СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАЖалобы Для патологии сердечнососудистой системы наиболее характерны одышка, частые перерывы или отказ от сосания груди, цианоз, бледность, потери сознания (синкопальные состояния), в старшем возрасте - быстрая утомляемость при физической нагрузке, головные боли, сердцебиение, боли в области сердца (табл. 39,40). Таблица 39. Основные симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (жалобы, осмотр)
Анамнез. При подозрении на заболевание сердечно-сосуЦ' диетой системы проанализируйте жалобы, выявите факторы не-»: благоприятного течения беременности, особенно до 10-й неделЦ гестации (тератогенные факторы, заболевания матери, употреб»: ление лекарственных препаратов), наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы в семье, риск развития эндокардита (внутривенное введение лекарственных препаратов, катетериза^ ция сосудов), наличие очагов хронической инфекции. Выявите, отставание ребенка в физическом развитии, особенно если оно не связано с конституционально-алиментарными факторами, повторные и длительные бронхолегочные заболевания, наличие цианоза, шумы в области сердца, нарушения ритма сердца (их связь с потерей сознания, апноэ, одышкой, беспокойством ребенка, бледностью, холодным потом). Оцените время появления первых симптомов и динамику патологического процесса, ре-> зультаты лабораторных и инструментальных исследований, изучите данные медицинской документации. Таблица 40. Основные симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (пальпация, перкуссия)
Осмотра Оцените положение ребенка (сидя или полусидя, полусогнутое положение с опорой на руки, на корточках), пропорциональность развития верхней и нижней половины тела, определите малые стигмы развития. Выявите деформации грудной клетки в области сердца (сердечный горб), рук и ног («барабанные палочки», «часовые стекла»), усиление подкожного рисунка вен в области грудной клетки, цвет кожных покровов и слизи- стых оболочек (бледность, цианоз общий, акроцианоз, ность, гиперемия), отеки (локализация), одышку в виде ■ (частое поверхностное дыхание) или диспноэ (глубокое с неизмененной или увеличенной частотой, см. табл. 37). делите пульсацию сосудов шеи (сонных артерий и шейных сердца. Пульсация сонных артерий. Определяется кнутри от груд но-ключично-сосцевидной мышцы. Набухание и пульсация шейных вен. Выявляются кнар от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пульсация сердца. Видимая глазом пульсация может ствовать или определяться в виде слабого верхушечного толчка 1 4-м межреберье (у старших детей в 5-м межреберье) кнаружи < среднеключичной линии или на ней. Пальпация. Проводится в положении ребенка лежа. Палы руйте верхушечный и сердечный толчки, уточните характер эп гастральной пульсации и пульсации печени. Затем осуществ! пальпацию периферических артерий - лучевой, височной, соь „, ной, бедренной, подколенной, болыпеберцовой, тыла стопы.. ря Определение положения верхушечного толчка, сердечногщ Пальпация верхушечного толчка сердца. Проводится кон-1 чиками 2-3 согнутых пальцев в межреберьях, где был определен верхушечный толчок. В норме площадь верхушечного толчка не§ превышает 1 см3. Определение силы и распространенности сердечного толчка, выявление пулъмоналъного толчка основания сердца и дрожания над клапаном легочной артерии. Дня этого расположите ладонь параллельно грудине слева. Определение аортального толчка основания сердца и сердечного дрозкания над аортальным клапаном. Параллельно переместите ладонь на грудину и правую половину грудной клетки у грудины. Определение эпигастралъной пульсации и пульсации печени. Наложите ладонь на эпигастральную область. Пальпация периферических артерий. Исследование пульса см. гл. 5. Перкуссия границ сердца. Ребенка перкутируйте в положении лежа или стоя. Палец расположите строго параллельно определяемой границе сердца. Перкуссию проводите тихо. Перкутируйте по межреберьям от ясного легочного к притуплённому (сердце) звуку. При этом перкуссионные удары наносите непосредственно по межреберьям или по пальцу-плессиметру строго спереди назад. Для определения границ сердца (табл. 41) необходимо найти: 1) правую границу. С этой целью определите границу печеночной тупости: установите палец-плессиметр в 3-м межреберье справа параллельно ребрам и перкутируйте по среднеключичной линии. Затем, поставив палец-плессиметр на одно ребро выше найденной границы печеночной тупости и расположив перпендикулярно ребрам, перкутируйте по направлению к грудине до притупления; 2) левую границу: найдите верхушечный толчок, разместите верхнюю границу: расположите палец под ключицей па Таблица 41. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии у детей до 12 лет
Аускультация сердца. Обследование проводят в различных положениях ребенка (стоя, сидя, лежа на спине, на левом боку), до и после физической нагрузки, на высоте вдоха, при задержке дыхания и при полном выдохе. При аускультации сердца выслушиваются два тона. Сокращению желудочков (систоле) соответствует 1-й тон и небольшая пауза, расслаблению желудочков (диастоле) - 2-й тон и большая пауза. Оцените тоны, их громкость, акцент, шумы (систолический, диастолический),шума (органический или функциональный, табл. 42 1-я точка - митральный клапан (МК) — верхушка сердца (4-5-е межреберья); 2-я точка - аорта (А) - 2-е межреберье справа у края грудины; 3-я точка - легочная артерия (ЛА) - 2-е межреберье слева у края грудины; 4-я точка - трехстворчатый клапан (ТК) - нижняя треть грудины, справа у края грудины (4-е межреберье); 5-я точка (точка Боткина) - митральный клапан (МК) - 3-е межреберье слева у края грудины. Таблица 42. Дифференциальная диагностика сердечных шумов
Лабораторно-инструменталыше обследование. Оно прово-дится для выявления: 1) функциональных показателей (ЭКГ, клино-ортостатическая проба, проба Шалкова и др.); 2) морфологических изменений (ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, магнитно-резонансная томография, зондирование и ангиография); 3) инфекционно-воспалительного процесса (клинический, биохимический, иммунологический анализы крови, посев крови, серологические исследования). Функциональные пробы: 1) клино-ортостатическая проба позволяет оценить реакцию сердечно-сосудистой системы на из-менение положения тела из горизонтального в вертикальное. У здоровых детей частота пульса увеличивается на 5-10 ударов в мин, максимальное артериальное давление - на 5 мм рт. ст.; 2) проба по Шалкову оценивает реакцию сердечнососудистой системы на дозированную нагрузку (табл. 43). По результатам пробы ребенка можно перевести на другой режим. Таблица 43. Виды физических нагрузок при пробах (по Н. А. Шалкову)
До выполнения пробы определите частоту пульса и измерьте артериальное давление. Затем предложите ребенку дозированную нагрузку и повторно определите показатели сразу после нее, через 3, 5 и 10 мин. В норме частота пульса и артериальное давление увеличиваются на 20-25 % по сравнению с исходными данными, восстановительный период длится до 3 мин, при не адекватной реакции показатели увеличиваются на 30-50 %, восстановление продолжается 5-10 мин и более. КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ Жалобы (признаки заболевания). Для патологии системы кроветворения наиболее характерны изменения со стороны нервной системы (слабость, повышенная утомляемость, раздра-жительность, плаксивость, нарушение сна, головокружение); из-менения органов кроветворения (увеличение периферических лимфатических узлов, живота за счет увеличения печени, селе-зенки); геморрагические проявления (кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, полостные - из желудка, кишечника, поло-вых органов, а также кровоизлияния в кожу и слизистые оболоч-ки); одышка, потеря аппетита, подъем температуры тела, изме-нения со стороны костей и суставов, окраски кожи (бледность, желтушность); изменения в анализе периферической крови (табл. 44). Анамнез. Тщательно соберите и изучите родословную. Выясните, как начиналось заболевание, наличие провоцирующих факторов (охлаждение, перегревание, недостаточное пребывание на свежем воздухе, прием лекарств, погрешности в питании, прививки, инфекции, травмы), патология беременности и родов. Осмотр. Оцените цвет и трофику кожи, состояние слизистых оболочек (бледность, желтушность, сероватый оттенок). Выявите наличие кровоизлияний и тип кровоточивости (микроциркуля-торный, петехиально-пятнистый, гематомный, васкулитно-пурпурный, ангиоматозный, смешанный). При осмотре кровоизлияний обращайте внимание на их количество, локализацию, цвет, размер, наличие сопутствующих высыпаний. Обратите внимание на пороки развития (характерны для врожденных анемий) - башенный череп, широкая переносица, высокое нббо и др. Пальпация. Симптом жгута. Наложите резиновый жгут или манжету от аппарата измерения артериального давления на среднюю треть плеча. Сила, с которой должен быть наложен жгут, прекращает венозный отток крови, не нарушая артериального притока (контроль по сохранению пульса на лучевой артерии). При повышенной ломкости сосудов на коже в области локтевого сгиба появляются петехии. Количество петехий более 4-5 является патологическим. Симптом щипка. Захватите кожную складку около 2-3 мм на передней или боковой поверхности груди и сместите ее поперек длины в противоположном направлении. При положительном симптоме на коже появляются геморрагии. Пальпация печени (см. методику обследования органов сис-темы пищеварения). Пальпация селезенки (см. методику обследования лимфати-ческой системы). Перкуссия. Болезненность грудины и трубчатых костей мож-но обнаружить при их постукивании. Лабораторно-инструментальное обследование. Для диагно-стики заболеваний системы крови исследуют периферическую кровь. При наличии геморрагического синдрома определяют длительность кровотечения (норма по Дюке 2,5-3 мин), время свертывания крови (норма по Ли-Уайту 7-10 мин), применяют методы для определения коагуляционного и тромбощггарного гемостаза. В случае подозрения на апластический или пролиферативный процесс проводят пункционное исследование костного мозга СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ Жалобы (признаки заболевания). Для патологии органов пищеварения наиболее характерны боли в животе, диспептиче-ский синдром (отрыжка, срыгивания, тошнота, рвота, изжога; чувство сдавления и раегшрания в животе; нарушение ритма дефекации, метеоризм, изменение стула), признаки нарушения всасывания (отставание массы тела, снижение упитанности, задержка развития; обилие каловых масс, изменение характера стула, отклонения в копрограмме; симптомы гиповитаминоза и анеми-зации), симптомы интоксикации (вялость, утомляемость, снижение аппетита; повышение температуры тела, изменения воспалительного характера в периферической крови). При наличии болей в животе выясните: время их появления, длительность, периодичность возникновения; связь с приемом и характером пищи, физическими, эмоциональными факторами; локализацию, иррадиацию, стереотипность. Анамнез. Выясните наследственную предрасположенность (соберите семейный анамнез, составьте родословную), выявите время перевода на искусственное вскармливание (ранний пере-вод - до 4 месяцев жизни), алиментарные погрешности (нерегу-лярное, неполноценное по составу питание, злоупотребление острой пищей, плохое пережевывание); длительный прием неко-торых лекарственных средств (салицилаты, глюкокортикоиды, цитостатики и др.); пищевую аллергию; очаги хронической ин-фекции, кишечные паразитозы; гиподинамию, физические или психические перегрузки; курение, токсикоманию; особенности организации быта, питания в семье, воспитания детей. Осмотр. Обратите внимание на размеры и форму живота, равномерность его участия в дыхании, наличие видимой пери-стальтики, венозной сети. Осмотрите область ануса (состояние кожи вокруг ануса, его податливость или зияние), определите ха-рактер стула. Осмотр слизистых оболочек рта и языка проведите в завершение объективного обследования ребенка. При осмотре слизистых оболочек рта и языка обратите внимание на окраску, наличие дефектов слизистой оболочки рта (изъязвления, афты), характер слизистой оболочки языка (гипер-трофия, сглаженность сосочков), наличие налетов на языке, их; характер (распространенность, выраженность, цвет), состояние зубов (формула, кариес, дефекты эмали, анбмалии прикуса), осо* бенности миндалин (пробки, гипертрофия, рубцы, спайки) и зад-ней стенки глотки. Пальпация живота. Определите наличие и локализацию болей. Для этого уложите ребенка на кушетку или кровать без подушки с вытянутыми вдоль туловища руками и чуть согнутыми в коленях ногами. Расположитесь с правой стороны от ребенка. Пальпацию выполняйте нежными движениями теплой руки. Начинайте пальпировать живот с безболезненной зоны, медленно и осторожно при-ближаясь к предполагаемому месту поражения. Наблюдайте за вы-ражением лица и реакцией ребенка. Осторожно переходите от по-верхностной к глубокой пальпации. Во время процедуры отвлекайте Поверхностная пальпация. Проводите легкими касательны-ми движениями по часовой стрелке, начиная с подвздошной об-ласти. Поверхностная пальпация позволяет определить напряже-ние брюшных мышц, наличие гиперестезии кожи. Глубокая пальпация. У детей раннего возраста проводится одной рукой. Для этого положите руку на брюшную стенку и направьте вглубь живота, затем вверх, как бы поддевая орган, и вновь вниз, как бы соскальзывая с него. В старшем возрасте глу-бокую пальпацию выполняйте двумя руками: одну руку положите на поясничную область ниже 12-го ребра, другую - в правое (левое) подреберье, сближая руки по направлению друг к другу. С помощью глубокой пальпации можно выявить болевые точки на передней брюшной стенке, наличие инфильтратов, вздутие, урчание, спазм сигмовидной и слепой кишок, восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишок, прощупать область поджелудочной железы, край печени и селезенки (табл. 45,46). Перкуссия живота. Применяется для определения величины органа и выявления в брюшной полости свободной жидкости. Перкуссия печени. Проводите от более ясного звука к тупому. Палец-плессиметр располагайте параллельно предполагаемой границе. Верхний край печени определяйте по среднеключичной линии, нижний - по передней подмышечной линии, средне-ключичной и срединной линиям. Используйте метод тихой перкуссии. Таблица 45. Болевые точки на передней брюшной стенке
Выявление свободной жидкости в брюшной полости. По-местите одну руку на боковую поверхность живота, второй - по-колачивайте по другой боковой поверхности живота. Появляется ощущение плеска жидкости (флюктуация). Уровень свободной жидкости определяйте в вертикальном положении ребенка Таблица 46. Заболевания с синдромом болей в животе
Аускультация живота. Используйте для оценки активности перистальтики желудка и кишечника. Лабораторно-инструментальное обследование. При изучении эзофагогастродуоденальной зоны используются фракционное зондирование желудка, эзофагальная и интрагастральная рН-метрия, реография желудка, эзофагогастродуоденоскопия' (ЭГДС), изучение протеолитической активности желудка и пи-щевода, выявление инфицированное™ хеликобактером (НР) -цитологическое исследование биоптата слизистой оболочки же--лудка или пристеночной слизи, уреазный тест и другие тесты, контрастная рентгенография, ультразвуковое исследование, ра-диологическое исследование и др.; • гепатобилиарной области и поджелудочной железы применяются биохимическое исследование крови, определение панкреатических ферментов в сыворотке крови, ультразвуковое исследование, радиоизотопное исследование, пункционная или операционная биопсия печени, непрерывное фракционное дуоде нальное зондирование, холецистография и др.; • кишечника используются копрологическое исследование, колоноскопия, ректороманоскопия, ирридография, бактериологическое исследование кала и др. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Жалобы (признаки заболевания). Наиболее часто встреча-ются дизурические расстройства (изменение частоты и ритма мочеиспусканий, болезненность, энурез, уменьшение или увеличение количества мочи); изменения мочи (цвет, прозрачность, особенности клинического анализа); боли в области живота и поясницы; отеки (нарастание массы тела, задержка мочеиспусканий, пастозность лица и конечностей, у детей грудного возраста пас-тозность в области поясницы); симптомы артериальной гипер-тензии (головная боль, нарушения зрения, судороги, подъем артериального давления); симптомы интоксикации; особенности анализа периферической крови (табл. 47). Анамнез. Выясните, что предшествовало болезни (инфекци-онные заболевания, прививки), опишите сроки появления основных симптомов заболевания, их динамику, взаимосвязь. Уделите внимание наследственности: наличию у родственников болезней почек, тугоухости, мочекаменной болезни, гипертензии, нефро-патий, аномалий развития мочевыводящих путей. Выявите наличие патологии беременности, особенно на 4-9-й неделе - гесто-зов, инфекций, вредных воздействий. Изучите ранее перенесенные ребенком заболевания, возможность нефротоксических воздействий (применение некоторых лекарств, химикатов, отравления, наличие хронических очагов инфекции, ранний перевод на искусственное вскармливание). Дайте анализ предшествующим анализам мочи в динамике. Осмотр. Обратите внимание на бледность кожных покровов, наличие видимых отеков туловища, лица, конечностей, увеличе-ние живота. Осмотрите наружные гениталии (аномалии, воспалительные заболевания - вульвит, баланопостит и другие, отечность). Выявите возможные стигмы эмбриогенеза. Пальпация. Выявление отеков. Надавите большим пальцем на область проекции болыпеберцовой кости (у грудных детей в области крестца) в течение 2-3 с. При наличии отеков образо-вавшееся вдавление выравнивается более медленно, чем у здоро-вых детей. Пальпация почек. Уложите ребенка на спину, слегка согните ему ноги. Левую руку подведите под спину ребенка в области 12-го ребра, правую - положите на живот и медленно сместите к задней стенке брюшной полости. Во время вдоха ребенка левой рукой оттесните почку кпереди навстречу правой руке и определите ее поверхность, наличие болезненности. Пальпацию почек проводят у детей до 2 лет. Нижний полюс почек (чаще правой) лучше прощупывается у детей с пониженным питанием. Пальпация мочевого пузыря. Проводится в наполненном со-стоянии и только у маленьких детей. При пальпации легкие дви-жения кисти направляйте от пупка к надлобковой области. Опи-шите размер, консистенцию, болезненность мочевого пузыря. Перкуссия. Симптом поколачивания по пояснице. Ладонь левой руки положите на поясницу ребенка, ребром кисти правой руки (кулаком) осторожно постучите по тыльной поверхности руки, расположенной на пояснице. Он положителен, если при этом определяется болезненность. Симптом проверяют с обеих сторон. Лабораторно-инструментальное обследование. Для диагностики заболеваний мочевыделительной системы проводят клини-ческое исследование мочи, концентрационные пробы (Нечипо- ренко, Аддиса - Каковского); пробу Зимницкого, пробу на разве-дение, проба на концентрацию; бактериологическое исследова-ние мочи; биохимическое исследование крови; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; цистоуретерографию; цистоскопию; экскреторную урографию; радиоизотопные методы исследования; аортографию и ангиографию; компьютерную томографию; биопсию почек. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Жалобы (признаки заболевания). Низкий или высокий рост, непропорциональное телосложение, избыточное питание, неправильное развитие половых органов и др. (табл. 48). Анамнез. Обратите внимание на случаи эндокринных заболеваний у родственников, а также на отдельные признаки заболевания. Выясните особенности течения беременности и родов, сведения о динамике роста и развития ребенка с момента рождения (масса и длина тела при рождении, их прибавка, сроки и последовательность появления вторичных половых признаков). Если у ребенка избыточное питание, узнайте в каком возрасте по-явилось ожирение, характер питания ребенка и членов семьи. Осмотр. Оцените уровень физического развития ребенка, пропорциональность его телосложения, половое развитие, сексуальную принадлежность. При наличии у ребенка избыточного питания определите равномерность распределения подкожного жира. Оцените уровень и гармоничность нервно-психического развития. Визуально осмотрите величину щитовидной железы. Лабораторно-инструментальное обследование: биохимиче-ский анализ крови, выделение кетостероидов с мочой, ультразвуковое Исследование желез внутренней секреции, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, специальные методы (функциональные пробы и др.). Таблица 48. Патология эндокринной системы
|
