Задания к зачету

Набряк - накопичення рідини в тканинах організму та серозних порожнинах, що виявляється збільшенням об’єму тканин або зменшенням ємкості серозної порожнини, зміною фізичних властивостей та розладом функції органів і тканин. Це важливий синдром різних патологічних процесів та станів при розладах кровообігу, хворобах нирок та іншій патології систем регуляції водного обміну.

Розрізняють місцевий та загальний набряки.

За основними захворюваннями, що призводять до набряку, розрізняють набряки: серцевий, нирковий, при портальній гіпертензії (асцит), кахектичний, лімфостатичний, алергічний, ангіоневротичний. Окремо розрізняють набряки легенів та головного мозку.

Патогенез набряків. Надмірна затримка нирками натрію веде до гіперосмії. Гіперосмія стимулює секрецію вазопресину, який посилює реабсорбцію води та її затримку в організмі. Гіповолемія або зниження серцевого викиду зумовлює гіперсекрецію альдостерону. Внаслідок неадективного ниркового кровообігу посилюється секреція реніну, збільшується утворення ангіо- тензину II, який збуджує секрецію альдостерону. Підвищення осмотичного тиску позаклітинної рідини вторинно стимулює секрецію вазопресину в його надлишку реабсорбується вода.

При серцевих набряках ведучим механізмом є зниження скоротливої здатнос­ті серця, що веде до підвищення гідростатичного тиску в венах і капі­лярах, сповільнення течії крові в них, підвищення проникності капілярів, рідина переходить в тканини, розвивається набряк.

Згодом приєднується венозний застій у нирках, який призводить до олігу­рії, ніктурії, внаслідок вторинного гіперальдостеронізму і АДГ (антидіуретичного гормону) затримується вода та натрій. В пізніх стадіях ХНК приєднується ще один чинник - гіпоальбумінемія через порушеного харчу­вання.

Серцеві набряки спочатку з'являються в місцях найбільшого гідростатич­ного тиску (на стопах і гомілках) розвиваються поступово, звичайно після задишки. Одночасно з'являються ознаки правошлуночкової недостатності (розширення шийних вен, застійне збільшення печінки, підвищення венозного тиску, явища застою в легенях. ОЦК збільшений, серцевий викид знижений.

За тривалих серцевих набряків шкіра стає ущільненою, холодною, цианотичною. У разі пошкодження шкіри з підшкірної основи виділяється прозора рідина. Часто асиит, гідроторакс, гідроперикард. Відзначається ніктурія, зниження питомої ваги у дистрофічній стадії. Капілярна проникність підвищена.

Ниркові набряки виникають в місцях рихлої клітковини - повіки, обличчя. Можуть швидко з'являтися, збільшуватися, швидко зникати. Нефротичний набряк розвивається поступово. Локалізація - повіки, ноги, поперек, статеві органи, передня черевна стінка. Набряк швидко зміщується за зміни положення тіла. Шкіра сухувата, блискуча, м'яка, бліда. ОЦК зниже­ний, при гломерулонефриті ОЦК підвищенний, венозний тиск нормальний. Капілярна проникність підвищена. Характерно виражена протеінурія, зміни сечі, характерні для основної хвороби, типовим є ТАТ.

Патогенез ниркових набряків. Різні чинники:

1. Підвищення проникності стінки капілярів. З кров'яного русла в тканини виходить вода і білок. Створюються умови для затримки води в тканинах (підвищення колоїдно-осмотичного тиску міжклітинної рідини зумовлює її гідрофільність). Порівняно високим вмістом білка в набряковій рідині пояснюється велика щільність і менша зміщуваність набряку при порушенні капілярної проникності в порівнянні з набряками гіпопротеїнемічного походження. При цьому набрякова рідина накопичується як в приклітковині, так в др. тканинах багатих на судини. В серозних порожнинах рідини накопичується мало. Набряки цього тиску спостерігаються не тільки при хворобах нирок, але можуть бути алергічними, ангіоневротичними (набряк Квінке).

2. Гіпопротеінемічні набряки (колоїдно-осмотичні) - при нефротичному синдромі, амілоідозі нирок. Зумовлені онкотичного тиску плазми крові (гіпоонкія) внаслідок високої протеінурії і переходом білка через стінку капілярів в тканини. З сечею втрачаються альбуміни, кількість молекул яких визначає онкотичний тиск. Набряки підкоряються законам гідростатстики і з'являються в першу чергу на ногах у ходячих пацієнтів і на попереку у лежачих. Такий механізм набряків кахектичних (голодні набряки), синдром порушеного всмоктування (ракова кахексія). Набрякла шкіра тістоподібної консистенції, суха. ОЦК знижений. Характер­не загальне виснаження, значна гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія.

3.Гіпернатриємічні набряки, зумовлені затримкою в крові і тканинах іонів натрію (мають велику гідрофільність). В механізмі накопичення іонів натрію велике значення надають гормональним чинникам. Гіпернатрі- гістія - фосмотичного тиску є тканинах із-за накопичення в них іонів натрію.

І так, набряк любого походження відображує порушення осморегуляції організму, в якому головну роль відіграє система альдостерон - АДГ. Діяльність системи направлена на збереження сталості об'єму і іонного складу крові. При навіть незначному зменшенні об'єму крові (це при І проникності капілярної стінки, або онкотичного тиску крові, чи

серцевого викиду) виникає подразнення волюмрецепторів (рецепторів об’єму, стінки правого передсердя і загальних сонних артерій).

Включаються захисні механізми підтримки внутрішньосудинного об'єму посилюється продукція альдостерону корою наднирників (вторинний гіперальдостеронізм; первинний спостерігається при пухлинах або гіпертрофії кори наднирників). Це веде до реабсорбції натрію стінкою ниркових канальців, підвищенні його в крові, накопиченні в тканинах; реабсорб­ція води. Підвищена концентрація іонів натрію викликає подразнення осморецепторів і виділення гіпофізом АДГ. Якщо першопочаткова причина набряку продовжує діяти, рідина не затримується в кров'яному руслі, а продовжує переходити в тканини збільшується набряк. Зменшення ОЦК - гіперсекреція альдостерону і різкого обмеження екскреції натрію - гіперосмія позаклітинної рідини вазопресину в крові - посилює баланс води.

4.Набряки пов'язані з ушкодженням клубочків, зменшенням клубочкової фільтрації.

Ні один з цих механізмів не проявляється самостійно, а лише переважає в тому чи іншому випадку.

Для з'ясування причини (виду) набряку слід:

- ретельно розпитати пацієнта, зібрати анамнез (хвороби серця, нирок, печінки: цироз печінки, набряки в основному проявляються асцитом, іноді буває гідроторакс);

- провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію. При цирозі печінки набряк: шкіра на дотик щільнувата, тепла, серцеві набряки - ущільнена, холодна, ціанотична, ниркові - сухувата шкіра, блискуча, м'яка, бліда, рухливі набряки, раптово розвиваються, пошир, по всьому тілі.

Виявляють клінічні ознаки основного захворювання. Визначають набряки пальпаією (залишається ямка);

1. додаткові методи дослідження.

- ОЦК збільшений при серцевих; ниркові (нефротичний синдром за виключенням гострого гломерулонефриту) - ОЦК знижений; при цирозі печінки - ОЦК

- венозний тиск: серцеві набряки, ниркові і цирозі печінці (поза системою портальної вени) - нормальний.

- лабораторні ознаки основного захворювання.

- інструментальні обстеження серця, нирок, печінки.

Клінічно загальний набряк стає помітним у разі затримки в організмі понад 2-4 л. рідини (прихована фаза набряку). Затримку рідини можна виявити за зростанням маси тіла і зменшенням діурезу, за позитиеною пробою Мак-Клюра-Олдрича (в/шк. в область внутрішньої позерхні перед­пліччя вводять 0,2мл фізрозчину утворюється міхур). У здорової людини він розсмоктується протягом години. Чим більш виражена "набрякова

Слід розрізняти справжній та несправжній набряк (зміни шкіри при мікседемі, склеродермії, ожиріння - ямки не залишаються).

Набряки локалізовані (зумовлене місцевими розладами гемо- та мімфодинаміки, капілярної проникності, метаболізму): набряк мозку, легенів, кінцівок. Лімфостаз, тромбофлебіт, варикозне розширення вен, набряк Квінке. Периферичні набряки діагностують за збільшенням в об'ємі кінцівки, набряканням шкіри, зменшенням еластичності, залишається болюча ямка при натискуванні.

 

Задания к зачету