МАТЕРИАЛ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮРРГ – радиоренография - динамический метод регистрации быстро текущих процессов, основанный на внутривенном введении РФП натрия о-йодгиппурат 131I непосредственно в диагностическом кабинете и начала записи данных с первой секунды после инъекции (для детей применяется метка 125I). Показанием для проведения РРГ является изменения в анализе мочи, заболевания почек с целью определения их функционального состояния в динамике, гипертоническая болезнь и вегетососудистая дистония по гипертоническому типу (наличие ренальной гипертензии?), сахарный диабет. Так как данный метод является функциональным, для избежания ложно отрицательных результатов, исследование не должно проводится натощак (в таких случаях необходимо, для стабилизации диуреза выпить до 300 гр. жидкости и выждать 20 мин.) и исключить стрессовые ситуации, дающие сосудистые реакции. Исследования проводятся при помощи ренографа, датчики которого устанавливаются на область расположения почек. Результат выдается в виде ренографических кривых на дисплее (см. рис. № 5). Нормальная ренографическая кривая состоит из следующих сегментов: сосудистый – подъем кривой в течение 40 – 60 сек. после введения РФП, отображающий распределение препарата в сосудистом русле; секреторный - продолжающийся подъем кривой связанный с активной канальцевой секрецией, пик кривой обозначается - Т mах., у взрослых норма до 5 мин., у детей до 5 лет до 3 мин., до 10 лет до 4 мин., старше 10 лет норма как и у взрослых; экскреторный сегмент кривой начинается после достижения Тmax. и оценивается как - Т½.У взрослых норма до 10 мин., у детей до 5 лет до 6 мин., до 10 лет 8 мин. Показатель времени выведения – Т½ определяется в точке пересечения ниспадающей кривой с линией проведенной из середины высоты кривой параллельно оси абсцисс. Патологические кривые: - афункциональный тип кривой характеризуется наличием сосудистого сегмента и плавного снижения кривой. - изостенурический тип кривой представлен сосудистым фрагментом, после которого, кривая идет параллельно оси абсцисс на протяжении всего исследования, т.е. в течение 20 мин. Наблюдается при хронической почечной недостаточности. - обтурационный тип кривой состоит из сосудистого сегмента и секреторного, в течение 20 мин. наблюдения происходит накопление РФП без тенденции к выведению. Такой тип кривой наблюдается при мочекаменной болезни в случае закрытия просвета мочеточника камнем (блок почки), сдавления мочеточника опухолью, спайками и т.д. - паренхиматозный тип кривой характеризуется снижением высоты кривой, по сравнению с нормальной, сглаженным Тmах, замедлением времени накопления (секреции) и выведения (экскреции) РФП и является, чаще всего, сцинтиграфическим признаком воспалительного поражения функционирующей ткани почек (при симметричном поражении – гломерулонефрита).
ГРАФИКИ КРИВЫХ
рис. № 5
Гамма-камерная визуализация органов и систем - современный метод радионуклидной диагностики. Этот метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый орган, оценивать процессы накопления, распределения РФП в нем и, дополнительно, получать математическую информацию о состоянии функционирующей ткани, как при статических, так и динамических видах исследования. Гамма – камерная визуализация позволяет исследовать функциональные процессы, протекающие практически во всех органах и системах. Схема и возможности некоторых типов гамма-камер представлены на фотографиях.
ОДНОДЕТЕКТОРНАЯ ГАММА-КАМЕРА (см. рис. № 6)
рис. № 6
ДВУХДЕТЕКТОРНАЯ ГАММА-КАМЕРА С ДВУМЯ ПРЯМОУГОЛЬНЫМИ ДЕТЕКТОРАМИ, УСТАНОВЛЕННЫМИ ПОД УГЛОМ В 900 (см. рис. № 7).
рис. № 7
ДВУХДЕТЕКТОРНАЯ ГАММА-КАМЕРА С ПРЯМОУГОЛЬНЫМИ ДЕТЕКТОРАМИ (см. рис. № 8).
рис. № 8
На примерах исследований, наиболее часто встречающихся в практике, ознакомимся с возможностями данного метода. ДНС – динамическая нефросцинтиграфия. Показаниями к исследованию функционального состояния мочевыделительной системы данным методом являются заболевания почек и мочевыводящих путей особенно сопровождающиеся структурными изменениями, всевозможными дистопиями. Помимо регистрации временных и количественных показателей фармакокинетики РФП, определяется локализация патологического процесса, где конкретно происходит задержка препарата. РФП – пентатех + 99mТс вводится внутривенно после установки детектора на область исследования. Регистрация данных начинается одновременно с окончанием введения препарата и проводится каждые 20 сек. в течение 20 мин. исследования в виде сцинтиграмм, на которых поэтапно изображено поступление препарата в сердце, крупные сосуды, сосуды почек и его выведение (см. рис. № 9).
рис. № 9
На полученных сцинтиграммах дается визуальная оценка накопления и выведения препарата, формы, размеров функционирующей ткани, учитывается и интенсивность накопления, распределения РФП, указывается локализация задержки, выбирается кадр для последующей математической обработки данных исследования (см. рис. № 10).
рис. № 10
Изображение на этом кадре является суммарным, служит для построения зон интереса, на основании которых будут построены кривые, математически определяющие временные показатели функции почек. При ДНС зонами интереса являются: сердце – кривая клиренса, правая и левая почки. На фотографии с дисплея компьютера изображено в правом верхнем углу построенные зоны интереса и в центре – полученные кривые (см. рис. № 11).
рис. № 11
Пример заключения нормально функционирующих почек:
СЦИНТИПРО 2.3
ИМЯ ПАЦИЕНТА -------------------------------------------- ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ --------------------------------------------- ЛЕЧ. УЧРЕЖДЕНИЕ ---------------------------------------------- ДИАГНОЗ ------------------------------------------------------------ ИССЛЕДУЕМЫЙ ОРГАН ПОЧКИ РФП, ВВОДИМАЯ АКТИВНОСТЬ пентатех+99mТс, 80 МБк ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА почки 2мЗв, моч. пузырь 8,9мЗв, тело 0,2мЗв
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграммах в положении сидя проекционное изображение функционирующей ткани почек расположено обычно, контуры ровные, размеры не увеличены, накопление препарата интенсивное, распределение равномерное, задержка РФП не визуализируется. Поступление препарата в мочевой пузырь выражено интенсивно. Показатели фармакокинетики РФП в пределах нормы. подпись: МЕТОДИКА renal ДИНАМИЧЕСКАЯ СЦИНТИГРАФИЯ норма: Т 1/2 клиренса, мин. 2,3 до 4 ЛЕВАЯ ПОЧКА ПРАВАЯ ПОЧКА Время максимума, мин. 3,2 2,7 5-7 Время полувыведения 14,3 12,5 до 18 Время 2/3 макс., мин. 6,4 5,9 до 9 Реноиндекс, % 51,3 49,7 Отношение максимумов 1,2 0,8
Нередко, особенно у детей, встречается врожденная дистопия почек (см. № 12).
рис. № 12 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграммах в положении сидя проекционное изображение функционирующей ткани левой почки низко расположено в правой половине брюшной полости под изображением правой почки и над изображением мочевого пузыря. Контуры неровные, проекционные размеры уменьшены, накопление препарата снижено, задержка РФП визуализируется преимущественно в области проекции изображения лоханки. Изображение правой почки расположено обычно, форма сохранена, накопление препарата интенсивное, распределение равномерное, задержка РФП не визуализируется. Поступление препарата в мочевой пузырь выражено интенсивно. Показатели фармакокинетики РФП определяют выраженное замедление времени накопления и выведения препарата левой почкой, снижение ее реноиндекса. подпись: МЕТОДИКА renall норма ДИНАМИЧЕСКАЯ СЦИНТИГРАФИЯ Т 1/2 клиренса, мин 2.9 до 3 ЛЕВАЯ ПОЧКА ПРАВАЯ ПОЧКА Время максимума, мин 13.7 4.7 до 5 Время полувыведения 32. 6 14.8 до 15 Время 2/3 максимума ----- 7.3 до 8 Реноиндекс, % 24.6 75.4 Отношение максимумов 0.6 1.8 Кроме ДНС для исследования функционального состояния почечной ткани применяется СНС - статическая нефросцинтиграфия. Показанием для проведения СНС является наличие структурных изменений в почках, например, таких, как кисты, опухоли. На планарных гамма-камерах исследование проводится в двух проекциях – прямой и косой, что не требуется при проведении данного исследования на томографической гамма-камере с двумя детекторами. ДГБС – динамическая гепатобиллисцинтиграфия. Показанием к применению являются заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, желтухи различной этиологии и другие поражения панкреатодуоденальной зоны. Бромезида+99Тс может быть использована при уровне билирубина в крови выше 150 мкмоль/л. Исследование проводится строго натощак в положении лежа. Воспринимающий детектор устанавливается с таким учетом, чтобы в поле зрения оказалось изображение сердца, печени, желчного пузыря и кишечника – зон интереса, с которых будут получены основные параметры функционального состояния печени, желчных протоков желчного пузыря, т.е. определены признаки внутри- или внепеченочного холестаза, в виде графиков кривых активность-время. Регистрация протекающих процессов продолжается в течение 100 мин с получением сцинтиграмм каждую минуту. На пике накопления РФП в желчном пузыре (»на 40 мин) пациенту дают пробный завтрак – два сырых куриных желтка. На представленных сцинтиграммах визуализируется поступление РФП по системе: кровь, сердце, печень, желчные протоки, желчный пузырь, кишечник (см. рис. №№ 13 – 15).
Рис. № 13
рис. № 14
рис. № 15
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцитиграммах в передней проекции изображение печени неправильной треугольной формы с преобладанием высоты. Естественные вырезки сглажены. Накопление препарата средней интенсивности, распределение – диффузно-неравномерное. Проекционные размеры функционирующей ткани печени увеличены за счет правой доли(19х6х17 по Курлову). Показатели фармакокинетики РФП отражают снижение накопительной функции гепатоцитов, замедление времени выведения препарата паренхимой печени. Желчные протоки расширены. Поздняя визуализации желчного пузыря является сцинтиграфическим признаком хронического холецистита. Желчный пузырь грушевидной формы, деформирован в области проекции изображения шейки. Снижение двигательной функции желчного пузыря при нормальном коэф. накопления, является сцинтиграфическим признаком гипомоторной дискинезии. Замедление времени латентного периода (времени от дачи пробного завтрака до появления РФП в 12типерстной кишке) является косвенным сцинтиграфическим признаком патологии гастродуоденальной зоны.
Динамическая сцинтиграфия печени с бромезида. Норма: Время дачи завтрака 40 мин Появление РФП в желчном пузыре 23 мин до 20 мин Время достижения максимума в печени 15 мин 7- 13 мин Время полувыведения печени 36 мин 19-30 мин Показатель двигательной функции ж.п. % 32 % 35-55 % Коэф. накопления желчного пузыря (на 40 мин) 11.46 6- 15 Время латентного периода 13 мин 1-9 мин
ССП – статическая сцинтиграфия печени. Показанием к этому виду исследования являются диффузные (гепатиты, циррозы) и очаговые (кисты, метастазы) поражения печени.
РФП технефит+99mТС вводится внутривенно в процедурном кабинете, после введения пациент находится в комнате ожидания исследования 30 мин. Сцинтиграммы производятся в трех проекциях: передней, задней и боковой (см. рис. №№ 16 – 17).
рис. № 16
рис. № 17
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграмме в передней проекции изображение печени расположено обычно, неправильной треугольной формы с преобладанием длины. Естественные вырезки сглажены, проекционные размеры функционирующей ткани увеличены преимущественно за счет левой доли. Накопление препарата интенсивное, распределение – диффузно-неравномерное. Изображение селезенки визуализируется слабо, в размерах не увеличено, накопление препарата в пределах нормы. В задней проекции изображение селезенки визуализируется отчетливо, увеличено в размерах, процент накопления препарата повышен. Включение РФП в позвоночник не визуализируется. В боковой проекции распределение РФП диффузно-неравномерное, передне-задний размер печени до 18 см (в норме до14см). Сцинтиграфические признаки хронического персистирующего гепатита. подпись: СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ.
Размеры печени: 17х9х20 см норма: 14,6 ± 1см, 6,7±1см, 17,1±0,6 см. Размеры селезенки: 10х8 см норма 9 х 6 см
#
рис. № 18
рис. № 19
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграмме в передней проекции изображение печени неправильной треугольной формы, края деформированы, накопление препарата низкое, распределение очагово-неравномерное, проекционные размеры резко увеличены. Изображение селезенки визуализируется отчетливо, увеличено в размерах, накопление препарата повышено. Определяется включение РФП в грудину и ребра. В задней проекции изображение функционирующей ткани печени практически не визуализируется, селезенка увеличена в размерах, процент включения препарата значительно повышен. Визуализируется включение РФП в позвоночник и кости таза. В боковой проекции визуализируется включение РФП в позвоночник, изображение печени не визуализируется. Сцинтиграфические признаки резко выраженного цирроза печени (см. рис. №№ 18 – 19). подпись:
СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ
Размеры печени: 19х11х22 см Размеры селезенки: 18х 11 см
рис. № 20
рис. № 21
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграмме в передней проекции изображение печени деформировано. Проекционные размеры функционирующей ткани увеличены, изображение печени наслаивается на изображение селезенки. По наружному краю визуализируется дефект накопления РФП овальной формы 11х5 см. Накопление препарата снижено в левой доле, распределение – диффузно-неравномерное. В задней проекции изображение печени деформировано в области проекции изображения нижнего края правой доли. Изображение селезенки визуализируется отчетливо, увеличено в размерах, накопление препарата повышено. Включение РФП в позвоночник не визуализируется. В боковой проекции передне-задний размер печени до 22 см, определяется дефект накопления РФП в нижнем сегменте правой доли. Сцинтиграфические признаки крупноочагового поражения печени (см. рис. №№ 20 – 21). подпись: СЦИНТИГРАФИЯ ПЕЧЕНИ
Размеры печени: 21х14х23 см Размеры селезенки: 10х7 см
Остеосцинтиграфия, представляет еще один статический метод исследования в радионуклидной диагностике, который основан на способности РФП технефор +99mТс накапливаться в костной ткани. В норме накопление радиофармпрепарата в различных участках костей скелета связано с состоянием кровоснабжения. Относительное его повышение визуализируется в области суставов, метафизах длинных трубчатых костей, в области лицевого черепа, глотки, хрящах гортани, рукоятке и теле грудины, крестцово-подвздошном сочленениях, в зонах роста у молодых людей, старых переломах. На этой способности и основана диагностика патологических поражений костной системы. Данный метод исследования показан при первичных и вторичных (метастатических) злокачественных опухолях, остеомиелитах, туберкулезном поражении костей и суставов. При этом сцинтиграфическая картина всех выше перечисленных заболеваний будет схожа, т.к. накопление препарата всегда будет высоким в участках с повышенным кровоснабжением и низким при дегенеративно-деструктивных процессах. Основание для дифференциальной диагностики дает клиническая картина заболевания. Преимуществом данного метода диагностики является более раннее выявление метастатического поражения костей, на 6 - 8 месяцев раньше, чем проявляется рентгенологические признаки деструкции, т.к. попавшая в кость метастатическая клетка до разрушения костных балок нуждается в высоком кровообращении, и этот процесс фиксируется на сцинтиграммах. Наиболее часто метастазы в кости встречаются при раке молочной железы, предстательной железы и раке легкого. Введение РФП проводится в процедурном кабинете, после введения пациент находится в комнате ожидания исследования 3 часа. Обязательным условием для получения сцинтиграмм является полное опорожнение мочевого пузыря. При исследовании на планарных гамма-камерах сцинтиграммы получают в передней и задней проекциях. В случае визуального выявления участка с повышенным накоплением он обозначается как зона интереса и сравнивается с симметричным непораженным участком или выше лежащим (например, позвонком). Разница 10% не учитывается, от 10 до 30% - называется участком повышенного накопления препарата, 30% и более – очагом гиперфиксации и, при наличии клинических данных, является сцинтиграфическим признаком метастаза (см. рис. №№ 22 -23).
рис. № 22
рис. № 23
МЕТОД остеосцинтиграфия
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. На сцинтиграммах костей скелета выявлены очаги гиперфиксации РФП в области проекции изображений:- крыла левой подвздошной кости до 36%; крыла правой подвздошной кости до 32%; левого тазобедренного сустава с переходом на верхнюю треть бедра до 67%; 4, 6-7 ребер слева по передне-подмышечной линии до 41%;теменной и височной кости до 43%; левой лопаточной кости до 33%; 7 грудного позвонка и всего 7 ребра слева до 37%; 1-3 поясничных позвонков до 44%; тела левой подвздошной кости до 53%. подпись:
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Радиоренография: показания, противопоказания, требования к проведению регистрации быстротекущих процессов. РФП, характеристика кривых. 2. Динамическая нефросцинтиграфия. РФП, преимущества по сравнению с РРГ, расшифровка данных ДНС. 3. Динамическая гепатобиллисцинтиграфия. Показания, РФП, методика проведения, оценка результатов полученного исследования. 4. Статическая сцинтиграфия печени. Показания, РФП, методика проведения исследования, оценка результатов полученного исследования. 5. Остеосцинтиграфия. Показания, РФП, методика проведения исследования, оценка результатов полученного исследования.
Литература: Линденбратон Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. Изд-во Медицина, Москва, 2000 г. Цыб А.Ф., Зубовский Г.А., Габуния Р.И. СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ МЕТОДИКИ РАДИОИЗОПНОЙ ДИАГНОСТИКИ. Обнинск, 1987г. Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. ДЕТСКАЯ РАДИОЛОГИЯ. Москва, 1993 г. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Тема Виды ионизирующего излучения, применяемые с лечебной целью Радиобиологические основы лучевой терапии. Планирование лучевого лечения злокачественных заболеваний.
Цель занятия:
Место проведения:
учебная комната, кабинеты лучевой терапии, стационар
Оснащение: Учебные таблицы, рентгенологические аппараты, аппараты для проведения лучевой терапии, истории болезней, карты лучевой терапии.
|
