________ Дата проведения обследования ______________________________________________ Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось _________________ Дата следующего обследования ______________________________________________
1. Обеспечение потребностей ребенка. (Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются на момент проверки, указать, что требуется предпринять, что было сделано (не сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования). Здоровье: физическое развитие - рост, вес, проблемы, принятые меры, прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки. Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения образовательных программ, тип образовательного учреждения, дополнительное образование (указать, какие учреждения дополнительного образования посещает ребенок). Обеспечение развития способностей ребенка: доступ ребенка к играм, кружкам, спорту. Внешний вид и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды возрасту, полу, культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, восприятие советов усыновителей. Навыки самообслуживания: умение одеваться, самостоятельно питаться, решать социальные и бытовые проблемы. 2. Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка. Основной уход: удовлетворение базовых потребностей ребенка - в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи. Обеспечение безопасности ребенка: отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., оценка усыновителями риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и в других местах. Как усыновители проявляют свою привязанность, есть ли расположение, требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло. 3. Факторы семьи и окружения. Семейная история: влияние на жизнь ребенка в настоящее время истории семьи усыновителей - кто живет в доме и как это влияет на ребенка, изменения в составе семьи в настоящем и прошлом, семейные ценности и традиции, природа отношений усыновителей с родственниками и между собой, влияние этих отношений на ребенка. Социальные связи семьи: с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями. Жилье. Жилищно-бытовые условия проживания семьи: общая и жилая площадь; принадлежность и благоустроенность жилья; санитарно-гигиеническое состояние - хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное; дополнительные сведения о бытовых и финансовых условиях жизни. Наличие у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий, игрушек, книг, режима дня и питания. Работа: кто работает, наличие или отсутствие работы, режим работы, изменения в работе и как это влияет на ребенка. Доход: достаточен или нет, как это влияет на ребенка, обеспечен ли ребенок всем необходимым (хватает ли одежды, обуви, мягкого инвентаря, игрушек, школьно-письменных принадлежностей), оплата специализированных кружков, школ. Ресурсы по месту жительства: доступность образовательных учреждений, учреждений культуры, лечебно-профилактических учреждений и т.п. Выводы: 1. Сформулировать, что требуется обеспечить (по 3-м разделам - потребности ребенка, способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка, факторы семьи и окружения) и что для этого требуется сделать (изменить) усыновителям. 2. Требуется ли дополнительная помощь семье и ребенку и кто ее предоставит. Выводы: оценка успешности усыновления: _______________________________.
___________________________________________ Ф.И.О., подпись лица, составившего отчет М.П.
Примечания: 1. При составлении отчета необходимо соблюдать конфиденциальность. 2. При усыновлении (удочерении) иностранными гражданами, гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими за пределами Российской Федерации, лицами без гражданства, ребенка, являющегося гражданином Российской Федерации, отчет готовится на бланке компетентного органа, взявшего на себя соответствующие обязательства. К отчету прилагаются фотографии ребенка на момент составления отчета.
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Форма
Директору (Главному врачу) ______________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения) от ___________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, регистрация (дата и адрес), паспорт (номер, серия, кем и когда выдан), семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец))
Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Я, _______________________________________________________________________, (Ф.И.О.) даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ____________________ __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка) родившегося(йся) "__" ______________________ 200_ г. в родильном доме (ином лечебно-профилактическом учреждении) _____________________________________. (наименование населенного пункта) Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены. Данные о себе: рост _______ см, цвет волос ________, цвет глаз ___________, национальность ____________________________________, профессия ____________ (указывается с согласия заявителя) __________________________________________________________________________, (указывается с согласия заявителя) на учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом состою (не состою) психоневрологическом состою (не состою) наркологическом диспансерах состою (не состою) Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя): ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) рост _____ см, цвет волос _______, цвет глаз ______, национальность ______, профессия ________________________________________________________________,
на учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом состоит (не состоит, неизвестно) психоневрологическом состоит (не состоит, неизвестно) наркологическом диспансерах состоит (не состоит, неизвестно)
Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись _______________ Дата __________________
Подпись гр. ____________________________________ и данные паспорта заверяю. (Ф.И.О.)
Руководитель учреждения ________________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.)
М.П
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Журнал учета детей, усыновленных (удочеренных) гражданами Российской Федерации
Начат: _______________ Окончен: _____________
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Журнал учета кандидатов в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, граждан Российской Федерации
Начат: ________________ Окончен: ______________
Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Форма
Федеральному/региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от _____________________________ (Ф.И.О.)
Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан
Я, (мы) ___________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о ______________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка/детей) ___________________________________________________________________________ для ┌─┐ │ │ оформления усыновления (удочерения) └─┘ ┌─┐ │ │ оформления опеки (попечительства) └─┘ ┌─┐ │ │ создания приемной семьи └─┘ ┌─┐ │ │ Прошу(сим) выдать направление для посещения └─┘ _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка) ┌─┐ │ │ Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям, └─┘ прошу(сим) продолжить подбор ребенка.
__________________________ (подпись, дата)
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Форма
Бланк органа, выдавшего направление Директору (Главному врачу) ___________________________ ____________________________________ (адрес и телефон) (наименование лечебно- от _________ N ___________ профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) ____________________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения)
Направление на посещение ребенка
Выдано кандидатам в усыновители ___________________________________________ (Ф.И.О. кандидатов в усыновители) гражданам ____________________________________________ на посещение ребенка (наименование государства) ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ для (Ф.И.О., год рождения ребенка) ┌─┐ │ │ оформления усыновления (удочерения) └─┘ ┌─┐ │ │ оформления опеки (попечительства) └─┘ ┌─┐ │ │ создания приемной семьи └─┘
Сведения о принятом решении _______________________________________________. (согласие, отказ)
__________________________________ (подписи кандидатов в усыновители)
______________________________ _____________ ____________________________ (руководитель (подпись) (Ф.И.О.) органа, выдавшего направление)
М.П.
Примечание. Направление выдается при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и действительно в течение десяти календарных дней. (Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Форма
Федеральному/региональному оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей от _____________________________ (Ф.И.О.)
Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении
Я (мы), ______________________________________________________________, (Ф.И.О.) ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________ (Ф.И.О. ребенка) (направление ______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего направление) от _________________________ N ________________________), с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (какие сведения были предоставлены дополнительно) ┌─┐ │ │ В связи с _____________________________________________________________ └─┘ (указываются причины) ___________________________________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся) ┌─┐ │ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки └─┘ (попечительства), создание приемной семьи
______________________ (подпись, дата)
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации)
Бланк органа исполнительной власти Минобрнауки России субъектов Российской Федерации, на который возложены функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Уведомление о решении граждан (гражданина) Российской Федерации, постоянно проживающих(его) на территории Российской Федерации, принятом в результате ознакомления с информацией о детях, состоящих на учете в федеральном банке данных
___________________________________________________________________________ (исполнительной власти субъектов Российской Федерации, на который возложены функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей) сообщает, что граждане (гражданин) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество обоих супругов) __________________________________________________________________________, ознакомившись с производной информацией о детях, предоставленной из федерального банка данных о детях (письмо Минобрнауки России от ___________ N ________), приняли решение (ненужное зачеркнуть): посетить несовершеннолетнего ______________________________________________ (имя, год рождения ребенка) для знакомства и решения вопроса о его приеме в семью; продолжить поиск ребенка в соответствии с их заявлением об ознакомлении со сведениями о детях из федерального банка данных.
Руководитель органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, на который возложены функции регионального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей _________________________ дата, подпись, Ф.И.О. М.П.
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации)
Акт по результатам обследования условий жизни гражданина, желающего усыновить ребенка
Дата обследования "____" _________________ 20____ г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) _______________________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность: ______________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) место жительства ________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ________________________________________________________________________________ место пребывания ________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) ________________________________________________________________________________ Образование _____________________________________________________________________ Профессиональная деятельность ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона) Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв. м. на ___ этаже в _______ этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________________________________________ Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________________ ________________________________________________________________________________ (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения ________________________________________________________________________________ с детьми, детей между собой и т.д.) Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.) ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _______________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. Дополнительные данные обследования ______________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. Условия жизни гражданина _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) ________________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
_______________________________ ______________ ______________________ (руководитель отдела опеки и (подпись) (Ф.И.О.) попечительства)
М.П.
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации)
В управление (отдел) опеки и попечительства Министерства образования Московской области по ____________________________ городскому округу (муниципальному району) от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспортные данные __________________________ проживающего по адресу: ____________________ ___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о документировании информации о гражданине
Прошу Вас задокументировать информацию обо мне и поставить на учет в управлении (отделе) опеки и попечительства Министерства образования Московской области по ____________________________ городскому округу (муниципальному району) в качестве кандидата в усыновители (опекуны, попечители, приемные родители, патронатные воспитатели), ознакомить со сведениями о детях-сиротах и детях, оставшихся без попечения родителей, находящихся на учете пол ___________, возраст _______________________*.
С порядком доступа к конфиденциальной информации о детях, оставшихся без попечения родителей, ознакомлен и обязуюсь его соблюдать.
Дата ______________ _______________________ (подпись, расшифровка)
________________________________________ * В случае подачи заявления для принятия в свою семью конкретного ребенка указать обстоятельства, при которых гражданину стало известно о данном ребенке (например: передача по телевидению, в школе и др.)
(Приложение к Административному регламенту Министерства образования Московской области по исполнению государственной функции по организации в соответствии с законодательством устройства детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи граждан Российской Федерации)
В управление (отдел) опеки и попечительства Министерства образования Московской области по ____________________________ городскому округу (муниципальному району) от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в территориальном структурном подразделени
|
