Доказательная медицина как новый стиль деятельности в системе медицинского обеспечения пациента.

 

Среди специалистов известно, что перед обсуждением и анализом определенной проблемы следует договориться, каким языком собеседники будут общаться, то есть нужно определиться относительно терминологического аппарата этой проблемы. Так и мы поступим.

Доказательная медицина (ДМ), то есть медицина, которая основывается на принципах доказательности, предусматривает добросовестное и обоснованное использование наилучших современных рекомендаций при лечении каждого пациента (Sackett D.L. et al., 1996). Есть еще одно интересное определение, что ДМ - это раздел медицины, построенный на основе доказательств и предусматривает поиск, отбор, обобщение и распространение полученных доказательств в интересах больных. Такое определение ДМ - чисто научно-информационное и, об этом мы говорили выше, дублирует один из вариантов определения научно-информационной деятельности.

Стоит отметить, что некоторые специалисты называют ДМ научно-доказательной медициной (С.Л. Плавинский, 2000); хотя этот срок иногда и встречается в литературе, однако он не несет дополнительную семантическую нагрузку, ведь всегда речь идет о медицине и фактах, полученных путем собственно научного исследования.

Здесь важно подчеркнуть, что ДМ - это не новое направление медицинской науки и не ее отдельный раздел. Совсем нет, ведь эта творческая деятельность, например, врача, не имеет собственных методов исследований, что есть основным в дифференциации как науки, так и любой творческой деятельности. Совсем по-другому мы будем говорить относительно клинической эпидемиологии как науки, как прикладного предмета.

Кстати, анализируя пласт научных документов, которые отражают терминологический аппарат ДМ, мы пришли к выводу, что определений термина "доказательная медицина" достаточно много, а это, как известно, всегда свидетельствует об отсутствии наиболее удачного и достаточно понятного одного понятия. Вот наведем спектр определений, которые декларирует А.И. Трещинский с соавторами (2003), а еще раньше - В.А. Горьков с соавторами (1998). Авторы предлагают:

ДМ - это добросовестное, точное и продуманное использование наилучших современных достижений для выбора лечения конкретного больного.

ДМ - это гарантировано, наиболее эффективное, безопасное и экономически полезное лечение на основании надежных и доступных доказательств.

ДМ - это сбор, анализ, интерпретация надежных клинических данных, полученных на основании сообщений пациентов, наблюдения специалистов и данных клинических исследований.

ДМ - это технология поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, которая позволяет принимать оптимальные клинические и решение.

ДМ - это процесс непрерывного самоуправляемого обучения, что позволяет интерпретировать наиболее надежные из известных доказательств с индивидуальным опытом их использования.

ДМ - это набор новых эволюционировавших принципов, стратегий и тактик в медицине.

ДМ - это новая программа клинической медицины, которая отличается от прежней меньшим действием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и лечения, требуя от врача критической оценки рассуждений разных экспертов и результатов клинических исследований. И еще: информационная технология выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности.

ДМ - это медицина, в которой ответы на клинические вопросы решаются не только на основе опыта врача и данных о конкретном больном, но и на наиболее достоверной информации, полученной из качественных клинических исследований и систематических обзоров.

ДМ - это раздел медицины, что охватывает поиск, анализ, систематизацию и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больного.

Автор умышленно навел такую гамму определений ДМ для того, чтобы довести факт отсутствия однозначного понимания этого срока. Если практически подойти к каждому приведенному определению, то окажется, что ни одно не лишено существенных дефектов. Очевидно, такие пробелы можно объяснить недостаточной компетентностью авторов отдельных определений, да и речь идет, по-видимому, о новой системе практической деятельности врача, но не новой науке. Нетрудно понять, что большинство определений "ДМ" имеют научно-информационный аспект, и это вполне справедливо.

ДМ, а с этим стоит согласиться, это научно обоснованная медицинская практика. Последняя формируется не просто на каждом известном результате научного исследования, а на научных фактах, которые получены в исследованиях, которые отвечают требованиям клинической эпидемиологии и только, то есть без любых вариантов. Полученные таким образом научные данные формируют медицинские технологии диагностики, лечения и профилактики болезней, которые должны отвечать основным требованиям ДМ. Имеются в виду такие качества технологии, как новизна, беспечность для больного, наиболее эффективная и экономически выигрышная в сравнении с существующими технологиями.

Не только клинический и информационный аспекты должны рассматриваться, когда мы препарируем определение срока ДМ. Выше было сказано, что медицинские технологии касаются клинических вмешательств (диагностики, лечения и профилактики). Этого не достаточно, ведь сегодня принятие управленческих решений в сфере здравоохранения тоже должны учитывать требования ДМ. Это - фактически новое в науке "управление в здравоохранении", и управленцам отрасли стоит об этом знать. Другими словами, информационная база, на которой принимается современное управленческое решение, обязательно должна иметь научную информацию о таких медицинских технологиях, иначе упомянутое решение будет, как правило, не рациональным.

Проблема "ДМ и управление" не ограничивается только непосредственным использованием информации доказательной медицины. Вот такой пример. Если реально управленец, скажем, главный врач (исполнительный директор) лечебно-профилактического заведения хочет рационально и с пользой для решения клинических проблем учреждения потратить определенные финансовые ресурсы, то такому управленцу стоит знать и быть убежденным: насколько данные относительно клинической и ценностной эффективности зависят от рационального использования ассигнований. Понятно, что наиболее эффективно будут использованные финансовые ресурсы, если медицинские технологии, на которые тратятся деньги, будут отвечать требованиям ДМ. Это становится основанием для принятия единственно правильного управленческого решения.

Читатель, обдумав этот пример, может выразить определенный протест: мол, это - из сферы фантазии, такого не бывает. Да, такого не было, но не сегодня - то завтра будет применяться такая технология в отечественном здравоохранении, ведь в цивилизованных странах принятия такого управленческого решения является обычным явлением. Опытные управленцы Г. Котельников и А. Шпигель (2002) справедливо замечают, что научно обоснованная практика - это попытка изменить существующую веками систему авторитарных связей в медицине, когда за основу принятие управленческих решений, к сожалению, берется укоренившаяся традиция или мнение авторитета.

Мы детальнее будем говорить о том, что клинический аспект применения управленческого решения должен базироваться на принципах ДМ. Почему? Чтобы коротко ответить на такой вопрос, достаточно навести по крайней мере три аргументы. Во-первых, в большинстве клинических случаях диагноз, эффект лечения, клинический прогноз и тому подобное четко не определены и трансформируются (если говорить языком медицинской статистики) через вероятности: во-вторых, известно, что любые клинические испытания поддаются влиянию случайности; в-третьих, само по себе исследование априори имеет определенную предубежденность и систематическую ошибку. Вот почему не только клиницисты, но и управленцы отрасли должны брать за должное те научные факты, которые получены с соблюдением твердых научных принципов исследований, что декларируется клинической эпидемиологией как современной идеологии научных поисков.

Вернемся к определению терминологического аппарата, в частности интерпретации срока "доказательная медицина". По мнению автора, наилучшее определение срока "ДМ" принадлежит Sackett D.L. et al. (1996), хотя и оно – не безошибочное. Скажем, почему только к лечению больного имеет отношение ДМ, или какие решающие требования ДМ, которые имеют наибольшее значение при квалификации медицинской технологии - ведь мало сослаться только на добросовестное использование новых данных или на возможность их объяснить из позиции здравого смысла.

К.Л. Юрьев и К.Н. Логановский (2000), исследуя документальный информационный поток относительно дефиниций доказательной медицины, утверждают, что последняя является проявлением настоящего в развитии ПТП в медицине мира. Глобализация информационных процессов в медицине породила новые проблемы относительно врача и судьбы пациента при выборе профессиональных решений, если речь идет о лечении, диагностике, профилактике принятия решения из управления охраной здоровья.

Добросовестно проведя анализ доступных документальных источников информации относительно дефиниций отдельных определений терминологического аппарата ДМ и имея немалый опыт научно-иформационной деятельности и научных исследований по проблемам научной медицинской деятельности попробуем дать еще одно собственное определение ДМ - с претензией на то что оно окажется наиболее прикладным и присущим только этому предмету.

На наш взгляд, доказательная медицина - это система применения технологий диагностики, лечения, профилактики болезней и технологии управления в здравоохранении, которые в настоящее время являются самыми доступными с точки зрения их стоимости, самыми эффективными, самыми безопасными и наиновейшими, которые добросовестно заимствованы из результатов клинических и социально-гигиенических исследований (экспериментальных и натурных) справочно-информационных фондов (систематические обзоры и обзоры с мета-анализом).

Такое определение ДМ, по крайней мере, не лишено, как было сказано, прикладного содержания, отражает методические и методологические аспекты проблемы, позволяет врачу при использовании упомянутых медицинских технологий учесть аргументы здравого смысла, опыта, интеллекта и интуиции.

Терминологический аппарат ДМ включает у себя не только термин «доказательная медицина». Следует употреблять этот термин, имея в виду то, что его структурным элементом, если допустимо так говорить, клиническая эпидемиология. Примером невежества однажды послужила лекция (о которой нам рассказывали), когда лектор с претензиями на специалиста в этой отрасли знаний не обмолвился ни одним словом клинической эпидемиологии. Нельзя серьезно не обвинять такого специалиста, ведь причина скрыта в отечественной системе охраны здоровья, которая очень медленно «раскачивается» в направлении доказательной медицины.