Интерпретация результатов скрининга на ВГ по данным уровня ТТГ и уточняющих тестов (по Stphen LaFranchi )
Система скрининга является первичным определением уровня ТТГ в крови и не позволяет выявить детей с гипоталамо-гипофизарным гипотиреозом (Таблица 26). Причины гипотироксимии: Дефицит тироксин связующего глобулина. Обычно наследуется сцеплено с Х-хромосомою, частота 1:5000 новорожденных. Уровень свободного Т4 в норме, клинические проявления отсутствуют. 1. Вторичный и третичный гипотиреоз. При подозрении на эту форму гипотиреоза следует оценивать функцию гипофиза и использовать методы визуализации головного мозга. 2. Транзиторная неонатальная гипотироксинемия недоношенных. У детей с клиническими признаками, указанными ниже, определение уровня Т4 является обязательным при нормальных результатах первичного скрининга с определением уровня ТТГ (гипоталамо-гипофизарный тироидизм). 1. Отсутствие septum реllucidum или corpus callosum. 2. Расщепление губы и нёба. 3. Плавающие глазные яблоки, и нистагм. 4. Родильная травма и асфиксия (надрыв ножки гипофиза). 5. Гипогликемия. 6. Микропенис, гипоплазия мошонки и крипторхизм. Таблица 26 Сравнительная характеристика разных систем скрининга на ВГ
Ошибки и оптимизация скрининга на ВГ Скрининг требует массового обследования новорожденных. В связи с большим количеством исследуемого материала, возможен ряд ошибок на разных этапах обследования. Во-первых, очень важны сроки забора крови. Кровь должна быть взята на 3-5 день после рождения (не раньше!), путем черезкожной пункции (из пятки, реже из пальца, мочки уха). В связи с тем, что в настоящее время практикуется достаточно раннее выписывание новорожденных из роддома, возникает вариант раннего взятия крови (на 1-2 день жизни ребенка). Это недопустимо! В случаях взятия крови на 1-2 день жизни ребенка возможны "ошибочно положительные варианты" ответов, поскольку в норме в первые дни жизни уровень ТТГ достаточно высокий (более 20 МкОд/мл). У недоношенных детей забор крови следует проводить не раньше 7 дня с момента рождения (оптимально на 7-14 день жизни), поскольку у этих детей достаточно высокий процент транзиторного гипотиреоза в первые дни жизни. Второй группой ошибок, которые могут привести к неправильной трактовке результатов, являются "человеческие ошибки". Это в первую очередь технические ошибки - неверный забор крови (другой ребенок), ошибки при измерении результатов. Третья группа ошибок связана с просчетами в информировании, игнорирование полученных данных. Возможны ошибки на этапе сообщения из лаборатории в поликлинику, нельзя исключить игнорирование результатов в поликлинике, или в дальнейшем родителями. В большинстве стран для скрининга на врожденный гипотиреоз применяют измерение уровня ТТГ в сухом пятне крови, в некоторых странах - определение уровня Т4. Возможны ошибочно-положительные и ошибочно-отрицательные результаты при проведении скрининга на ВГ при использовании разных скрининг-методов (табл. 27). Таблица 27 Ошибки разных "скрининг-методов";
Следует отметить, что возможны варианты гипотиреоза, с более поздним повышением уровня ТТГ, уже после взятия крови по скрининг-программе. Кроме того, нельзя забывать о редких вариантах ВГ, при которых уровень ТТГ в крови нормальный (вторичный гипотиреоз, гипотиреоз связанный с резистентностью тканей к тиреоидным гормонам). Учет всех этих факторов, исключение возможных ошибок позволит максимально оптимизировать программу по выявлению новорожденных с врожденным гипотиреозом.
II етап – спостереження дитячим ендокринологом за місцем проживання На этом этапе проводится динамическое диспанцерное наблюдение за детьми с врожденным гипотиреозом, выявленным по программе массового скрининга. Проводятся контрольные определения концентрации гормонов (ТТГ, ТЗ, Т4) в сыроватке крови в следующие сроки: - контрольные заборы крови проводятся через 2 недели и 1,5 месяца после начала заместительной терапии. Доза L-тироксина подбирается индивидуально, с учетом клинических и лабораторных данных; - у детей первого года жизни необходимо ориентироваться на уровень Т4, так как у детей с ВГ (особенно на первом месяце жизни) возможно нарушение регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может привести к назначению чрезмерно больших доз L-тироксина. В случаях с високими уровнями ТТГ и нормальными уровнями общего Т4 (130.0-150,0 нмоль/л) или свободного Т4 (25.0-28.0 нмоль/л) доза L-тироксина может считаться адекватной; - дальнейшие контрольные определения концентрации уровней ТТГ, ТЗ, Т4 слідует проводить на первом году житзни каждые 3 месяца (в 3, 6, 9 і 12 месяцев жизни). - Потом в возрасте 1 года проводится уточнение диагноза. Эта процедура проводится следующим образом (Virtanen M, 1988): -
При подтверждении диагноза "врожденный гипотиреоз" - лечение L-тироксином продолжают под постоянным контролем за адекватностью дозы препарата, который получает ребенок. Контрольные клинические осмотры с забором крови для определения уровней ТТГ, ТЗ и Т4 проводят каждые 6 месяцев (в возрасте 18 месяцев, в 2, 2,5 и 3 года). Кроме того, в возрасте 6 месяцев, в 2 и 3 года проводят рентгенографию костей для определения степени дифференцирования скелета. Многочисленные заграничные наблюдениясвидетельствуют о том, что в 22-42% случаев ВГ обусловлен агенезией щитовидной железы, в 35-42% - эктопией щитовидной железы, в 24-36% - причиной является дисгормоногенез. Поэтому, заграничные центры рекомендуют всем детям с ВГ проводить УЗД щитовидной железы или радиоизотопное сканирование. В диагностическом плане высокоинформативным методом является определение тиреоглобулинау в сыворотке крови, как маркера наличия ткани щитовидной железы. Диагноз "врожденный гипотиреоз" не вызывает сомнений в случае отсутствия визуализации щитовидной железы при проведении радиоизотопного сканирования. Этот метод позволяет выявить дистопическое расположение ткани щитовидной железы. Установлено, что рудиментарная ткань щитовидной железы при ее дистопии способна достаточно длительное время продуцировать тиреоидные гормоны.
|
