НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

(STATUS PRAESENS)

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, лицо спокойное, телосложение правильное; рост – 172 см, вес – 67 кг. Походка нормальная. Нормостеник. Температура тела на момент курации – 36,9⁰С.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ.

Цвет кожных покровов обычный, высыпаний и рубцов нет. Влажность умеренная. Видимых опухолей нет. Эластичность в норме, оволосение по мужскому типу. Ногти овальной формы, розового цвета.

ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ.

Цвет слизистых носа и рта розовый, высыпаний нет, слизистые оболочки – влажные.

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА.

Развитие умеренное. Наиболее выраженное отложение жира в области живота. На момент осмотра отеки отсутствуют. Крепитация не выявляется.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА.

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: подчелюстные узлы овальной формы, размером с чечевицу, мягкие по консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации, состояние кожи над ними без изменений; подмышечные узлы размером с горошину округлой формы, эластичные, подвижные, безболезненные при пальпации, состояние кожи над ними без изменений; паховые узлы овальной формы, размером с горошину, мягкие по консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации, состояние кожи над ними без изменений.

Околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, бедренные лимфатические узлы не пальпируются.

МЫШЦЫ.

Степень развития мышц нормальная, равномерная. Тонус сохранен, мышечная сила хорошая. При пальпации мышцы безболезненные, местные уплотнения, гипертрофии и атрофии отсутствуют.

КОСТИ.

Форма костей черепа, конечностей нормальная. Узуры отсутствуют. Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.

СУСТАВЫ.

Боли в суставах отсутствуют, конфигурация обычная, кожа над суставами без изменений. Температура суставов нормальная. Активные и пассивные движения в суставах совершаются в полном объеме свободно. Хруста при движении в суставах нет. Окружность правого коленного сустава – 37 см, левого – 37 см; окружность правого локтевого сустава – 29 см, левого – 29 см. Симптом «плавающей льдинки» в коленном суставе отрицательный.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

НОС

На момент курации дыхание через нос свободное, болевыми ощущениями не сопровождается. Выделений из носа нет. Боли в области придаточных пазух (в том числе при перкуссии и пальпации) отсутствуют.

ГОРТАНЬ.

Голос чистый, боли при разговоре и глотании нет.

ЛЕГКИЕ.

Боли в грудной клетке локализуются в верхней части правой половины грудной клетки. На момент курации интенсивность болей незначительная, усиливается при кашле и глубоком вдохе.

Отмечается редкий сильный кашель, усиливающийся вечером. Наблюдается периодическая одышка смешанного характера, возникающая при физической нагрузке – ходьбе, подъеме по лестнице (возникает при подъеме на 2-й этаж), продолжительность несколько минут. Повышения температуры тела, озноба, потов на момент курации нет.

Отмечается наличие скудного количества трудно отходящей мокроты светлого цвета, характер мокроты гнойный.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Форма грудной клетки нормостеническая, надчревный угол – 90⁰. асимметрия грудной клетки не выявлена. Выпячиваний или западений той или иной половины грудной клетки не выявлено. Ширина межреберных промежутков около 1 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Тип дыхания смешанный. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Окружность грудной клетки в покое – 90 см, на вдохе – 95 см, на выдохе – 85 см. одышка при осмотре отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Болезненность при пальпации отсутствует, резистентность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание усилено в верхней части правой половины грудной клетки.

ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

При сравнительной перкуссии звук притупленный над верхней долей правого легкого, над остальными областями обоих легких – легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек правого и левого легких спереди – 3 см над ключицей, задняя граница обоих легких соответствует остистому отростку VI шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 5 см. Нижняя граница правого легкого по окологрудинной линии находится в 5 межреберье, по среднеключичной линии – 7 ребро, по передней подмышечной линии – 7 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по задней подмышечной линии – 9 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро, по околопозвоночной линии соответствует остистому отростку 11 грудного позвонка. Нижняя граница левого легкого по передней подмышечной линии – 7 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по задней подмышечной линии – 9 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро, по околопозвоночной линии соответствует остистому отростку 11 грудного позвонка.

Экскурсия нижнего легочного края по среднеключичной линии справа – 5 см, по средней подмышечной линии справа и слева – 7 см, по лопаточной линии справа и слева – 5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

Дыхание над обоими легкими везикулярное, в верхних отделах легких – ослабленное везикулярное. Обнаружены единичные влажные, звонкие, мелкопузырчатые хрипы в правой подмышечной области. Шума трения плевры нет. Бронхофония усилена над верхней долей правого легкого.