Вибрационная диагностика

4. Етичні аспекти реанімації

 

Рішення про початок проведення реанімаційних заходів - складне як для лікаря, так і для пацієнтів та їх рідних. Серед чинників, які впливають на прийняття такого рішення є: особисті фактори, національні та локальні традиції, юридичні, етичні, релігійні, суспільні та економічні аспекти. Деякі пацієнти самі висловлюють небажання продовжувати лікування, це є їх прижиттєва воля. Саме тому важливим є розуміння працівниками служби надання медичних послуг основних принципів прийняття рішення про початок реанімаційних заходів.

Виділяють чотири таких основних принципи:

- принцип дії заради користі пацієнта;

- принцип незавдавання шкоди;

- принцип справедливості;

- принцип автономії пацієнта.

Принцип дії заради користі для пацієнта означає дії працівників охорони здоров’я на підставі оцінки користі від проведення таких дій та можливих ризиків. Найчастіше вирішується питання про початок реанімації, однак іноді - про її припинення. Про принцип дій заради користі для пацієнта також говорять, коли вирішуються суспільно важливі потреби, наприклад, упровадження програми загального доступу до дефібриляції.

Принцип незавдання шкоди означає не завдавати шкоди своїми діями Реанімація не повинна розпочинатися в ситуаціях із завідомо несприят­ливим прогнозом або коли пацієнт не бажав бути реанімованим (воля пацієнта виражена при повній свідомості письмово).

Принцип справедливості означає обов’язкове розділення прав та дій в суспільстві задля користі з одночасним врахуванням ризику. Реанімація повинна бути доступна всім, кому може принеси користь, звичайно, в межах доступних засобів.

Принцип автономії пацієнта полягає у праві пацієнта приймати свідоме самостійне рішення, а не покладатися на рішення, прийняті за нього ліка­рями або медсестрами. Цей принцип впроваджується протягом останніх 30 років, він відповідає постановам Гельсінської декларації прав людини з наступними її модифікаціями та доповненнями. Згідно з цим принципом, пацієнт повинен бути належним чином поінформованим, свідомим, не піддаватись жодному сторонньому тиску, а його рішення мають бути обов’язковими до виконання.

Окремим пунктом у вирішенні даного питання є засвідчення волі пацієнта.

Засвідчення волі впроваджено в багатьох країнах світу, воно особливим чином підкреслює значення автономії пацієнта. Ні в якому разі не можна розпочинати заходи реанімації, якщо вони суперечать письмовій волі особи, яка в момент засвідчення волі була в здоровому розумі та повністю усвідом­лювала можливі наслідки такого рішення для свого майбутнього.

Воля пацієнта може бути задокументована у різній формі. Якщо він чітко і виразно висловив в усній формі свою відмову від реанімації при наявності свідків, то вона має такий же статус, як письмове засвідчення волі. Пацієнт зобов’язаний обов’язково пересвідчитися, що медичний персонал та його рідні чітко усвідомлюють його волю, якщо постане необхідність її впровадження.

У випадках позалікарняної зупинки кровообігу воля пацієнта зазвичай не відома, реанімація розпочинається негайно. Варто зазначити, що немає жодної етичної різниці між перериванням спроби реанімації, яку було розпочато, та нерозпочинанням реанімації, якщо рятувальникам буде представлено засвідчення волі, що обмежує засоби лікування.

У кожній країні існує своя методика медичної інтерпретації записів засвідчення волі, Так. наприклад, у Великій Британії та Україні юридичну силу має засвідчення волі, виражене лише в письмовій формі. Якщо ж воля пацієнта не була сформульована достатньо чітко, то виконуються обґрунтовані дії з метою його реанімації.

Залишається відкритим для дискусії питання, у яких випадках недоцільно розпочинати спроби реанімації.

Пацієнт має право відмовитися від надання медичних послуг в будь- якій ситуації, однак не може автоматично вимагати таких послуг та напо­лягати на розпочинанні заходів реанімації незалежно від обставин. Пацієнт не має права вимагати надання тих чи інших медичних послуг, якщо вони суперечать клінічній оцінці, зробленій лікарем. Такі рішення досить часто складні і повинні прийматися досвідченішими членами медичного персоналу.

Рішення про припинення реанімації викликає питання морального та етичного характеру, а саме: що свідчить про даремність заходів реанімації; від чого власне утримуємося; хто повинен приймати рішення про припинення реанімаційних заходів; з ким потрібно консультуватися при прийнятті такого рішення; кого насамперед необхідно про це проінформувати.

Що свідчить про даремність спроб реанімації?

Якщо заходи реанімації не приведуть до подовження прийнятної якості життя пацієнта, то такі спроби вважають даремними. Хоча інформація щодо факторів, на підставі яких можна передбачати наслідки невдалої реанімації, досить доступна, ні один з цих факторів не має достатньої прогностичної цінності при застосуванні в незалежній групі. Окрім цього, результати залежать від багатьох чинників, а саме — час до початку серцево-легеневої та мозкової реанімації та час до виконання дефібриляції. Складно передбачити, який вплив на результати лікування ці чинники мати муть в окремих осіб.

У практиці лікаря прийняття таких рішень оминути не вдасться, при цьому сумніви завжди будуть з’являтися у ситуаціях, коли буде потрібний суб’єктивний висновок, наприклад, у випадку хронічної недостатності кровообігу, тяжкої дихальної недостатності, асфіксії, травми голови тощо.

Декларація про незастосування спроби реанімації (Do Not Attempt Resuscitation - DNAR) означає, що у випадку зупинки кровообігу або дихання серцево-легеневу та мозкову реанімацію не розпочинають. Інші форми лікування, а саме застосування анальгетиків та седативних серед­ників необхідно продовжувати згідно з показаннями. Застосування вентиляції, використання антибіотиків, інфузійної терапії, вазопресорних середників продовжують відповідно до показань, якщо вони покращать якість життя.

Повну відповідальність за рішення про припинення реанімаційних заходів та хто надає консультацію при прийнятті такого рішення несе консиліум лікарів із залученням лікуючого лікаря, кардіореаніматолога та невропатолога, які беруть участь у лікуванні. Доброю практикою вважається залучення до процесу прийняття таких рішень рідних пацієнта, хоча вони не мають достатнього юридичного статусу. Якщо пацієнт свідомий, то згоди очікують власне від нього. Якщо ж пацієнт не хоче інформувати родину про стан його здоров’я, то його волі обов’язково необхідно дотримуватися.

Рішення, які в подальшому виносять на розгляд суду, часто прийма­ють в атмосфері напруження, невпевненості та найгірше із запізненням. Саме тому, коли між сторонами-учасниками наявний конфлікт інтересів, обов’язковим для його вирішення є залучення судових інстанцій. У ви­нятково складних ситуаціях лікар може звертатися по допомогу до своїх колег-лікарів із проханням видати юридичний висновок.

Кого необхідно проінформувати?

Після прийняття рішення щодо припинення реанімаційних заходів висновок необхідно ясно переказати всім юридичним особам, кого воно стосується, включно пацієнта. Зокрема, необхідно повідомити рідним, якщо пацієнт дозволяє це зробити. Рішення, підстави для його прийняття та інформація про залучених до дискусії осіб повинні обов’язково бути внесені в медичну документацію, оптимально на спеціальному формулярі DNAR - з чітко вказаною датою прийняття рішення. Рішення також повинно бути зафіксоване в медсестринській документації та повідомлено усім, хто доглядає за пацієнтом.

Коли припинити реанімацію?

Більшість розпочатих спроб реанімації закінчується неефективно, тому повинні бути припинені. Кілька факторів впливають на рішення про припинення реанімації. Серед них: перебіг лікування, час від зупинки кровообігу до початку серцево-легеневої га мозкової реанімації, час до дефібриляції та тривалість спеціалізованих реанімаційних заходів із стійкою асистолією.

У багатьох випадках, особливо у випадку позалікарняної зупинки кровообігу, її причина може бути невідома. Рішення про початок реані­маційних заходів приймають під час збору детальних відомостей про пацієнта. Коли ж стає зрозуміло, що безпосередня причина зупинки кро­вообігу робить реанімацію даремною, її необхідно припинити, якщо пацієнт залишається в асистолії, незважаючи на виконання спеціалізованих реанімаційних заходів. Додаткова інформація про пацієнта (така, як засвідчення волі пацієнта) також інколи може бути доступною і, в свою чергу, впливати на прийняття етично правильного рішення про припинення реанімації.

Реанімаційні заходи потрібно продовжувати до тих пір, доки триває фібриляція шлуночків (ФШ), Загальновідомо, що можливе припинення серцево-легеневої та мозкової реанімації після 20-хвилинної асистолії, незважаючи на застосування спеціальних реанімаційних заходів. Діагноз асистолії встановлюють лише при наявності запису електрокардіограми.

Рішення про припинення виконання реанімаційних заходів приймає керівник бригади після консультації з іншими її членами. Остаточне рішення базується на клінічній оцінці відсутності ефективності спеціалізо­ваних реанімаційних заходів.

Часто у випадку позалікарняної зупинки кровообігу беруть участь немедичні рятувальники, які також стикаються з проблемою вирішення ефективності спроби серцево-легеневої та мозкової реанімації. У випадках встановлення діагнозу смерті особою, яка не є лікарем, такий діагноз піз­ніше підтверджує лікар (в більшості країн це можуть робити лише лікарі).

Рішення про початок реанімації або розпізнавання смерті можуть приймати також медсестри в будинках догляду за пристарілими або в хоспісах. Усі підопічні цих закладів повинні мати можливість засвідчити свою волю, що, в свою чергу, дає підстави для надання або ненадання реанімаційних заходів у ситуаціях, які цього потребують.

Вибрационная диагностика

 

При работе авиационного ГТД все его детали, узлы и агрегаты совершают вынужденные и резонансные колебания. Эти колебания зависят от величины и характера возмущающих сил, их частот, от упругомассовых характеристик элементов конструкции двига­теля, которые в свою очередь зависят от ряда конструктивных, тех­нологических и эксплуатационных факторов. В общем случае вы­нужденные колебания деталей и узлов двигателя возникают от раз­личного рода источников колебаний, наиболее существенное значение имеют колебания механического и аэродинамического происхождения. К источникам колебаний механического происхож­дения относятся неуравновешенные силы; процессы соударения деталей двигателя; процессы, обусловленные силами трения качения и скольжения; процессы взаимодействия элементов конструкции двигателя через упругие связи.)

Интенсивность колебаний механического происхождения, а сле­довательно, и вибрация корпуса двигателя определяются состояни­ем роторов, их опорных подшипников, жесткостью опор, т. е. состоя нием систем двигателя. Повышенная вибрация двигателя, свидетельствующая о наличии неисправностей в системах двигателя, является одной из основных причин ускоренного износа и усталостного разрушения деталей,| подверженных действию вибрации (подшипники опор ротора, ло-^ патки, крепления различных трубопроводов к корпусу двигателя и т. п.).

Инструментальные измерения уровня вибрации в эксплуатации позволяют, с одной стороны, выявить ряд неисправностей на ранней стадии их возникновения и тем самым предупредить отказы, а с другой,— исключить случаи необоснованного съема двигателей по субъективным ощущениям вибрации.

Спектр вибрации работающего двигателя имеет довольно широкий диапазон и определяется:

— частотой вращения ротора;

— частотой прохождения лопаток;

— частотой вращения элементов подшипника;

— частотой вращения зубчатых колес, шестерен, элементов на­соса;

— частотой собственных колебаний элементов конструкции дви­гателя;

— частотой акустических возбуждений;

— турбулентностью газовоздушного потока.

Выявление и измерение диагностических параметров про­водится помощью следующих видов обработки сигналов:

— разде­ления сигнала в частотно-фазовой и временной областях на сигналы, обусловленные различными факторами, каждый из кото­рых является самостоятельным источником вибрации;

— пространственного разделения сигналов;

— линейных и нелинейных преобразо­ваний сигналов (фильтрация, нормализация, интегрирование, дифференцирование и т. д.)

— изменения характеристик взаимосвязи сигналов.

Для-обработки сигналов применяются спектральный и автокорреляционный анализ; анализ сигнала методом накопления; выделение огибающей сигнала; синхронное детектирование; спек­тральный анализ огибающей; фильтрация сигнала; разделение сигналов во времени стробированием; одномерный, многомерный, вероятнстный, регрессионный анализ.

 

Если допустить, что двигатели собраны в соответствии с требованиями технических условий, то из-за случайных отклонений монтажных зазоров и натягов от номинальных размеров (в допусти­мых пределах), из-за случайных отклонений размеров деталей двигателя от номинальных (в допустимых пределах) и т. п. внутренняя структура двигателей всегда будет различной. По этой причине каждый из исправных двигателей должен по-разному реагировать на одни и те же входные сигналы при одних и тех же условиях воздействия и иметь различные вибрационные характеристики.

Разброс наблюдается во всем рассматриваемом диапазоне частот. Это указывает на то, что вибрационные характеристики, зависящие от внутренней структуры двигателя, находятся под влиянием большого количества разнообразных причин и имеют случайный характер.

Тогда в качестве опорного спектра вибрации принимают усреднен­ный спектр

 

Эффективность диагностирования по вибрациям повышается, если в процессе эксплуатации используются индивидуальные эта­лонные спектрограммы, которые снимают с каждого двигателя в начале эксплуатации при его установке на самолет. В этом слу­чае оценка изменения состояния по вибрациям производится отно­сительно этой эталонной спектрограммы.

Для восприятия вибрации двигателя наиболее рациональными являются пьезоэлектрические акселерометры. Основным их досто­инством является высокая надежность, большой срок службы, ма­лые габаритные размеры и масса. К недостаткам следует отнести недостаточно высокую термостойкость.

Диагностирование по вибрациям должно проводиться в соответ­ствии с руководством, в котором даны:

—спектр исправного двигателя;

—линии предельного уровня составляющих спектра вибрации, превышение которых свидетельствует о появлении неисправности в системах двигателя;

— условия и места замеров вибрации, а также их периодич­ность;

— спектры вибрации двигателя для состояний, характеризую- I щих наиболее вероятные в эксплуатации неисправности;

— частоты для важнейших деталей и узлов машины, превыше­ние допустимого уровня которых будет указывать на их повреж­дение;

— логические схемы поиска неисправностей.