III. Атипичные формы

Медиастинальная.

Милиарная.

Костная.

Мозговая.

Желудочно-кишечная.

Печеночная и др.

При раке легкого нужно различать первичные, или? местные, симптомы, обусловленные изменениями в бронхе и легочной ткани, вторичные, развивающиеся в результате сопутствующих раку осложнений воспалительной природы, либо обусловленные метастазированием или прорастанием соседних органов, и общие симптомы, вызванные воздействием опухолевого процесса (А. И. Савицкий, 1957). Особенности проявления симптомов зависят от анатомо-клинической формы опухоли.

При центральном раке легкого симптоматика обусловлена в-основном нарушением бронхиальной проходимости. Поэтому признаки заболевания появляются раньше, чем при периферическом раке легкого, который отличается более скудной симптоматикой. Атипичные формы рака легкого проявляются метастазами в лимфатические узлы средостения и в отдаленные органы.

Частым признаком центрального рака легкого является кашель, иногда постоянное покашливание в связи с раздражением, вызванным растущей в стенке бронха опухолью и скоплением в его просвете слизи. В ранних стадиях заболевания кашель может быть приступообразным: больные отмечают приступы, продолжающиеся по нескольку минут. Тяжелый, надсадный кашель, с одышкой, цианозом, приступами удушья возникает, когда растущая в просвете дыхательной трубки опухоль внезапно закупоривает ее и возникает спазм бронха, или опухоль, как клапан, нарушает вдох и выдох. При этом появляется мучительная потребность откашляться. Кашель, характерный симптом многих легочных заболеваний, при раке легкого имеет особенности: прежде всего он появляется без видимой причины и имеет склонность с течением времени усиливаться. Симптом этот встречается в 87% (А. И. Савицкий, 1962). При инфильтрирующем росте опухоли, когда просвет бронха остается свободным в связи с распространением ее по стенке бронха, кашель может появиться поздно.

Большое диагностическое значение имеют различные примеси в мокроте. Для рака легкого более характерен безболевой кашель с небольшим количеством мокроты. Чем дальше распространяется опухоль, тем больше примесей появляется в мокроте. Сначала слизисто-гнойная мокрота по виду мало отличается от обычной мокроты пожилого и курящего человека, но с течением времени появляются прожилки крови.

Кровохарканье появляется при распаде опухоли, проросшей стенку бронха. В ранних стадиях редко возникает кровотечение. Примесь крови в мокроте бывает в виде прожилок, иногда отхаркиваются небольшие сгустки крови. Учитывая, что примесь крови не всегда улавливается при визуальном осмотре мокроты, а более отчетливо выявляется при микроскопическом.исследовании, симптом этот следует считать более частым — в 50% случаев. Симптом кровохарканья очень важен, хотя он встречается при многих заболеваниях. Если другие проявления рака легкого мало беспокоят больных на ранних стадиях заболевания, то кровохарканье пугает и заставляет обратиться к врачу.

У 67,1% больных возникает боль в грудной клетке, чаще на стороне поражения, реже на противоположной стороне и еще реже — разлитая. Иногда больные не могут квалифицировать свои ощущения как боль и говорят о неприятном чувстве тяжести, покалывании и пр. Причина болевого синдрома понятна, если возникает ателектаз или опухоль прорастает плевру. Но часто объяснить болевые ощущения при раке легкого трудно, особенно при небольших опухолях, расположенных вдали от плевры.

В ряде случаев повышение температуры следует относить также к первым признакам рака легкого. Этот симптом отмечается в 50—60% и зависит от вторичных воспалительных процессов, сопровождающих рак легкого. Раковый пневмонит может развиваться вокруг опухолевого очага или, чаще, в зоне ателектаза. Обтурационный пневмонит характеризуется рядом типичных черт, которые позволяют онкологически настроенному клиницисту заподозрить рак. Сюда относится быстротечность пневмонита, который легко поддается противовоспалительному лечению. Такой пневмонит повторно рецидивирует, развивается на фоне сегментарного или долевого ателектаза, имеющего специфическую рентгенологическую картину. Повторяющиеся пневмонии у пожилого человека следует расценивать как возможное проявление рака легкого.

Объективное обследование больного может выявить ряд дополнительных симптомов, хотя на ранних стадиях заболевания объективных признаков болезни часто не бывает. В поздних стадиях на стороне ателектаза отмечается западение грудной стенки, отставание ее в дыхании, втянутость межреберных промежутков и сближение ребер. При ателектазе верхней доли надключичная ямка пораженной стороны более глубокая. Аускультация обнаруживает признаки поражения легочной паренхимы и бронхов — пневмонию, плеврит, бронхит и пр. В зоне ателектаза дыхание не прослушивается. При обструкционной эмфиземе, когда при вдохе воздух входит через суженный бронх, а при выдохе — с трудом выходит, выслушиваются грубые свистящие звуки, амфорическое дыхание. Перкуторно над зоной вздутия определяется коробочный звук, а над ателектазом—тупость. При ателектазе отмечаются высокое стояние диафрагмы и ограничение ее дыхательной экскурсии. При периферических опухолях, прилегающих к париетальной плевре, также можно определить границы притупления легочного звука.

Клиническое течение и сроки появления тех или иных симптомов зависят от локализации и характера роста опухоли. Экзофитный, эндобронхиальный рост рано приводит к обструкции бронха, развитию пневмонита и клиническим проявлениям заболевания. Стелющиеся по стенке бронха опухоли с эндофитно-экзобронхиальным ростом долго не нарушают его проходимости, и симптомы заболевания возникают лишь при далеко зашедших процессах.

-' К периферическим ракам легкого относят рак верхушки легкого (рак Пенкоста), протекающий с симптомами поражения плечевого сплетения, симпатического ствола, межреберных нервов и разрушением I ребра.

В поздних стадиях жалобы больного многочисленны и разнообразны. Кашель становится мучительным, выделяется мокрота с примесью крови, кусочков опухоли; нередки легочные кровотечения, иногда приводящие больного к гибели. Повышение температуры приобретает постоянный и изнурительный характер. Боль при вовлечении в процесс плевры и обширных ателектазах со смещением средостения усиливается, а при прорастании опухолью грудной стенки иррадиирует по ходу вовлеченных в процесс нервов и делается нестерпимой. Появляются и новые симптомы, не свойственные ранним стадиям заболевания. При поражении доли, а тем более всего легкого возникает одышка сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Похудания, как правило, нет, а если оно появляется, то в терминальных стадиях, при интоксикации. У больного пропадает аппетит, его изнуряют температура и боли. Слабость, утомляемость, потеря трудоспособности и интереса к окружающему не-могут быть отнесены к ранним проявлениям заболевания. Симптомы, свойственные ранним стадиям многих злокачественных опухолей, при раке легкого чаще появляются, когда опухоль достигла больших размеров и болезнь протекает с осложнениями. Эти признаки при раке легкого возникают значительно позднее кашля, кровохарканья и лихорадки.

Плевральный выпот дает симптоматику экссудативного плеврита, причем пунктат часто имеет характерный геморрагический вид. При обширных метастазах в средостении развивается синдром компрессии медиастинальных органов: одышка, расширение и напряжение вен лица и шеи, одутловатость и цианоз лица (синдром сдавления верхней полой вены). Прорастание нервных стволов приводит к охриплости (поражение возвратного нерва), симптомам, обусловленным прорастанием симпатического ствола, блуждающего и диафрагмального нервов.

Особенности лимфогенного и гематогенного метастазирования при раке легкого приводят к тому, что нередко встречаются больные, у которых первичный очаг в легких настолько мал, а метастазирование столь бурно выражено, что не представляется возможности обнаружить первичную опухоль. На первый план выступают симптомы, обусловленные метастазами, что позволило выделить особые формы течения рака легкого.

При медиастинальной форме рака легкого поражаются лимфатические узлы средостения. Первичная опухоль расположена или в главном бронхе, или на периферии, но дает ранние и бурно растущие метастазы в средостение. В этих случаях у больных превалирует симптоматика поражения средостения.

Милиарный карциноматоз возникает в связи с бурным метастазированием опухоли лимфогенным или гематогенным путем в пораженное, а иногда одновременно и в противоположное, легкое. Заболевание протекает как обсеменение легких без выявляемого первичного очага.

При мозговых расстройствах всегда нужно иметь в виду бессимптомное течение рака легкого с ранними метастазами в головной мозг.

Также выделяют печеночную, костную и прочие клинические формы рака легкого, течение которых обусловлено органными метастазами и имеет соответствующую симптоматику.

 

Диагностика. Имеет значение оценка симптомов. Повторяющиеся кратковременные подъемы температуры, кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье всегда подозрительны на рак легкого.

Большие диагностические трудности встречаются при всех стадиях заболевания. Рак 1 и 2 стадий протекает бессимптомно, а поздних стадиях осложнения могут маскировать истинную картину заболевания.

Чем меньше сиптомов рака легкого, тем процесс менее выражен и результаты лечения лучше.

Основная проблема в диагностике рака легкого – возможности выявления доклинического заболевания.

Флюорография.

Отказ больных от операции при случайном выявлении и отсутствии существенных признаков заболевания.

Рентгенодиагностика.

Клинико-рентгенологическая клеассификация:

1. центральный рак

2. периферический рак

3. верхушечный рак (опухоль Пенкоста)

4. медиастинальный рак

5. милиарный карциноматоз

 

Сужение просвета бронха и гиповентиляция легочной ткани. Анализ легочного рисунка. Формирование ателектаза.

Часты повторные пневмонии в одних и тех же участках, даже поддающиеся противовоспалительной терапии, должны рассматриваться как вторичные и первопричина патологии должны быть выявлена.

Воспалительный процесс бывает выражен в том бронхе, где локализуется опухоль.

Подозрительна на опухоль клиника перемежающихся метастазов.

 

Бронхография. Картина культи или ампутации бронхов. Бронхографию следует считать завершающим методом в комплексе рентгенологических диагностических мероприятий. Бронхография больше, чем любой метод, дает представление о состоянии просвета бронхиального дерева и об изменениях, которое оно претерпевает при развивающейся раковой опухоли.

Бронхографическая картина оражает изменения в просвете бронха при эндобронхиальном росте опухоли.

Экзобронхиальный рост опухоли. Использование томографии.

 

Периферический рак легкого. Развивается из эпителия слизистой оболочки мелких бронхов, такой рак протекает часто бессимптомно и нередко является случайной находкой. Подобную картину может давать 72 заболевания легких (опухоль, киста, туберкулема и др.).

Периферический рак может расти медленно, даже годами. Контуры тени опухолевого узла нечеткие, имеет короткие тяжи или «усики», уходящие в окружающую легочную ткань. Особенно отчетливо этот венчик виден на томограммах. Именно такой характер контура тени является диагностическим признаком, позволяющим дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования легких. При этом имеется ввиду первичный периферический рак.

Периферический рак может распадаться, образуя обычно толстостенные полости.

В дифференциальной диагностике – бронхографическое исследование позволяет выявить:

1. суженные бронхи, входящие в т олщу опухолевого узла, но сохранившие просвет на всем протяжении

2. культи мелких бронхов расположенных у его поверхности. Незаполнение мелких бронхов связано с раковой инфильтрацией.

 

Верхушечный рак или опухоль Пенкоста. Относится к периферическому раку легкого и только своеобразие клинических и рентгенологических проявлений выделяет его в особую форму. Рентгенологически при этой форме определяется затемнение верхушки легкого, которое нередко напоминает проявления периапикального плеврита. Неравномерность затемнения верхушки и утолщение апикальной плевры приводит к тому, что больногоо лечат и длительно наблюдают по поводу перенесенного туберкулезного процесса.

Оценка ребер на уровне поражения. Томограмма. Использование диагностического пневмоторакса. КТ.

 

Бронхологическое исследование. Бронхоскопия – обязательный метод исследования. Взятие биопсии. Эффективен при экзофитном росте. Малоэффективна при периферических опухолях. Прямые и косвенные признаки:

А) прямые - видимая в просвете бронха опухоль или раковая язва, из которой можно взять биопсию.

Б) косвенные признаки рака бронха в основном свидетельствуют о перибронхиальном или подслизистом росте опухоли, коорая приводит к сужению просвета бронха, сглаживанию межхрящевых промежутков, регидность мембранозной части бронха, побледнение слизистой оболочки.

Взятие смыва на цитологическое исследование.

 

Медиастиноскопия.Оа показана при подозрении на метастатическое поражение узлов средостения. ЭТН. Доступ под рукояткой грудины.

 

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Особенность – при раке легкого нарастает количество «старых» тромбоцитов (по Углову Ф.Г. и Панкратовой Н.Г., 1963).

 

Торакотомия. Последняя диагностическая процедура., когда подозрение на рак легкого клинически обосновано, но нет прямых рентгенологических и морфологических доказательств. Это часто встречасется при небольших образованиях.

 

Дифференциальная диагностика. Проведение чрезвычайно трудно. Она имеет принципиальные особенности при периферическом и центральном раке. Центральный рак легкого сопровождается вторичными воспалительными явлениями, часто маскирующими истинную причину их возникновения.

Периферический рак в подавляющем большинстве случаев дает феномен «шара» в легком, а этот феномен бывает при многих патологических состояниях.

Трудность в том, что рак протекает на фоне ранее уже имеющегося заболевания, чаще всего воспалительного характера. На ранних стадиях рак легкого протекает бессимптомно. Клиническая симптоматика проявляется одновременно с возникновением осложнений при сопутствующих заболеваниях.

Дифференциальная диагностика должна исходить из определения локализации патологического очага. Взаимоотношение с окружающими органами и анатомическими образованиями.

Центральный рак легкого наиболее часто приходится дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ. Хирургические, лучевые и методы химиотерапии.

Правильнее говорить о противопоказаниях к операции: противопоказания онкологического порядка (отдаленные метастазы в различные органы, в противоположное легкое и обсеменение плевры, мета в лимфоузлы средостения, синдроме сдавления органов средостения – синдром верхней полой вены, парез возвратного нерва, прорастание в соседние органы на большом протяжении.

Вторую групу составляют противопоказания связанные с индивидуальной оценкой степени риска.

 

Объем операции – пневмон- или лобэктомия. Лобэктомия при верхней доле. Средняя и нижняя – пульмонэктомия.

Оперативный доступ при пневмонэктомии – передне-боковой (по 4 межреберью), боковой и заднебоковой.. Последний дает более широкий простор для операции.