Противопоказаниями до применения этапного лаважа является предагональное и агональное состояние больных.

Видеолапароскопическую ревизию и санацию брюшной полости проводят через 18-24 ч. после операции в операционной под общим обезболиванием. Перед вмешательством через дренажи в брюшную полость можно форсировано ввести до 1,5-2 л раствора с экспозицией в 1 ч. Раствор, который вводится, состоит из 300 мл 0,25% раствора новокаина, 1000 мл раствора Рингера, 100 мл диоксидина. При увеличении объема введенной жидкости для санации пропорционально увеличивают и соотношения его составляющих. После этого удаляют перчаточно-трубчатые дренажи, поставленные, как правило, в четырех точках. Сначала через одну из контрапертур (преимущественно в левой подвздошной области) под контролем пальца вводят 10 мм троакар, а через него лапароскоп. Потом на раны контрапертур, в частности и на рану, через которую введен лапароскоп, накладывают капроновые швы для обеспечения герметичности брюшной полости при наложении карбоксиперитонеума.

Внутрибрюшное давление не должно быть ниже 10-12 мм рт.ст. После видеолапароскопической ревизии дополнительно вводят троакары через другие контрапертуры, а при необходимости - и между швами лапаротомной раны. Оптимальным является проведение адгезиолизиса одновременно с помощью двух или три инструментов.

В последующем проводят разделение сращений, выделение из сращений органов, удаляют пленки фибрина, оценивают состояние наложенных швов. После этого осуществляют промывание брюшной полости с последующей аспирацией раствора. Как промывной можно использовать раствор хлоргексидина, Рингера, физраствор и тому подобное. Для повышения эффективности антимикробного влияния интраоперационной санации применяют электрохимически активированные (ЕХА) растворы, например, 0,9% ЕХА раствор хлорида натрия.

Комплексное лечение острого распространенного перитонита в послеоперационном периоде должно включать:

- коррекцию гемодинамики;

- коррекцию водно-электролитного баланса и метаболических нарушений;

- обеспечение энергетических и пластичных потребностей организма;

- обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуляции;

- антибактериальную терапию;

- детоксикационную терапию, в частности методы активной детоксикации: плазмаферез, лимфо- и гемосорбцию, УФОК;

- повышение естественной резистентности организма;

- устранение функциональной недостаточности кишечника;

- парэнтеральное и энтеральное питание;

- симптоматическую терапию.

Основными заданиями инфузионной терапии является коррекция гемодинамических и метаболических нарушений водно-электролитного, белкового, углеводного, жирового обменов, метаболических сдвигов КЩС, парентеральное питание.

Во время коррекции гемодинамических нарушений у больных перитонитом решающее значение предоставляется устранению дефицита жидкости в организме, поскольку в большинстве пациентов наблюдается общая дегидратация.

В то же время необходимо учитывать и потери жидкости организмом. В течение первых 3 суток больные с перитонитом теряют ежедневно, в среднем, от 200 до 550 мл желудочного содержимого, с перспирацией - 800-1200 мл, из брюшной полости через дренажи за сутки - от 50 до 200 мл и около 500 мл на каждый градус температуры выше 37°С. Таким образом, в среднем, в послеоперационном периоде на протяжении суток больной с перитонитом теряет до 3000 мл жидкости (30-45 мл/кг).

Для возобновления этих потерь и дефицита ОЦК, связанного с переходом жидкости в „третье пространство", проводится инфузионная терапия объемом 50-80 мл/кг массы тела, которое зависит от объема патологических потерь. Управляемая гемодилюция проводится кристаллоидами и коллоидами в соотношении 2:1 или 1:1. Указанный объем инфузионной терапии позволяет устранить дегидратацию, олигурию, артериальную и венозную гипотензию, возобновить моторику кишечника.

Через развитие у больных из перитонитом изотонической дегидратации инфузионную терапию следует начинать с переливания изотонических растворов натрия хлорида, сбалансированных солевых растворов - раствора Рингера, Рингера-локка, лактосола. Учитывая то, что при перитоните снижено онкотическое давление, к инфузионной терапии необходимо включать коллоидные растворы - Стабизол, Гелофузин, 5% альбумин, что обеспечивает удерживание жидкости в сосудистом русле и предупреждает развитие отеков. Максимальная суточная доза - 20 мл/кг весы. С этой же целью может быть использован 5% раствор натрия хлорида дозой 3-4 мл/кг. Для проведения гемодилюции, улучшения микроциркуляции, профилактики „сладживания" и тромбообразования вводят Рефортан, Реосорбилакт, Реополиглюкин, оптимальная суточная доза которых составляет 5-15 мл/кг.

Нормализация водно-электролитных нарушений. Суточная потребность в воде для взрослых составляет 40 мл/кг. В настоящее время доказано, что сохранение объема внеклеточной жидкости является более важным для организма, чем поддержки ее химического состава, это достигается путем уменьшения потерь Na+ с мочой и желудочно-кишечным содержимым.

Одновременно с потерями жидкости в „третье пространство" у больных с перитонитом в послеоперационный период развивается нарушение обмена электролитов: снижается концентрация К, Са, Mg в плазме и клетках с формированием общей дегидратации, внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза (перемещение Na+ в клетку и замещение им К+ и Н+, которые выходят во внеклеточное пространство).

Дефицит любого электролита можно рассчитать за универсальной формулой: Дефицит электролита (ммоль/л) = (К1 - К2) х М х 0,2, где

К1 - нормальное содержание анионов или катионов в плазме;

К2 - содержание анионов или катионов в плазме пациента;

М - масса тела в кг

0,2 - коэффициент расчета электролита во внеклеточной жидкости. Коррекцию электролитных нарушений осуществляют введением сбалансированных полиионных растворов: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, трисоль, Лактасол.

Коррекция нарушений КЩС в послеоперационном периоде проводится с учетом этиопатогенетических факторов заболевания, которые имеют важное значение во время выбора соответствующих методов интенсивной терапии. Основными мероприятиями коррекции метаболического ацидоза является лечение гиповолемии, дисгидрии, устранение нарушений гемодинамики, внешнего дыхания, электролитного равновесия.

Профилактику острой почечной недостаточности осуществляют таким образом: инфузионная терапия объемом 20-25 мл/кг со скоростью 80-100 кап/мин, потом вводят 10 мл 2,4% Эуфиллина и 0,5 мг/кг Лазикса под контролем диуреза, который должен составлять не меньше 10 мл/кг или 60-80 мл/ч. С целью улучшения почечного кровотока целесообразно использовать 4% раствор допамина - 2,5 мл внутривенно капельно на 400 мл физраствора. Коррекция нарушений микроциркуляции, ликвидация дефицита ОЦК, нормализация водно-электролитного баланса является основными составляющими профилактики острой почечной недостаточности.

Критерии эффективности инфузионной терапии:

-ЧСС<100уд/хв.

- AД сис. > или =100 мм рт.ст.

- AД ср. > или = 80 мм рт.ст.

- ЦВД > или = 50 мм вод.ст.

- Диурез - 30-40 мл/ч.

Антибактериальная терапия. Проведение антибактериальной терапии начинается непосредственно перед операцией и длится в раннем послеоперационном периоде. В большинстве больных длительность антимикробной терапии должна составлять не больше 7 дней. При этом оптимальная длительность применения антибиотиков может основываться на интра-операционные данные, какие были получены вовремя первичной операции. Клинические проявления инфекции в конце указного срока антибактериальной терапии могут быть обусловлены неликвидированным очагом инфекции. В таких случаях следует применить дополнительные методы диагностики, а не продолжать курс антибиотикотерапии. При невозможности контроля очага инфекции использование длительных курсов антибактериальной терапии может считаться обоснованным. Критериями адекватности антибактериальной терапии является положительная динамика основного заболевания, нормализация температуры тела, количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, стабилизация гемодинамики, отсутствие нарушений внешнего дыхания.

Для профилактики возникновения острых язв и эрозий слизистой оболочки пищеварительного канала используют препараты, которые подавляют желудочную секрецию.

Важными компонентами послеоперационной интенсивной терапии являются активные методы детоксикации (плазмаферез, лимфо- и гемосорбция, гемофильтрация, гемодиафильтрация), а также и муннокоригирующая терапия (Пентоглобин, Ронколейкин и тому подобное).