Кое-что из истории развития проблемы.
Кое-что из истории развития проблемы.
Современники Цицерона говорили: «Praestat otiosum esse quam male agere» - лучше не делать, чем делать плохо. Этот афоризм можно перефразировать – «лучше не лечить, чем лечить плохо». Мы в своё время беседовали с одним известным управленцем отрасли, который поставил нам вопрос: «Какая эффективность применения новаций, вписанных в Отраслевой реестр нововведений и новых медицинских технологий?». Услышав наш ответ, что такие предложения для инноваций почти не используются, собеседник однозначно и неожиданно сказал: «Это и хорошо, ведь ни одна медицинская технология, которая рекомендуется для внедрения, не отвечает требованиям доказательной медицины». Да, сказано было мудрено и справедливо, - ведь наш соотечественник сегодня настроенный воспринимать медицинские технологии диагностики, лечения или профилактики аналогично к технологиям, которые применяются в цивилизованном мире. Альтернативных вариантов быть не может, так как современные технологии диагностики, лечения, профилактики и даже управленческие технологии должны быть новейшими, самыми безопасными, самыми эффективными и самыми дешевыми среди известных. Если медицинская технология не отвечает приведенным четырем «най», то она считается непригодной и для применения не рекомендуется. Доказательная медицина - это новая идеология здравоохранения. Это новый стиль деятельности. К сожалению, о ней мы начали говорить в начале третьего тысячелетия, тогда как медицина европейских стран, государств Северной Америки и других экономически развитых стран мира уже около 15 лет стоит на рельсах доказательной медицины. А что касается принципов этой медицины, то они уже обращали на себя внимание еще в XIX веке. Фактически ученые и другие специалисты отрасли знают, что потребность в доказательной медицине опытные медики мира чувствовали давно, особенно в случаях, когда приходилось издавать правила применения новых лекарственных средств то ли естественных, или синтезированных, то есть собственно химической природы. Другими словами, принципы или требования доказательной медицины зарождались и формировались в недрах фармакологической сферы. Официально считается, что термин «доказательная медицина» (Evidence-Based Medicine) (ДМ) был предложен в 1990 году группой канадских исследователей из Университета Мак Мастера в Торонто во главе с D.Sackett. Это понятие быстро распространилось по всему миру через средства научной коммуникации, в частности и в Украине, однако здесь оно осталось на несколько лет «не услышанным» или, может, непопулярным. Почему? Достаточно много забот именно прикладного характера возникло в связи с перестройкой системы здравоохранения, поиском новых и усовершенствованных известных форм медицинского обеспечения населения, а забота о медицинской науке и доказательной медицине, к удивлению, отошли на задний план, вроде бы для перестройки это было не нужно. Осталось немного настоящих ученых, которые воздавали должное медицинской науке в перестройке отрасли. До этого времени, к сожалению, ситуация не изменилась, а многолетнее воспитание стиля усовершенствования медицинской науки за счет указаний и методических подходов, что приходили из центра, сделали свое неблагодарное дело в новейшей истории нашей медицины. И вот мы из-за этого, между прочим, начинаем говорить сегодня о ДМ как о чем-то неизвестном и новом, в частности для специалистов практического здравоохранения. Исторически сложилось так, что последние два десятилетия мы являемся свидетелями бурного развития в мире медицинских технологий. Достаточно вспомнить о применении в технологиях диагностики компьютерной техники, использование программного продукта для компьютерных диагностических систем, невиданное развитие приобрели инструментальные диагностические и лечебные системы в эндокринологии, кардиологии, гастроэнтерологии, экологии, акушерстве и т.п. Непросто стало применять, а перед этим - разрабатывать методы оценки эффективности применения новейших медицинских технологий. Появилась новая методология постановки исследований и оценки последних, что стала называться «клинической эпидемиологией» (КЕ). Именно правила игры клинической эпидемиологии сформировали основные требования доказательной медицины, она, то есть КЕ, стала основным или даже единственным методологическим подходом к клиническим исследованиям на предмет разработки новых медицинских технологий, в частности применение новых лекарственных средств. Именно в Великобритании с легкой руки Арчибальда Кохрейна была положенная началу клиническая эпидемиология как современная методология клинических исследований еще до того, как был принятый в медицинской науке термин "ДМ". Заслуги А. Кохрейна не ограничились только интересами собственно клинической эпидемиологии, он хорошо себе представлял, как важно практически реализовать проблему поиска и хранения научной медицинской информации, которая освещает новые факты, которые лежат в основе медицинских технологий и полученные по правилам, продекларированным клинической эпидемиологией. Кстати, об этом будет сказано детальнее в отдельном подразделе этой работы. Доказательная медицина не возникла просто так, из ничего. На то были достаточно весомые причины. Во-первых, начало XX века и более поздние годы - это время лавинообразного увеличения научных поисков в медицине и, соответственно, море научно-медицинских результатов. Информационный взрыв состоялся и долго продолжался в отрасли фармакологии, ведь появились новые технологии изготовления лекарственных средств и многообразия сырья для этого (химической и биологической природы). Во-вторых, как следствие сказанного выше появилось немало препаратов для клинического использования, что обусловило необходимость их изучения. Отсутствие единой системы изучения давало часто противоположные результаты, а что это значит - хорошо известно не только врачу. Шло время, появились новые технологии накопления такой информации, ее анализа, автоматизированного поиска и выдачи. Одним словом, в первую очередь потребности фармакологии сформировали основной мотив возникновения ДМ на ее ранних этапах развития. С. Моисеев (2000), если говорить коротко об истории возникновения ДМ, считает, что одной из причин ее рождения был значительный дефицит финансирования, ведь из значительного арсенала лекарственных препаратов нужно было выбрать такие, которые являются самыми эффективными и хорошо переносятся пациентами, то есть - самые безопасные. Таким требованиям необязательно отвечают новейшие и самые дорогие лекарства. Автор приводит удачный пример (и мы на него ссылаемся), что цефалоспорины и другие новые антибиотики не имеют существенных преимуществ при лечении острого синусита перед аминопенициллином и ко-тримаксазом, которые уже десятилетиями используются. Правда, долговременное применение препарата тоже не всегда свидетельствует о его наибольшей эффективности. Высокая популярность пролонгированного нитроглицерина - сустака или клофелина еще не значит, что они являются оптимальными для лечения стенокардии и соответственно при артериальной гипертензии. Это замечание в интересах тезиса, что не обязательно признавать самым эффективным то средство, которое является самым дорогим. Регламентирующим критерием, прежде всего, есть его эффективность, безопасность и новизна. Каждый врач обоснованно, и это естественно, считает, что в своей практике он опирается на научные факты, когда делает выбор препарата для лечения. Он знает «мишень» этого препарата, особенности действия последнего на определенный орган, систему, функцию. Кому неизвестно что в совершенстве изученный этиопатогенез болезни формирует специфичность и эффективность выбранного препарата? Однако, оказывается, это не всегда так. Вот пример. Известно, что одним из основных медиаторов бронхоспазма есть гистамин, но антигистаминные препараты малоэффективны при бронхиальной астме. Как видим, позиция здравого смысла, которая и базируется даже на глубоких научных фактах, на понимании этиопатогенеза, не всегда оправданная. Нужные доказательные факты. До этого стоит прибавить, что личный опыт специалиста или эксперта в медицине играет значительную роль, однако применена технология, которая базируется на личном опыте, не всегда должным образом срабатывает. Бывает, что личный опыт врача формирует порочное представление о препарате и его действие. Иногда врач ожидает успеха, а его нет. Может быть, здесь специалист не учел целый спектр условий: возраст, характер клинических признаков болезни, срок лечения, индивидуальную чувствительность пациента и тому подобное. Чем можно закончить этот разговор? Практика доказательной медицины допускает сочетание личного и клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований. Как свидетельствует уже упомянут С. Моисеев (2000), не было бы случаев лечения сульфаниламидом острых респираторных вирусных инфекций, широкого применения клофелина при лечении начальных этапов артериальной гипертензии, лечения гепатопротекторами цирроза печени, применения "имунокоректоров" при лечении герпетической инфекции, назначение ангиопротекоров при диабетической микроангиопатии и тому подобное, если бы учитывались полученные данные систематизированных научных поисков. Так или иначе, доказательная медицина, как новый подход к использованным знаниям в медицине, завладела умом современных научных работников и практикующих врачей, даже и управленцев отрасли здравоохранения всего мира - где больше, где меньше - а что касается нашего государства, то ее система здравоохранения очень медленно и очень вяло только начинает проявлять интерес к этой проблеме. Стоит напомнить, ведь не стоит замалчивать, что научные школы профессоров О.М. Гириной, В.Г. Передерия, А.И. Трещинского, отдельные работы Института кардиологии им. М.Д. Стражеско (проф. В.М. Коваленко), проф. В.И. Мальцева, проф. К.П. Воробьева, научных работников Институт терапии АМН Украины и других стали пионерами в освоении нового мировоззрения на последующее развитие отечественной медицинской науки и практики. Стоит назвать в этом ряду и научно-практический журнал Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика «Украинский медицинский журнал», который стал первым средством научной коммуникации по проблемам ДМ в Украине. Вот такие имеем отдельные исторические вехи развития ДМ.
|
