Методические пособия для студентов
Действие ионизирующего излучения никогда не ограничивается только повреждением опухолевых клеток. Даже при самом совершенном способе лучевой терапии в зону облучения попадают большие объемы нормальных тканей и органов. Это приводит к снижению их регенераторных способностей, ухудшает общее состояние больного и реактивность организма. Лучевая терапия вызывает временные, а иногда и стойкие функциональные и органические нарушения в различных органах и системах. В связи с этим различают лучевые реакции и повреждения. Лучевыми реакциями принято называть изменения в органах и тканях в ответ на действие ионизирующего излучения, характеризующиеся обратимостью процессов и возникающие во время прохождения больными курса лучевой терапии. Те необратимые изменения, которые возникают спустя определенное время после облучения, называют лучевыми повреждениями или осложнениями. Степень выраженности лучевых реакций повреждения зависит:
Лучевые реакции и повреждения бывают общими и местными. Клинически общая лучевая реакция проявляется различными функциональными расстройствами со стороны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, расстройство сна), сердечно-сосудистой (тахикардия, падение артериального давления), кроветворной (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), пищеварительной (снижение аппетита, тошнота, рвота), а также обменных процессов (потеря в весе). Местные лучевые реакции бывают недопустимыми и вынужденными или допустимыми. Например, эритема кожи при близкофокусной рентгенотерапии является допустимой лучевой реакцией, а язвенный дерматит – недопустимой. Лучевая реакция на коже в своем развитии претерпевает 4 стадии: 1 стадия – эритема, развивается при воздействии на кожу дозы 25-30 Гр, в ее основе лежит расширение капилляров, 2 стадия – сухой дерматит, происходит отслоение эпидермиса, после подведения дозы в 45-50 Гр, 3 стадия – влажный дерматит, появляется при дозе, превышающей 50 Гр., характеризуется появлением пузырей вследствие отторжения эпидермиса по экссудативному типу, 4 стадия – язвенный дерматит, для которого характерны более глубокие и длительно незаживающие изменения на коже. Для профилактики и лечения лучевой реакции на коже рекомендуется полностью исключить механическое, термическое (горячая вода, физиопроцедуры), химическое (йод, спирт) воздействие на кожу в месте облучения. Рекомендуется смазывание кожи мазями, содержащими витамины А, Е, Д. Эффективен 0,25-0,5% масляный раствор цитраля, масло плодов шиповника, облепихи, мази, содержащие кортикостероиды, метилурациловая и эмбриональная мази. Подобные изменения наблюдаются при облучении слизистых оболочек. Вначале появляются гиперемии (10 Гр), после подведения дозы 25-30 Гр появляется очаговый эпителиит, который переходит в сливной пленчатый радиоэпителиит (35 Гр). После отторжения некротизированного эпителия обнажаются эрозированные поверхности, что соответствует эрозивному радиоэпителииту (45-50 Гр). Данные реакции являются допустимыми или неизбежными при облучении полости рта, пищевода, мочевого пузыря, кишечника. При лучевой терапии опухолей верхней и нижней челюсти, твердого и мягкого неба, дна полости рта, языка наряду с радиоэпителиитом наблюдаются нарушение слюноотделения и изменение вкусовых ощущений. Ксеростомия – нарушение функции слюнных желез – проявляется в виде сухости во рту по утрам и ночью и отделением густой слюны в течение дня. Слюноотделение нормализуется через 2-4 нед, вкусовые ощущения – через 3-5 нед. Для лечения острых лучевых эпителиитов применяют их орошение 5-10% раствором димексида в виде полосканий при поражении слизистой полости рта или носоглотки, микроклизм при лучевых ректитах или инстилляций в мочевой пузырь, чередуя такое лечение с масляными аппликациями (облепиховое масло, масло шиповника). При лечении эпителиита верхних дыхательных путей проводят ингаляции раствором димексида, применяют антибиотики. А для лечения эзофагита рекомендуется пероральный прием 30% масла облепихи. Наряду с местным лечением радиоэпителиитов назначают парентеральное введение десенсибилизаторов (димедрол, супрастин), транквилизаторов (седуксен, тазепам), средства, способствующие повышению неспецифической защиты организма (продигиозан). При обширных некробиотических процессах применяют ингибиторы биогенно-активных кининов (трасилол, контрикал). Для ускорения репаративных процессов используют солкосерил как местно в виде мази, так и внутримышечно. Лучевые реакции на коже и слизистых не представляют опасности, т.к. они заканчиваются эпителизацией через 3-4 нед. На коже может остаться гиперемия или пигментация. Лучевые повреждения подразделяются на ранние и поздние. В случае применения высоких поглощенных доз излучения развивается острый (ранний) лучевой некроз, переходящий в хронический. Если поглощенная доза не на много превышает толерантную, то развиваются склеротические процессы. Ранние лучевые повреждения являются как бы продолжением лучевой реакции, которая не стихает в положенные сроки, а постепенно переходит в лучевое повреждение. К ранним лучевым повреждениям относятся острый лучевой некроз и ранняя лучевая язва. Поздние лучевые повреждения наступают спустя более трех месяцев или несколько лет после лучевой терапии. В основе лучевых осложнений лежит повреждающее действие ионизирующего излучения, которое проявляется нарушением микроциркуляции облученной области. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются более крупные сосуды, что ведет к нарушению регионарной циркуляции. Нарушение тканевой циркуляции приводит к гипоксии облученных тканей, следствием которой является развитие фиброза и склероза. В связи с этим при лечении лучевых фиброзов эффективно применение рассасывающих препаратов: диметилсульфоксида, лидазы, ронидазы. Одним из частых лучевых повреждений является лучевая язва, которая характеризуется длительным периодом экссудации и вялым развитием грануляционной ткани. На фоне длительно существующей язвы может развиться лучевой рак. Консервативное лечение лучевых язв включает в себя борьбу с инфекцией (антибиотики, дезинфицирующие промывания), растворение и удаление некротических масс (повязки с гипертоническими растворами) и стимуляцию грануляций (биостимуляторы, витамины). Если консервативное лечение безуспешно, то прибегают к хирургическому – широкому иссечению язвы с выполнением пластических операций. К поздним лучевым повреждениям относятся атрофический дерматит и индуративный отек. При атрофическом дерматите наблюдается истончение и сухость кожи, появление островков гиперкератоза, трещин. В основе индуративного отека лежит лимфостаз и фиброз кожи и подкожной клетчатки. Облученная кожа утолщается, становится плотной, резко болезненной. В качестве лечения целесообразно использовать рассасывающие препараты. Аналогичные изменения происходят на слизистых оболочках и выражаются в виде атрофии, лучевых язв, свищей. В результате облучения регионарных лимфатических коллекторов в случае сочетания лучевого лечения с хирургическим лечением возможен отек конечностей вплоть до развития слоновости. Единственным методом лечения лучевых лимфостазов является хирургический – выполнение микрохирургического лимфовенозного шунтирования. При облучении опухолей челюстно-лицевой области возможно извращение вкуса, появление металлического привкуса во рту, развитие множественного кариеса, изменение цвета зубов. В 14-40% случаев возникают лучевые остеомиелиты челюстей обычно в течение первого-второго года облучения. Профилактикой лучевого остеомиелита челюстей является санация полости рта, проводимая до лечения.
Контрольные вопросы
1. Лучевые реакции. Определение. Классификация.
Литература 1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000.
Тема
Лучевая терапия неопухолевых заболеваний
Цель занятия
а) ознакомить студентов с показаниями, противопоказаниями и общими принципами лучевой терапии неопухолевых заболеваний, б) научить студентов составлять план лучевого лечения деформирующих артрозов суставов, пяточного бурсита, воспалительных инфильтратов, сирингомиелии.
Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии.
Оснащение: учебные таблицы, оборудование кабинетов лучевой терапии, истории болезней и карты лучевой терапии.
Методические пособия для студентов
В настоящее время доказана высокая эффективность лучевой терапии при лечении локальных воспалительных, дегенеративно-дистрофических и гиперпластических процессов, заболеваний кожи и нервной системы, которые хотя и не угрожают жизни больных, но причиняют им значительные страдания, ведут к длительной потере трудоспособности. Принципиально лучевая терапия неопухолевых заболеваний отличается от лучевой терапии злокачественных процессов подведением к патологическому очагу значительно меньшей поглощенной дозы. Отсюда совершенно другой механизм действия. Ионизирующее излучение при лечении неопухолевых заболеваний оказывает противовоспалительный, анальгезирующий эффект, а при увеличении дозы – цитостатический. В качестве основного метода облучения используется классическая рентгенотерапия. Основные преимущества этого метода заключаются в его дешевизне и возможности управлять проникающей способностью рентгеновского излучения. Так, при лечении поверхностно расположенных процессов, – дерматозов, используются длинноволновые, мягкие лучи, генерируемые при напряжении 40-60 кВ. На процессы, расположенные в подкожной клетчатке, воздействуют также мягкими лучами, генерируемыми при напряжении 80-100 кВ. Лучи средней жесткости (150-180 кВ) эффективны при лечении процессов, расположенных в толще мягких тканей на глубине 3-5 см. Жесткие лучи (220-250 кВ) используют при лечении патологии костной ткани (артрозоартриты, бурситы, спондилоартрозы, пандактилиты). Дозы, которые при наименьшей лучевой нагрузке вызывают выраженный терапевтический эффект, называются оптимальными. В настоящее время установлено, оптимальными разовыми дозами при лечении острых воспалительных процессов являются 0,15-0,25 Гр, при хронических – 0,3-0,6 Гр. Суммарные очаговые дозы при острых воспалительных процессах составляют – 0,5-1 Гр, при хронических процессах от 2,5 до 3,0 Гр, при гиперпластических – 9-10 Гр, при поражениях косно-суставного аппарата дегенеративно-дистрофическими заболеваниями 3-4 Гр. Повторные курсы лучевой терапии могут проводиться не более 2-3 раз в случае эффективности первоначального лечения, но не ранее, чем через 6 месяцев после его окончания. Лучевое лечение неопухолевых заболеваний проводится больным с точно установленным диагнозом, при неэффективности других методов лечения или преимущественной эффективности лучевой терапии, по оптимальной схеме лечебных мероприятий с использованием щадящих способов облучения. Лучевая терапия показана при острых и хронических воспалительных заболеваниях (фурункулы и карбункулы головы и шеи, гидрадениты, тромбофлебиты, панариций, включая и пандактилит, свищи слюнных желез, панкреатические и остеомиелитические свищи, послеоперационные инфильтраты, анастамозиты), при дегенеративно-дистрофических изменениях косно-суставного аппарата (деформирующие артрозы, плече-лопаточные периартриты, спондилоартроз, остеохондроз, пяточные, локтевые бурситы), при заболеваниях периферической нервной системы (невралгии, невриты, плекситы), гиперпластических процессах (сирингомиелия, тиреотоксикоз, аденома гипофиза, спонтанные и посттравматические келоиды, бородавки, мозоли). Лучевая терапия неопухолевых заболеваний запрещена детям и беременным женщинам. Ограничено применение лучевой терапии в детородном возрасте, особенно когда в зону облучения попадают органы внутренней секреции и центральной нервной системы. Лучевая терапия также противопоказана при тяжелых общих состояниях, вызванных сопутствующими заболеваниями печени и почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при изменении показателей крови, у пациентов ранее подвергшихся общему облучению.
Контрольные вопросы
1. Показания к лучевому лечению неопухолевых заболеваний.
Литература
1. Линденбраден Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. – М. Медицина, 2000. 2. Лекционный материал.
Тема
Лучевая терапия некоторых нозологических форм злокачественных новообразований Цель занятия:
а) ознакомить студентов стоматологического факультета с общими принципами лечения и местом лучевой терапии в лечении онкостоматологических больных б) научить студентов составлять план лучевого лечения при опухолях кожи, нижней губы, языка.
Место занятия: учебная комната, кабинеты лучевой терапии.
Оснащение: учебные таблицы, оборудование кабинетов лучевой терапии, истории болезней и карты лучевой терапии.
|
