Методы многофакторного анализа

Одним из важных моментов при изучении состояния здоровья населения и деятельности системы охраны здоровья является анализ действия многочисленных факторов, которые формируют здоровье людей, влияют на рост заболеваемости, приводят к инвалидности или смерти пациентов. Тем более при разработке профилактических способов улучшения состояния здоровья населения, состояния окружающей среды, деятельности медицинских учреждений растет значимость оценивания факторов. Биостатистика владеет большим количеством возможностей для этого, необходимо только научиться правильно подбирать методы статистического анализа, которые являются наиболее адекватными для данного конкретного исследования. Благодаря использованию методов корреляционно-регрессивного, факторного, дисперсионного, кластерного анализа медицинская статистика превратится из описательной в аналитическую.

Одним из распространенных методов анализа является корреляционный анализ (см.выше). Коэффициент линейной корреляции существует 3 типов:

· парный;

· парциальный;

· множественный.

 

Парный коэффициент корреляции дает характеристику обобщенной, «неочищенной» связи между параметрами. При этом возможно влияние других факторов, которые не учитываются, поэтому самостоятельная ценность парного коэффициента не высока. Поэтому чаще используют парциальные коэффициенты (которые можно рассчитать при наличии парных коэффициентов корреляции). Они отражают связь между факторами и уровнем здоровья в чистом виде, исключая влияние других факторов. Множественный коэффициент корреляции отражает одновременно связь изучаемых факторов с результативным признаком.

Степень влияния факторов характеризуется т.н. коэффициентом детерминации-квадраты парциальных коэффициентов, перемноженные на 100 (в процентах).. Коэффициент детерминации отображает искомый вес влияния на здоровье данного фактора среди других.

Регрессионный анализ чаще проводится вместе с корреляционным, поэтому его и называют корреляционно-регрессионным. Главная задача регрессионного анализа -составить уравнение регрессии, которое описывает «поведение», например, профессионального заболевания при изменении интенсивности влияния включенных в исследование факторов (пола, возраста, профессии, стажа работы, условий работы).

Дисперсионный анализ. Основной целью дисперсионного анализа является исследование значимости различия между средними. Может показаться странным, что процедура сравнения средних называется дисперсионным анализом. В действительности, это связано с тем, что при исследовании статистической значимости различия между средними двух (или нескольких) групп, мы на самом деле сравниваем (т.е. анализируем) выборочные дисперсии. Фундаментальная концепция дисперсионного анализа предложена Фишером в 1920 году. Возможно, более естественным был бы термин анализ суммы квадратов или анализ вариации, но в силу традиции употребляется термин дисперсионный анализ. Чтобы проиллюстрировать логику дисперсионного анализа, рассмотрим простой план эксперимента, включающий одну независимую переменную (или фактор А) и, скажем, 3 группы испытуемых. Целью такого плана обычно является выяснение того, изменяется ли зависимая переменная как функция фактора А.. Дисперсионный анализ позволяет нам проверить нулевую гипотезу об отсутствии действительных эффектов данного фактора - и тогда различия в показателях вызваны исключительно случайной изменчивостью. Предполагая, что нулевая гипотеза верна, можно получить две разные оценки дисперсии генеральной совокупности. Одна из этих оценок вычисляется на основе изменчивости групповых средних, а другая - на основе дисперсии показателей внутри каждой включенной в план группы. Если нулевая гипотеза и в самом деле верна, то обе оценки являются, по существу, оценками одной и той же генеральной дисперсии. Как следствие, эти оценки будут иметь одинаковую величину, за исключением случайной изменчивости, а их отношение будет иметь известное теоретическое. Если нулевая гипотезе не верна, то наши выборочные оценки не являются оценками дисперсии одной и той же генеральной совокупности, т. к. на первую будут влиять любые реальные эффекты фактора, а на вторую – нет.

Дискриминантный анализ используется для принятия решения о том, какие переменные различают (дискриминируют) две или более возникающие совокупности (группы). Предположим, что вы измеряете рост в случайной выборке из 50 мужчин и 50 женщин. Женщины в среднем не так высоки, как мужчины, и эта разница должна найти отражение для каждой группы средних (для переменной Рост). Поэтому переменная Рост позволяет вам провести дискриминацию между мужчинами и женщинами.

Термин кластерный анализ (впервые ввел Tryon, 1939) в действительности включает в себя набор различных алгоритмов классификации. Общий вопрос, задаваемый исследователями во многих областях, состоит в том, как организовать наблюдаемые данные в наглядные структуры, т.е. развернуть таксономии. Например, биологи ставят цель разбить животных на различные виды, чтобы содержательно описать различия между ними. В соответствии с современной системой, принятой в биологии, человек принадлежит к приматам, млекопитающим, амниотам, позвоночным и животным. Заметьте, что в этой классификации, чем выше уровень агрегации, тем меньше сходства между членами в соответствующем классе.

 

Каждый статистический метод основан на собственной математической модели, и результаты его правильны настолько, насколько эта модель отвечает действительности. Необходимо научиться понимать и оценивать правильность применения статистических методов, которые используются для анализа результатов.

 

Таким образом, все указанные методы многофакторного анализа расширяют возможности исследователя относительно статистического анализа полученных результатов, необходимо только научиться их правильно подбирать и смело использовать.

 

Вопросы для контроля:

1. В чём принципиальное отличие описательной от аналитической статистики?

2. Почему возникает необходимость в использовании методов многофакторного анализа?

 

 

Раздел 4. ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

 

В разделе рассмотрена история доказательной медицины, описаны главные понятия, принципы, положения доказательной медицины, проанализировано понятие качества прове­дения клинических исследований, описана связь доказательной медицины и качества предоставления медицинской помощи.

Вопросы для выяснения

—Что нужно знать каждому врачу о доказательной медицине?

—Каким образом внедряются принципы доказательной медицины в клиническую практику?

—Как повлияет постепенный переход на принципы доказательной медицины, на качество предоставления медицинской помощи?

Цель: усвоить основные понятия доказательной медицины; овладеть принципами доказательной медицины; осознать необходимость внедрения доказательной медицины в те­орию и практику клинических исследований.

 

4.1. История доказательной медицины

Термин доказательная медицина был предложен гру­ппою канадских ученых из Университета Мак-Мастера (Онтарио, Канада, 1990), хотя общепринятого определения срок пока еще не имеет.

 

Идеология доказательной медицины, как и методология клинической эпидемиологии, остаются малоизвестными широкой медицинской общественности Украины. У нас, как и некоторых других странах постсоветского пространства, очень медленно вводятся принципы доказательной медицины в практику здравоохранения, тем более в медицинскую науку.

 

Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента ее станов­ления в начале 90-х гг. и по настоящее время число центров исчисляются десятками, количество публикаций — сотнями.

Развитию доказательной медицины содействует деятельность Агентств их оценки новых медицинских технологий, которые организованы в Великобритании, Канаде и других странах, которые объединены в международную сеть.

Агентство политики здравоохранения и науки США в 1997 г. выделило субсидию сроком на 5 лет для 12 та­ких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях разных штатов. Растет число центров по отдельным проблем (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье, и др.). Общим для всего направления является использование принци­па доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы к назначению индивидуальной терапии.

 

Доказательная медицина (англ.. Evidence-based medicine – медицина, основанная на доказательствах) – это раздел медицины, основанный на доказательствах, что допускает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

 

Важную роль в становлении доказательной медицины сыграла наибольшая мировая организация из доказательной ме­дицины — это Международное Кокрановское сотрудничество (Тhe Сосrane Соllaboration) — международная ор­ганизация, которая занимается анализом рандомизированных клинических исследований, а также внедрением во многих странах доказательной медицины. Целью создания этой организации является выявление и обобщение результатов всех проведенных рандомизированных клинических исследований. Это негосударственная международная организация, которая существует на средства частных организаций и лиц. Кокрановское сотрудничество названо в честь британского эпидемиолога Арчи Кокрана, который в 1972 г. сказал, что «...общество не имеет представления, относительно настоящей эффективности врачебных вмешательств». По его мнению строгой критики заслуживает медицина за то, что не было ор­ганизовано обобщение всех рандомизированных контролированных исследований с периодическим обновлением этих сообщений. Кокран предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов и регулярно пополнять их новыми данными.

В эмблеме Кокрановского сотрудничества сим­волично представлен систематический обзор 7-ми ран­домизированных клинических исследований, в которых сравнивали определенное медицинское вмешательство и плацебо. Каждая горизон­тальная линия отображает результаты одного исследования (чем более короткая линия, тем оно достовернее), а красный ромб — это суммарный результат всех исследований. Верти­кальная линия, которая разделяет круг пополам, отвечает одина­ковому эффекту исследуемых методов. Если вертикальная линия пересекается и вертикалью это означает, что в данном исследовании не было обнаружено преобладание одного метода над другим. Расположение полукруга в левой части круга означает преимущество экспериментального метода (см. эмблему). Если бы последний уступил контрольному методу, большинство горизонтальных линий и ромб находились бы в правой части круга. Эта диаграммы иллюстрирует результаты систематического обзора нескольких рандомизированных клинических исследований короткого курса кортикостероидов при угрозе невынашивания беременности. Отчет о первом из этих исследований, был опубликован в 1972 г., а до 1991 г. было проведено уже семь подобных исследований, которые только прибавили уверенность в результате. Только в 1989 г. появился первый систематич­еский обзор, в котором было отмечено, что лечение корти­костероидами снижает риск смерти новорожденных на 30-50 %. До этого большинство акушеров-гинекологов не представляли, насколько эффективна эта профилактика преждевременных родов. В результате этого десятки тысяч недо­ношенных детей могли умереть, были потрачены огромные средства на малоэффективные методы лечения. Это лишь один из многих примеров той цены, которую мы платим за отсутствие систематических обзоров исследований медицинских вмешательств, которые регулярно обновляются.

В настоящее время доказательная медицина как научное направление бурно развивается, но существуют определенные трудности, например с определением термина «доказательная медицина». Сотрудники «Школы здоровья и совместных исследований» из разных источников собрали целый ряд определений не только доказательной медицины, но и таких употребляемых понятий, как:

• научно обоснованная практика;

• научно обоснованная клиническая практика;

• научно обоснованное здравоохранение.

Доказательная медицина

«Под индивидуальным клиническим профессионализмом мы имеем в виду квалификацию и клиническое мышление, которые добываются в процессе получения клинического опыта в клинической практике. Увеличивающийся профессионализм проявляется во многом, но ярче всего в более эффективной и резуль­тативной диагностике, в более вдумчивом обнаружении и сочувственном отношении к осложнениям пациентов, их прав и преимуществ, в процессе установления клинического решения относительно предоставления им медицинской помощи. Под лучшим доступным внешним обоснованным доказательством мы имеем в виду клинически соответствующее исследование. Иногда проведено в рамках фундаментальных медицинских наук, но в основно­м из сосредоточенных вокруг пациентов клинических исследований достоверности и точности диагностических тестов (включая физикальное обследование), мощности прогностических маркеров, эффективности и безопасности терапевтических, реабилитационных, и профилактических вмешательств. Внешне клинически обоснованное доказательство не только делает недействительными предыдущие диагностические тесты и методы лечения, но и заменяет их новыми, более мощными, точными, более эффективными и более безопасными». «Хорошие врачи используют и индивидуальную клиническую квалификацию, и лучшие доступные внешне обоснованные доказательства, не ограничиваясь чем-либо одним. Без клинической квалификации, практика рискует подавляться доказательствами, поскольку даже хорошо внешне обоснованное доказательство может быть непригодным или не соответствовать отдельному пациенту. Без текущих обоснованных доказательств, практика рискует стать быстро обветшалой, вредной для пациентов». «Доказательная медицина — не метод сокращения затрат. Высказывались опасения, что доказательная медицина будет использоваться покупателями и менеджерами с целью сокращения расходов на здравоохранение. Это было бы не только неправильным применением доказательной медици­ны, но и допускало бы фундаментальное недоразумение относительно финансовых последствий ее применения. Врачи, которые практикуют доказательную медицину, идентифицируют и используют самые эффективные вмешательства, чтобы максимизировать качество и продолжительность жизни отдельных пациентов; что может увеличивать, а не снижать стоимость их лечения».

Доказательная медицина – добросовестное, явное и умное использование текущих лучших обоснованных доказательств принятия решений относительно предоставления медицинской индивидуальной помощи пациентам. Практика доказательной медицины имеет в виду объединение индивидуального профессионализма с лучшим доступным внешним обоснованным доказательством, полученным из систематического исследования.

 

• «Доказательная медицина не ограничена рандомизированными исследованиями.

• Чтобы ответить на важные клинические вопросы.., если никакое рандомизированное исследование не было проведено для (изучение) состояния пациента, мы руководствуемся последующим внешним показателем и выходим из него».

• «Доказательная медицина — подход к паданию медицинской помощи, которая предусматривает накопление и интегрирование надежных, важных и обоснованных доказательств, которые вытекают из клинических случаев, клинических исследований. Лучшее доступное обоснованное доказательство, исходя из обстоятельств и преимуществ, применяется к нему, для улучшения качества клинических решений».

• «Доказательная медицина —...набор процедур, предварительно оцениваемых ресурсов и информационных инструментальных средств, с целью помочь практикам применять полученные из исследования, обоснованные доказательства для индивидуального лечения отдельного пациента».

 

Доказательная медицина—не медицина «поваренной книги». Поскольку она требует особенного подхода, который совмещает лучшее внешнее обоснованное доказательство с индивидуальным клиническим профессионализмом и выбором пациента, она не может привести к рутинному («cook-book» подходу в предоставлении медицинской помощи индивидуальному пациенту. Внешние обоснованное доказательство может информировать клинициста, но никогда не может заменить индивидуальный клинический профессионализм, и именно этот профессионализм необходим для окончательного клинического решения".

• «Доказательная медицина требует от вас не только изучения нужных документов в нужное время, но и изменения потом вашего поведения (и, что часто является тяжелее, поведения других людей) в свете того, что вы нашли».

• «Доказательная медицина содержит в себе строгую оценку эффективности медицинских вмешательств, распространения ре­зультатов оценивания, и использование полученных результатов, для влияния на клиническую практику. Это может быть комплексное задание, выявление обоснованного доказательства, распространения целевой ауди­тории, и реализация изменений, в которой могут представля­ть проблему».

• «Доказательная медицина — процесс систематического по­иска, оценивание и использование результатов современных исследований, на основании клинических решений. Доказательная медицина ставит вопрос, находит и оценивает связанные с лечением данные, и использует эту информацию для ежедневной клинической практики».

• «Доказательная медицина содержит в себе помощь пациентам, явно интегрируя обоснованные доказательства из клинических исследований, патофизиологические обоснования, опыт предоставления медицинской помощи, и преимущества пациента... Это такой тип практики и преподавания, что также может помочь в планировании будущих исследований».

• «Это — также способ гарантировать, что клиническая практика базируется на лучшем доступном обоснованном доказательстве с помощью стратегий, которые выплывают из клинической эпидемиологии и медицинской информатики».

Научно обоснованная практика

• «Подход к медицинской помощи, при котором клиницисты используют возможно лучшее обоснованное доказательство, то есть большую часть адек­ватной доступной информации, в принятии клинического решения относительно индивидуальных пациентов. Оценивание и внедрение научно обоснованной практики основываются на клиническом опыте, знании механизмов болезни, и па­тофизиологии. Научно обоснованная практика содержит в себе комплексное и добросовестное принятие решения, основанное не только на доступном обоснованном доказательстве, но также и на характерис­тиках, положении и преимуществах пациента. Научно обоснованная практика имеет в виду то, что медицинская помощь индивидуализируется, изменяется и содержит в себе неопределенность и вероятности. В конечном итоге, научно обоснованная прак­тика — формализация процесса медицинской помощи, которой лучшие клиницисты занимались в течение нескольких поколений».

 

Практика доказательной медицины состоит из четырех шагов: - формулировка явного клинического вопроса, исходя из состояния пациента; - поиск среди литературы соответствующих статей; - оценка (критическая оценка) найденных доказательств на их правильность и полезность; - применение полезной находки в клинической практике.

 

Научно обоснованная клиническая практика

• «Научно обоснована клиническая практика — подход к практике предоставления медицинской помощи, при котором клинический врач, осведомлен о существующем обоснованном доказательстве. Она опирается на его клинический опыт и надежность этого обоснованного доказательства».

• «Научно обоснована клиническая практика — подход к принятию решения, при котором врач использует лучшее доступное обоснованное до­казательство, выберет решение, которое удовлетворяет пациента лучше всего».

Научно обоснованное здравоохранение

• «Научно обоснованное здравоохранение прогнозирует накопление, интерпретацию и интегрирование надежных, важных, что выплывают из описаний случаев, клинических наблюдений и клинических исследований, обоснованных доказательств. Лучшее дос­тупное обоснованное доказательство, скорректированное обстоятельствами и преимуществами пациента, применяется к нему, для улучшения качества клинических соображений и содействию рентабельности здравоохранения».

• «Научно обоснованная охрана - когда решения, которые касаются предоставления медицинской помощи пациентам, принимаются при наличии достаточной достоверной, релевантной информации».

• «Добросовестное, явное и умное использование поточно­го лучшего обоснованного доказательства в принятии решения о медицинской помощи пациентам».

• «Научно обоснованное здравоохранение расширяет применения принципов доказательной медицины ко всем профессиям, которые связаны с охраной здо­ровья, включая закупочную деятельность и руководство».

Отношение медицинской общественности мира к доказательной медицине еще неоднозначное: от увлечения к неприятию, даже к игнорированию, по большей части через нехватку исчерпывающей информации. Лишь осознание того, какую помощь предоставляет доказательная медицина врачам практикам в их нелегкой деятельности, поднимает их профессионализм к мировому уровню — изменяет негативизм на заинтересованность.

Однако, как самостоятельное направление в медицине, в частности в фармакотерапии, доказательную медицину признала мировая медицинская общественность, причем на старте ее возникновения. И вскоре в развитых странах мира она способствовала значительному повышению уровня лечебной практики, стала од­ним из ведущих факторов успешного реформирования национальных систем здравоохранения.

Конечно, эти вопросы очень важны, потому они постоянно находятся в центре внимания серьезных государственных учреждений и организаций. В частности, существенную помощь в переходе от эмпирических диагностических и лечебных ре­комендаций к стандартам (клинических рекомендаций) диагностики и фармакотерапии, которые основываются на дока­зательной медицине, в США представлена (NGC) — электронная база данных доказательных клинических руководств (рекомендаций, стандартов). Эта организация создана Агентством по оценке исследований в отрасли здравоохранения и изучения качества медицинского обслуживания Департамента здравоохранения и социальных служб в сотрудничестве с Американской медицинской ассоциацией планирования здравоохранения. Она предоставляет врачам, средним медработникам, организаторам здравоохранения, всю необходимую информацию из медицинской практики.

 

В соответствии с принципами доказательной медицины создан международный Регламент научных исследований в медицине – Good Clinical Practice (GCP) – надлежащая клиническая практика. Он гарантирует достоверность результатов и защиту прав субъектов клинических испытаний разных методов фармакотерапии. Важнейшие положения этого Регламента включены в национальное законодательство, что свидетельствует о признании доказательной медицины руководящими структурами многих стран мира.

 

Широкое распространение доказательная медицина получила в экономически развитых странах мира, в первую очередь США и Великобритании. В этих странах проводятся симпозиумы по проблемам клинической эпидемиологии, доказательной медицины и биоанализа, выдаются монографии, справочники и международные журналы, которые информируют медицинскую общественность мира по указанным проблемам.

Значительную помощь в освоении принципов доказательной ме­дицины врачами-практиками предоставляют властные структу­ры некоторых стран. Да, по инициативе Министерства ох­раны здоровья Большой Британии все медицинские работники страны бесплатно получают справочник «Сlinical evidence» и имеют свободный доступ к его электронным версиям.

Ввиду недоверия центральных структур к доказательной медицине в Украине, усилиями отдельных организаций, работа по признания доказательной медицины уже началась, хотя проводится медленно. Шесть лет тому назад был основан «Украинский медицинский журнал» — первое научно-медицинское издание, которое в Украине начало распространения материалов по доказательной медицины, публикуя систематические обзоры, рефераты, дайджесты.

Повышение методологического уровня отечественных научных исследований будет способствовать росту их рейтинга и публикации результатов в международных научных изданиях.

 

4.2. Основные положения доказательной медицины

 

Проблема медицины, основанной на доказательствах, более глубока, чем просто сбор, обработка и накопление информации. На самом деле можно говорить об изменении мировоззрения врача, о по­явлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах. Доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований, она охватывает все области медицинской науки, включая общие проблемы ор­ганизации оптимальной системы здравоохранения.

 

Доказательная медицина создала иерархию доказательности разных типов клинических исследований (в порядке уменьшения): - Рандомизированные контролируемые исследования (клинические испытания); - когортные исследование; - одномоментные исследования; - исследование «случай-контроль»; - описание серии случаев; - описание частных случаев.

 

Главный результат деятельности Кокрановского содружества — это создание и обновление систематич­еских обзоров, которое осуществляют международные проблемные гру­ппы. В их состав входят научные работники, врачи, представители здравоохранения, то есть все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации относительно профилактики, лечения и реабилитации пациентов, с разными заболеваниями. После этого все систематические обзоры поступают в электронном виде в Кокрановскую ба­зу данных систематизированного обзора «Тhe Сосhгаinе Database of Systematic Revievs».

Какие предпосылки к прогрессивному развитию доказательной медицины в течение 20 годов?

Попробуем проследить логику необходимости возникновения доказательной медицины (рис. 17), а начнем с простого примера.

* Что Вы скажете, если кто-то станет утверждать, что экстракт травы зверобоя помогает в лечении некоторых видов депрессии не хуже, чем трициклические антидепрессанты? Вы скажете, что это шутка. Мы же живем в век антидепрессантов — скажут ведущие фармацевтические фирмы, которые заняты разработкой новейших антидепрессантов. Однако, зверобой все-таки лучше! Об этом можно узнать в новейшей электронной базе данных — Кокрановской Библиотеки.

Вывод: при краткосрочном курсе лечения мягкой и умеренно выраженной депрессии, экстракт травы зверобоя более эффективен, чем плацебо и не менее эффективен, чем малые дозы орициклических антидепрессантов; со значительно меньшей выраженностью косвенных действий.

В последние годы мы все чаще и чаще, особенно в заглавиях научно-медицинских статей, наталкиваемся на такие выражения: из позиций доказательной медицины, на принципах доказательной медицины, исходя из принципов доказательной медицины и тому подобное. Любое новое направление в медицине, как и Рис. 17.

 

 

 

Собирать информацию или проводить собственные исследования. Но у врача нет времени читать увеличивающийся поток медицинской информации: ежегодно в мире появляется 2 миллиона медицинских статей и 20 тысяч медицинских журналов, а проведение сложных медицинских исследований – дорогое удовольствие для медицины. Поэтому ее необходимо фильтровать и обобщать информацию о лучших и выгоднейших исследованиях.

Вероятные и невероятные медицинские исследования можно (и нужно) отличать друг от друга. В вероятном исследовании сведены к минимуму систематические и случайные ошибки.

Систематическая ошибка – получение перекрученных результатов, которые систематически отличаются от действительных величин. Возникает при неправильном измерении и неправильном отборе материала. Случайная ошибка – отклонение результата отдельного наблюдения или измерения от его действительного значения, обусловленное исключительно случайно.

Чтобы избежать систематических ошибок, нужно применять специальные методы отбора материала (лучше – проводить рандомизацию) Чтобы избежать случайных ошибок – правильно применять методы биостатистики и использовать контрольные группы исследования.

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 17. Возникновение доказательной медицины.

 

Возникновение доказательной медицины в других областях знаний, должен базироваться на соответствующих положениях, принципах. Это в полной мере касается доказательной медицины, как стратегического направления современной медицинской науки и практики. Их выделяют не менее десяти (М.П. Сакун, 2005).

Основные принципы доказательной медицины (М.П. Сакун 2005): • использование научно-медицинской информации лишь наивысшего уровня доказательности; • постоянное обновление информации о достижении медицинской науки и клинической практики; • постоянное ознакомление всех участников медицинской отрасли с достижениями науки и практики; • оптимальная диагностическая целесообразность; • рациональная фармакотерапия; • научно обоснованный прогноз заболевания; • постоянное повышение безопасности медицинских вмешательств; • стандартизация медицинских вмешательств; • минимизация экономических затрат; • коллективная ответственность за высокую эффективность диагностических и лечебных технологий; остойчивая оптимизация деятельности национальных систем здравоохранения.

 

Принцип использования научно-медицинской информации лишь наивысшего уровня доказательности. Такая информация сосредоточена в результатах клинических исследований, которые прово­дятся исключительно на людях, и обобщенная в клинических ре­комендациях, систематических обзорах, анализах цели, международных консенсусах и др. Это ведущий принцип, который положил начало доказательной медицине. Использование его значительно ускорило развитие всех аспектов медицинской науки и практики: улучшило результаты научных исследований, повысило эффективность и безопасность диагностики, профилактики и лечения больных, способствовало оптимизации деятельности государственных органов охраны здо­ровья и «очистке» практической медицины от малоэффективных, временами вредных, медицинских вмешательств. В сущности, этот принцип доказательной медицины изменил мировоззрение и кодекс врачей. Теперь они, кроме гуманистических аспектов своей деятельности, должны решать и другие, в частности, экономические проблемы, которые также основываются на нау­чной информации наивысшего уровня. При таком подходе ведущим в медицинской практике должен стать баланс между экономикой, целесообразностью и гуманизацией, всей ме­дицинской отрасли.

Принцип постоянного обновления информации о достижении медицинской науки и клинической практике. Он способствует ускорению использования ее для оптимизации диагностического процесса, повышения эффективности, и безопасности любых медицинских вмешательств, улучшения деятельности научных заведений и национальных органов здравоохранения. Этому способствуют профессиональные издания, электронные базы данных, доступ к которым осуществляется за счет сети Интернет, и частое переиздание современных ведущих справочников и других форм печатных изданий.

Принцип постоянного ознакомления всех участников ме­дицинской отрасли с достижениями науки и практики. Этими са­мим создаются условия для повседневного контроля своей профессиональной деятельности путем сопоставления ее с мировыми достижениями. Он способствует также улучшению результатов научных и клинических исследований, повышению профессионализма научных работников, врачей-практиков, работников государственных органов здравоохранения всех уровней.

Принцип оптимальной диагностической целесообразности предусматривает максимальное использование всех в настоящее время принятых методов обследования больных, в частности анамнестич­еских, физикальных, инструментальных и лабораторных, причем в единственном диагностическом комплексе. В диагностики не следует предоставлять преимущество любым методам, даже лабораторным и инструментальным, как более чувствительным и информативным. Нельзя допускать, чтобы в историях болезни, вместо данных относительно наблюдения за больными, оценивания их состояния, психического и физического здоровье, были лишь результаты анализов. Пере­оценивать их не стоит, тем более игнорировать клиническое обследование, в частности анамнез, обзор пациента, паль­пацию, перкуссию, аускультацию.

Принцип рациональной фармакотерапии как основы для индивидуальных программ высокоэффективного, безопасного и экономически оправданного лечения любого заболевания основывается на оптимальном использовании трех групп лекарственных средств и реанимационных мероприятий алгоритм фармакотерапии: а) основных (базовых) препаратов, которые способны в корне изменить протекание заболевания, стабилизировать его развитие, ликвидировать вредные проявления, предотвратить катастрофу; препараты по специальным показаниям при наличии у больных клинически угрожающих синдромов, осложнений, обострений сопутствующих заболеваний, что также нуждается в медика­ментозном вмешательстве.

Принцип научно обоснованного прогноза заболевания. Врач не всегда может вылечить больного, но облегчить его страдания и предоставить ему и его близким информацию относительно неминуемых неблагоприятных результатов заболевания обязан в любом случае. Поэтому прогноз, то есть предвидение возможных клинических ре­зультатов заболевания и вероятность их возникновения в будущем, должен основываться на результатах таких исследований, которые проводятся для диагностики и лечения.

Принцип постоянного повышения безопасности медицинских вмешательств (диагностических, медикаментозных, физиотерапевтических, хирургических, организационных) достигается про­ведением таких клинических исследований, как установление их эффективности (лучше рандомизированных, когортных, даже описаний частных случаев). Беспечность фармакотерапии особенно актуальна в настоящее время, потому что она про­водиться огромным количеством высокоэффективных, нередко полипатентным