Функционально-физиологический метод

Известно, что мышца может развить максимальное усилие только в том случае, когда расстояние между точками прикрепления и площадь мышечного волокна будут оптимальны для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной, ферментативной и эндокринной систем, которые осуществляют регуляцию по принципу обратной связи.

Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при работе зубочелюстной системы и отражать усилие, которое способен развивать весь комплекс мышц. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и др.

. Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, они предложили проводить при его сбалансированном состоянии и фиксированном положении челюстей, при котором мышцы способны развивать максимальное усилие. Устройство, используемое с этой целью, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе.

На основе такого подхода был разработан специальный аппарат для определения центральной окклюзии (АОЦО) с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных выше факторов и точностью в пределах ±0,5 мм (рис. 5.6). Аппарат содержит устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. В ком-плект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия. Работу с аппаратом осуществляют следующим образом. Изготовленные жесткие индивидуальные ложки припасовывают во рту. После укорочения края на 1—2 мм его окантовывают ортокором и функционально оформляют.

На нижней индивидуальной ложке параллельно зрачковой линии укрепляют опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней — специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. При данном соотношении челюстей расстояние между ними заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируют усилие,

которое развивает весь комплекс мышечного аппарата, с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей ими-тируется опорным штифтом, который не только ограничивает смыкание челюстей, но и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, штифт заменяют на другой меньшего размера с интервалами в 0,5 мм, после чего больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, в котором мышцы способны развивать максимальное усилие. При этом следует учесть, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально развиваемое усилие уменьшится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения. На ортограмме изменение расстояния в 0,5 мм четко регистрируется по показателям регистратора сигналов.

Определив вертикальное соотношение челюстей, извлекают нижнюю ложку-базис, заменяют датчик давления на его имитатор со штифтом, который подбирают на основании результатов измерений, и вновь вводят ложку в полость рта. На опорную пластину верхней базисной ложки тонким слоем наносят расплавленный воск и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы

Вершина этой фигуры будет являться крайне задним положением нижней челюсти по отношению к верхней. Эта точка не всегда совпадает с центральным со-отношением челюстей. Поэтому больному предлагают несколько раз открыть и закрыть рот и наблюдают, куда упирfется штифт.

Как правило, эта точка находится на 0,5—1,0 мм кпереди от вершины нако-нечника стрелы. Затем на опорную площадку монтируют перфорированную плексигласовую пластину и опять прове-ряют, в какую перфорацию попадает штифт. Если это одна и та же точка, то в таком положении нижнюю челюсть фиксируют по отношению к верхней.

Следующий этап — определение окклюзионной поверхности. Ее можно определять с помощью как традиционных методов, под контролем опорного штифта, так и воск-карборундовых валиков, которые, по нашему мнению, позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления указанных валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают так, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5—2 мм. Притирку валиков производят по методике, описанной ранее, однако притирку производят под строгим контролем штифта, при применении которого невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта по отношению фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

Данное внутриротовое устройство целесообразно применять также для получения функциональных оттисков под давлением штифта. Это позволит не только учесть податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функционирования, в оттиске, а, следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

Таким образом, предложенный метод и аппарат являются наиболее точными для определения центрального соотношения челюстей, так как все остальные методы позволяют добиться успехов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях ( спереди-назад, слева-направо), а данный метод включает и правильное определение высоты, т.е. правильное определение положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Нужно, к сожалению, отметить, что все ориентиры, которыми мы пользуемся при конструировании протезов при полном отсутствии зубов: франкфуртская и камперовская горизонтали, определение относительного физиологического покоя, нахождение резцовой точки делением расстояния между переходными складками верхней и нижней челюстей пополам, определение заднего края протетической плоскости — довольно приблизительны.

С целью постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям центральное соотношение челюстей определяют с помощью устройства, разработанного А.Л.Сапожниковым, М.А.На-падовы м. Оно состоит из внеротовой лицевои дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, фронтальная часть которой плоская, а дистальные от-делы имеют сферическую поверхность (см. рис. 5.8).

Обычным способом оформляют фронтальную часть верхнего окклюзион-ного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно раз-мягченные боковые участки окклюзион-ного валика внутриротовой частью уст-ройства таким образом, чтобы ее внеро-товая часть была параллельна носоуш-ным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. В рот вводят предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, следя при этом за тем, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовала высоте нижнего отдела лица при положении челюсти в состоянии относительного физиологического покоя.

После удаления устройства, имеющего толщину 1,5—2 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотно-шения челюстей. Правильность форми-рования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при раз-личных сдвигах нижней челюсти.