Наркотические анальгетики

Механизм боли сложен. Конечное ее восприятие есть результат взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Возникновение боли начинается со специфических болевых рецепторов - ноцицепторов (от лат. - посео -повреждаю). Ноцицепторы представляют собой разветвление афферентных нервных окончаний, находящихся в различных органах и тканях. В коже и дентине зубов были обнаружены своеобразные комплексы нервных окончаний с клетками иннервируемой ткани, которые рассматриваются как сложные рецепторы болевой чувствительности. Ноцицепторы реагируют как на экзогенные, так и на эндогенные раздражители. Среди последних тканевые агенты (гистамин, серотонин, простагландины, ионы калия и водорода), плазменные (брадикинин) и субстанция Р, выделяющаяся из нервных окончаний. Субстанция Р является медиатором нейронов заднего рога спинного мозга. Активировать ноцицепторы могут и продукты разрушения тканей при воспалении и гипоксии. Эндогенно образующиеся алгогенные (вызывающие боль) вещества играют важную роль в возникновении мышечной и висцеральной боли.

Проведение болевой чувствительности идет по быстропроводящим тонким миелиновым волокнам А-- и по медленным безмиелиновым С-волокнам. Эти волокна (А- и С), являющиеся основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности, заканчиваются в задних рогах спинного мозга. Различают два типа болевых ощущений: первичная, быстрая, точно локализованная, эмоционально неокрашенная боль (специфический путь проведения боли - малонейронный) и вторичная - медленная, диффузная, тягостная, тупая боль с отчетливо эмоциональными и вегетативными проявлениями (расширение зрачков, усиление потоотделения, увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания) - неспецифический путь проведения боли, многонейронный.

Первичная боль связана с активацией быстропроводящих тонких миелиновых A--волокон, воспринимается как болевое сигнальное воздействие и сопровождается двигательной реакцией.

Вторичная боль обусловлена афферентной импульсацией по медленным безмиелиновым С-волокнам и вызывает эмоциональные и психические переживания боли. Задние рога спинного мозга, куда поступают А-- и С-волокна, являются первым центральным звеном сенсорной информации. Специфический и неспецифический пути проведения болевой чувствительности начинаются от нейронов задних рогов спинного мозга. Специфический путь включает: ядра продолговатого мозга, вентральные ядра таламуса, заднюю центральную извилину коры головного мозга. Неспецифический путь - желатинозную субстанцию спинного мозга, гигантоклеточное ядро бульбарного отдела, ретикулярную формацию среднего мозга, гипоталамус, неспецифические ядра таламуса, лимбическую систему, верхнюю лобную, теменную извилины коры головного мозга. Нейроны заднего рога могут быть разделены на 3 группы. Первая состоит из клеток, активируемых ноцицептивными стимулами А-- и С-волокнами. Вторая включает клетки, отвечающие на неноцицептивные воздействия. Третья - представлена нейронами желатинозной субстанции, модулирующими активацию клеток первой группы и формирующими восходящие афферентные тракты. Афферентные тракты проводят боль к ретикулярной формации среднего мозга, гипоталамусу, неспецифическим ядрам таламуса. лимбической системе и коре головного мозга, изменяя эмоциональную оценку боли, вегетативные и гормональные реакции на нее. Возбуждение задних рогов спинного мозга может передаться на мотонейроны передних рогов, что проявляется в моторных актах (активной обороне, реакции "избеганий") или на нейроны боковых рогов (в них локализуются преганглионарные симпатические нейроны), в результате чего активируется симпатическая импульсация (возникает тахикардия, повышается артериальное давление).

Новый подход к изучению формирования болевой реакции и анальгезии связан с открытием анальгетических (антиноцицептивных) зон головного мозга, электрическая стимуляция которых вызывает обезболивание. Антиноцицептивная система является центральным механизмом регуляции боли и изменений реакции организма на нее. В свою очередь, болевые ноцицептивные воздействия есть те основные факторы, которые запускают и активируют эндогенные анальгезирующие системы.

В мембранах нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов, имеются специфические "опиатные" рецепторы. Они возбуждаются эндогенными нейропептидами - энкефалинами (поэтому иногда их называют "энкефалиновые" рецепторы) или эндорфинами, имеющими более сложное строение. Возбуждение опиатных рецепторов снижает выброс медиаторов - химических агентов, вызывающих боль (серотонин, гистамин, ацетилхолин, простациклин, брадикардин, субстанция Р и др.). Различают несколько типов этих рецепторов:  (мю),  (дельта),  (каппа),  (сигма), (эпсилон), имеющих различную функциональную значимость. Доказано, что при воздействии на -рецепторы наблюдается болеутоляющее действие, угнетение дыхания и физическая зависимость; возбуждение -рецепторов вызывает анальгезию, успокаивающий эффект и др.

Наркотические анальгетики в силу структурного сходства с молекулами энкефалинов и эндорфинов (наличие тирозинового остатка) взаимодействуют и возбуждают опиатные рецепторы, кроме того, связывают энкефалиназы - ферменты, разрушающие энкефалины, повышая, таким образом, уровень этих медиаторов.

Препараты стимулируют активность антиноцицептивной системы, усиливая тормозное воздействие на проведение боли и ее эмоциональное проявление.

Центром антиноцицептивной цепи является серое околоводопроводное вещество среднего мозга (ЦСВ), включающее большое число энкефалиновых нейронов с опиатными рецепторами. Близость к структурам, через которые проходят афферентные волокна восходящих ноцицептивных путей, позволяет получать проекции от спинальных сенсорных трактов, а также от восходящей ретикулярной формации. Важной областью антиноцицептивной системы являются ядра шва ствола и среднего мозга. Нейроны ядер шва получают прямые волокна из ЦСВ, и их аксоны включаются как в восходящие, так и нисходящие пучки. Нисходящие волокна этих ядер оканчиваются в задних рогах спинного мозга. Наряду с нисходящей системой ядер шва существует система нисходящих связей ядер ретикулярной формации ствола головного мозга, играющая существенную роль в модуляции боли. Эта система, в отличие от аксонов ядер шва, замыкается не только на нейронах заднего рога, но и боковых, и передних рогах, что отражается на вегетативной и моторной деятельности. Большая роль в регуляции болевой чувствительности принадлежит латеральному ретикулярному ядру, одной из функций которого является постоянная тоническая тормозная импульсация.

Первичным локусом взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем являются задние рога спинного мозга, где происходит смыкание "болевой" и "неболевой" чувствительности. Поэтому передача ноцицептивных сигналов может первично изменяться на уровне спинного мозга (задние рога), в результате чего возникает поток восходящей импульсации нового качества.

Наркотические анальгетики играют существенную роль в реализации анальгезии на уровне спинного мозга, а также способны активировать поток нисходящих импульсов антиноцицептивной системы.

В основном наркотические анальгетики действуют на неспецифический многонейронный путь ноцицептивной системы. Препараты тормозят проведение болевой импульсации к неспецифическим ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу (снижают вегетативную и эмоциональную реакцию на боль, повышают порог болевой выносливости) и в меньшей степени влияют на нейроны задних рогов спинного мозга, повышая порог болевой чувствительности. Сильные анальгетики (фентанил, лофентанил, бупренорфин и др.) выражено подавляют проведение болевых импульсов и по специфическому ноцицептивному пути. Под влиянием морфиноподобных веществ угнетается поток болевых импульсов в области таламуса, ретикулярной формации, тормозится их проведение в кору мозга. Большое значение в формировании и регуляции боли имеет таламус. Три основных ядерных таламических комплекса участвуют в интеграции боли: вентробазальный комплекс, задняя группа ядер, медиальные и интраламинарные ядра. Нейроны задней группы ядер отвечают на болевые раздражения кожи и пульпы зуба, способствуют передаче и оценке локализации болевого воздействия. Медиальные и интраламинарные ядра воспринимают соматические, висцеральные, слуховые, зрительные и болевые стимулы. Они также принимают участие в восприятии болевых раздражений пульпы зуба. Эта группа ядер играет важную роль в интеграции "вторичной", плохо локализованной боли: они формируют сложные вегетомоторные и защитные реакции на боль, а также поведенческие проявления ее. Морфиноподобные вещества угнетают проведение только болевых импульсов в области таламуса. Восприятие других сенсорных модальностей (звук, свет) они не устраняют (даже в больших дозах).

Поскольку опиатные рецепторы находятся не только на путях проведения боли, но и в коре головного мозга, гипоталамусе, гиппокампе, миндалине и других отделах мозга, наркотические анальгетики дают многообразные психотропные эффекты: выраженную седацию (успокаивающее действие), эйфорию, галлюцинации и др. Повышается переносимость боли, существенно меняется эмоциональная окраска болевых ощущений, исчезает тревога, ожидание боли. Все это во многом связано с седативными свойствами препаратов, состоянием эйфории (хорошее, приятное самочувствие), субъективным ощущением физического и психического покоя, душевного комфорта и в итоге приводит к угнетению эмоционально-негативных проявлений боли.

Эйфория является одной из главных причин развития наркомании. Желание воспроизвести это состояние заставляет искать повторных контактов с наркотиком (без медицинских показаний) и вызывает психическую и физическую зависимость от препарата. Предполагают, что наркотические анальгетики, активируя "опиатные" рецепторы, по принципу обратной связи тормозят освобождение и выработку эндогенных пептидов. После отмены наркотических анальгетиков возникает недостаточность и эндогенного пептида, и, естественно, вводимого препарата. Развивается абстинентный синдром (явления "лишения"), проявляющийся в виде психических, вегетативных, сердечно-сосудистых и других изменений. Вегетативные нарушения включают слезо- и слюнотечение, потливость, расширение зрачка, тошноту, рвоту, понос, тахикардию, мышечные боли, парестезии и др. Психическими проявлениями являются нарушение сна, беспокойство, галлюцинации, неодолимое влечение к наркотику. Для предупреждения и ликвидации этой симптоматики наркоман стремится постоянно принимать препарат, что усугубляет психическую и физическую зависимость.

Опасность развития зависимости ограничивает применение наркотических анальгетиков. Кроме того, при повторном применении закономерно развивается привыкание (ослабление действия), поэтому для получения эффектов требуются все большие дозы. Особенно выражено привыкание к таким эффектам, как анальгезия, эйфория и угнетение дыхания, но не к "зрачковому" и "запирающему" действию (например, морфина), поэтому для наркоманов характерны точечные зрачки и привычные запоры.

Классическим представителем наркотических анальгетиков является морфин. Он вызывает угнетение центральной нервной системы, снимает боли разного генеза. Название емудали в честь сына древнегреческого бога сна Морфея.

Опий (застывший млечный сок незрелых головок сонного мака) - основной источник морфина с доисторических времен применялся в медицинской практике.

В китайской, арабской, индийской медицине уже в XV-XVI веках его использовали как противопоносное и одурманивающее средство. Опий содержит более 20 алкалоидов, которые по химическому строению являются либо производными пиперидинфенантрена - обладают свойствами наркотических анальгетиков (морфин, кодеин), либо изохинолина (папаверин и др.) - оказывают миотропное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и кровеносных сосудов. Наркотические анальгетики по происхождению делят на:

1) природные, получаемые из опия - морфин, кодеин, омнопон;

2) синтетические -тримеперидин гидрохлорид (промедол), фентанил, пентазоцин (лексир, фортрал), пиритрамид (дипидолор), трамадол (трамал).

Болеутоляющие средства, выделенные из опия, принято называть опиатами, а синтетические их заменители - опиоидами или опиатоподобными средствами.

По избирательности и характеру влияния на опиатные рецепторы наркотические анальгетики разделяют на:

1) агонисты: морфин, тримеперидин гидрохлорид (промедол), фентанил, пиритрамид (дипидолор) - используются как болеутоляющие средства;

2) агонисты-антагонисты: пентазоцин (применяется как анальгетик), налорфин применяется при умеренной передозировке наркотических анальгетиков (кроме пентазоцина);

3) антагонисты: налоксон, налтрексон (являются антагонистами всех анальгетиков, включая пентазоцин).

Наркотические анальгетики используют при любых травмах (бытовых, операционных, ранениях и др.), заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.).

Морфин является основным алкалоидом опия и составляет около 10% его массы. Основные эффекты связаны с действием на ЦНС.

Влияние морфина на разные ее отделы неодинаково: некоторые структуры он угнетает, другие - возбуждает. Морфин дает глубокое обезболивание, но при этом нет потери сознания, не наблюдается амнезия. Препарат вызывает эйфорию, обладает успокаивающим и снотворным действием; морфинный сон неглубокий, богат яркими сновидениями. Подавляя болевые раздражения, морфин даже обостряет восприятие звуковых, световых и тактильных раздражений.

Характерным действием морфина является угнетение дыхательного центра. В малых дозах он вызывает урежение и углубление дыхательных движений, а в больших - уменьшает не только частоту, но и глубину дыхания. При этом снижается вентиляция легких и развивается гипоксия. При передозировке морфина смерть наступает от паралича дыхательного центра. Проникая через плаценту, он, как и другие наркотические анальгетики, может вызвать асфиксию новорожденного. Морфин опасен при дыхательной недостаточности (эмфизема, бронхиальная астма). Все наркотические анальгетики, угнетая кашлевой центр продолговатого мозга, подавляют кашель, но увеличивают накопление секрета в дыхательных путях (нет отхаркивающего эффекта). Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых ("триггерных") зон продолговатого мозга. Однако особенно в больших дозах, препарат оказывает противорвотное действие (блокада рвотного центра). Естественно, при отравлении морфином рвотные средства бесполезны.

Морфин суживает зрачки (возбуждение центров глазодвигательных нервов). Для хронического отравления препаратом характерны "точечные" зрачки. Стимулируя ядра блуждающего нерва, морфин вызывает брадикардию и может снизить артериальное давление. Влияние морфина и других наркотических анальгетиков на кишечник также частично связано с действием на опиатные рецепторы. Морфин усиливает спазм сфинктеров желудочно-кишечного тракта, что приводит к замедлению, а иногда и прекращению перехода содержимого кишечника из одного отдела в другой - "запирающий эффект", чему способствует также снижение выделения желчи (спазм дистального участка общего желчного протока - сфинктер Одди тормозит ее выброс и повышает давление в желчном пузыре); препарат подавляет секрецию пищеварительных желез и поджелудочной железы. Морфин снижает диурез, спазмируя сфинктеры мочевого пузыря. Кроме того, тормозится мочеобразование за счет повышенного выделения антидиуретического гормона (вазопрессин). Снижение активности метаболических процессов при введении морфина, урежение частоты дыхания и расширение периферических сосудов на фоне угнетения центра терморегуляции приводит к понижению температуры тела (гипотермии). Морфин даже в терапевтических дозах может вызвать повышение внутричерепного давления (вследствие угнетения дыхания и накопления углекислоты в крови, расширяются сосуды головного мозга и увеличивается отек), поэтому он не показан при черепно- мозговой травме. Морфин способствует освобождению гистамина из тучных клеток, вызывая набухание слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм, гиперемию, зуд, потливость.

Вводят морфин внутрь и парентерально. Действие продолжается 3-6 ч. При приеме внутрь эффект развивается через 20-30 мин. Морфиноподобные средства недостаточно хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и биотрансформируются в печени при первом прохождении через нее. Поэтому для получения быстрого эффекта препараты вводят парентерально. После подкожного введения действие начинается через 10-15 мин. При шоке периферические сосуды сужены, и всасывание препарата при подкожном введении замедляется, поэтому морфин вводят внутримышечно или медленно внутривенно. Применяют и регионарную анальгезию, когда наркотические анальгетики непосредственно доставляются к структурам спинного мозга (эпидуральное и субарахноидальное введение). При таком назначении достигается непосредственное воздействие на нейрональные системы, и требуются меньшие дозы для получения болеутоляющего эффекта (снижается вероятность развития осложнений). В последние годы морфин стали использовать перидурально (0,2-0,5 мл 1% раствора препарата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида): эффект наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 8-12 ч.

Наркотические анальгетики хорошо проникают в паренхиматозные органы и в скелетные мышцы, но плохо в ткани мозга (около 1 %). Выводится морфин в виде метаболитов в основном почками.

Почти все эффекты наркотических анальгетиков, кроме болеутоляющего, являются нежелательными, особенно такие, как привыкание, лекарственная зависимость и угнетение дыхания, которые и ограничивают применение морфиноподобных средств. Развитие лекарственной зависимости (психическая и физическая) является главным недостатком лечения наркотическими анальгетиками и морфином в частности. При зависимости к морфину абстинентный синдром начинается через 6-12 ч после введения препарата, протекает очень тяжело и может закончиться летально.

Лечение зависимости к морфину трудное, длительное, проводится в стационаре и не всегда успешное - часты рецидивы. Принцип лечения - постепенная замена морфина наркотическими анальгетиками более длительного действия (чаще всего метадоном) на фоне симптоматической терапии. Метадон, в отличие от морфина, действует более длительно (72 ч), с меньшей вероятностью вызывает пристрастие, синдром абстиненции протекает легче. Назначают препарат внутрь, ежедневно, снижая дозу до 20 %.

Острое отравление морфином характеризуется угнетением дыхания, резким сужением зрачка (при выраженной гипоксии они могут быть расширены), цианозом, гипотермией, коматозным состоянием. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Основное

лечение направлено на восстановление дыхания; наиболее эффективна искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи.

Антагонистами морфиноподобных средств являются налорфин (агонист-антагонист) и "чистые" опиатные антагонисты, лишенные морфиноподобной активности - налоксон, налтрексон. При отравлении морфином, кроме того, многократно промывают желудок (определенная его часть секретируется слизистой оболочкой и может повторно резорбироваться) 0,05-0,1% раствором калия перманганата (окисляет морфин) и взвесью активированного угля. Назначают солевое слабительное.

Омнопон -новогаленовый, то есть очищенный от балластных веществ опий, представляющий собой смесь гидрохлоридов его главных алкалоидов, включая морфин (50%). В отличие от морфина омнопон реже вызывает спазмы гладкой мускулатуры, так как в нем есть вещества, обладающие спазмолитическим эффектом - папаверин, наркотин (производные изохинолина).

Кодеин (метилморфин) -алкалоид опия. Обладает всеми фармакологическими свойствами морфина, но менее выраженными. Применяется как противокашлевое средство и при слабых болях часто в комбинациях с ненаркотическими анальгетиками.

Тримеперидин (промедол) - синтетический препарат несколько слабее морфина, обладает умеренным спазмолитическим действием, меньше угнетает дыхательный центр, слабее выражено вагусное действие и реже вызывает тошноту и рвоту. Применяется при болях - травматических, раковых, послеоперационных, родовых, инфаркте миокарда, почечных и печеночных коликах.

Фентанил -по анальгетическому действию во много раз превосходит морфин, действуя быстро (через 1-2 мин) и очень коротко (15-30 мин). Быстрое и сильное болеутоляющее действие объясняется высокой липофильностью и легкой проходимостью через гематоэнцефалический барьер. При внутривенном введении больших доз иногда возможен бронхоспазм, брадикардия и угнетение дыхания. Фентанил широко применяется в сочетании с нейролептиком короткого действия дроперидолом для нейролептанальгезии (НЛА) или атаралгезии (с транквилизатором сибазоном). Оба метода дают мощный успокаивающий эффект, нейровегетативное торможение, потерю болевой чувствительности при сохранении сознания.

Пентазоцин (фортрал) - относится к группе агонистов- антагонистов. Уступает морфину по силе и длительности анальгетического эффекта, но в меньшей степени угнетает дыхание и реже вызывает запоры, не столь закономерно развивается лекарственная зависимость (по сравнению с другими наркотическими анальгетиками). Пентазоцин активирует центральные механизмы симпатоадреналовой системы, и, как следствие, повышает артериальное давление, может вызвать тахикардию. Поэтому его нежелательно применять при ишемической болезни сердца. Эффекты пентазоцина снимаются только налоксоном (не налорфином!).

Пиритримид (дипидолор) -по анальгетическому эффекту в 1,5-2 раза превосходит морфин, действует быстро, меньше угнетает дыхание, реже вызывает тошноту и рвоту. Используется для "сбалансированной анальгезии" (атаралгезия).

Трамадол (трамал) -уступает морфину по болеутоляющей активности, действует быстро и более длительно; мало угнетает дыхание, существенно не влияет на кровообращение и желудочно- кишечный тракт.

Налоксон - "чистый" конкурентный антагонист наркотических анальгетиков. Снимает действие морфиноподобных средств на опиатные рецепторы (больше на - и -рецепторы). Длительность эффекта налоксона около 1-3 ч, и его надо вводить повторно, так как наркотические анальгетики действуют продолжительно. На фоне передозировки наркотических анальгетиков внутривенное введение налоксона нормализует дыхание через 1-2 мин. Кроме того, препарат применяют при алкогольной коме, шоковых состояниях, некоторых психических заболеваниях.

К антагонистам морфиноподобных средств относятся налтрексон и налорфин,

Налтрексон действует подобно налоксону, но более продолжительно - до 24-40 ч, применяют внутрь, в таблетках, эффект наступает через 1-2 ч.

Налорфин является агонистом-антагонистом, редко применяется при передозировке наркотических анальгетиков. Болеутоляющее действие препарата не используется, так как налорфин вызывает возбуждение и галлюцинации.

Применяются наркотические анальгетики при травматических, послеоперационных болях, при злокачественных новообразованиях, инфаркте миокарда, почечной и печеночной коликах (обязательно со спазмолитиками). Широко используются в анестезиологии для премедикации (усиливают действие общих и местных анестетиков) и нейролептанальгезии.

Препараты разных групп, оказывающие центральное болеутоляющее действие.

Клонидин (клофелин) -относится к центральным антигипертензивным средствам, но в последнее время широко применяется как неопиоидный анальгетик в анестезиологической практике, в послеоперационном периоде, в акушерстве, при кардиогенных травматических и онкологических болях. По болеутоляющему действию даже превосходит морфин, но не угнетает дыхания и не вызывает лекарственную зависимость. Кроме того, клофелин нормализует гемодинамические сдвиги при болях различного генеза и ослабляет ее моторные и эмоционально-аффективные проявления. Механизм действия препарата связан с влиянием на центральные адренопозитивные структуры (через возбуждение центральных ₂- адренорецепторов), которые участвуют в деятельности антиноцицептивной системы. Клофелин обладает седативным эффектом, пролонгирует и потенцирует действие средств, угнетающих ЦНС, и может быть использован также для премедикации в анестезиологии. Иногда применяется для облегчения опиатной и алкогольной абстиненции.

Болеутоляющее действие оказывает амитриптилин (трициклический антидепрессант). Объясняется оно снижением нейронального захвата серотонина в нисходящих путях и торможением передачи болевых импульсов с афферентных нейронов на задние рога спинного мозга. Можно назначать амитриптилин при хронических болях, особенно на фоне элементов депрессии.

Кеталар (кетамин) -неингаляционное наркозное средство, наряду с общеанестезирующим обладает и анальгезирующим свойством. Болеутоляющий эффект связан с активацией серотониновых и опиатных рецепторов мозга. После наркоза анальгезия продолжается 3-4 ч. Побочные эффекты - психомоторное возбуждение, галлюцинации (легко устраняются седуксеном, а также введением антигипоксанта - амтизола).

Анальгетическое действие оказывает противоэпилептическое средство - карбамазепин, широко применяемый при невралгии тройничного нерва.

Препараты: