Кохраниевское содружество.

 

А теперь поговорим о Кохраниевском сотрудничестве. Этот центральный вопрос, если речь идет об овладении доказательной медициной как с теоретической, так и с практической точки зрения. В историческом аспекте, как видно из названия сотрудничества, его «отцом» считается Арчи Кохран (и об этом уже упоминалось). Процитируем К.Л. Юръева и К.Н. Логановского, которые, ссылаясь на некоторых зарубежных исследователей, удачно выбрали несколько тезисов, которые однозначно свидетельствуют о роли А. Кохрана в закладке основ доказательной медицины. Он писал: «Очень стыдно, что человек до этого времени не создал системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических исследований (РКИ) из всех профессий медицины со следующим дополнением таких обзоров». А. Кохран глубоко понимал, что принятие решений клинического содержания исключается без достоверной информации в виде обобщенных данных. Как свидетельствуют источники научной информации, незадолго до своей смерти А. Кохран ознакомился с первым систематическим обзором, который был посвящен беременности и перинатальному периоду, и сказал: «Это новая веха в истории рандомизированных исследований и оценки медицинских вмешательств». А. Кохран хорошо понимал, что научная информация в медицине должна возобновляться, ведь методические подходы к получению новых данных возобновляются каждые 5-7 лет. Вот почему новой технологией лечения, диагностики, профилактики может называться только такая информация, возраст которой не превышает упомянутые 5-7 лет.

Вот таким было начало движения за Кохраниевское сотрудничество, которое привело позже к организации специальных центров, которые объединились под названием «Кохраниевская библиотека». Данные специализированной литературы свидетельствуют, что Великобритания положила начало организации Кохраниевских центров (с 1992 года). В октябре с.г. в Оксфордском университете был открытый первый Кохраниевский центр, позже по инициативе Нью-йоркской академии наук было положено начало Кохраниевским ежегодным коллоквиумам при участии представителей медицины многих стран мира, где были разработаны и принятые задания и принципы такого сотрудничества. Удивительно, но факт, что Украинское медицинское общество научных работников и врачей не обратили надлежащего внимания на такие события, и, по-видимому, мы сегодня за это рассчитываемся. Как не вспомнить, что философия медицинской науки всегда пророчила расплату за ошибки, а это дорого стоит для здоровья человечества, а не для научных работников и управленцев наукой.

Российская медицина в этом случае повела себя более цивилизовано. Достаточно констатировать, что по примеру европейских стран, в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, в Московском государственном университете и в г. Саратове были открытые упомянутые выше центры как отделение Кохраниевской библиотеки. Еще даже до эры ДМ в России острые лейкозы и рак молочной железы онкологи уже лечили по международным программам, которые базировались на доказанных фактах. Подобные примеры есть и в отрасли кардиохирургии, торакальной и сосудистой хирургии российской медицины.

В начале 90-х годов немало ученых-медиков Российской Федерации активно участвовали в исполнении международных научных проектов, в первую очередь из исследования новых лекарственных средств, что в целом сформировало базу современной медицины, которая основывается на доказательствах. А.И. Вялков и П.А. Воробьев (2001) замечают, что большой спектр исследований в Российской Федерации на принципах доказательной медицины, к сожалению, очень мало освещался в отечественной медицинской литературе, а публикации за рубежом часто были лишены ссылок на российских авторов. К этому стоит добавить, что стандартизация медицинских технологий, которая приобрела в РФ большого размаха именно в 90-х годах, формировалась (хотя и не всегда) на требованиях доказательной медицины. (Об этом еще будет сказано дальше в третьем разделе этой работы). Одним словом, медицина РФ очень приблизилась к уровню развития доказательной медицины в Европе. Сегодня она имеет, повторю, Кохраниевские центры, заботится о компетентности студентов и врачей в области клинической эпидемиологии, принципы доказательной медицины осваивает социальная медицина и организация здравоохранения, отрасль получила немалые средства на приобретение систематических обзоров в Европейской Кохранивский библиотеке, где в настоящее время на коммерческой основе реализуется свыше 1000 таких документов. Можно еще и еще приводить примеры серьезного отношения к этой проблеме управленцев отрасли всех уровней. Даже в 2002 году было официально сказано (отраслевым министром), что успех реформы здравоохранения России подтверждается фактом осваивания доказательной медицины.

Есть что заимствовать нам и в Беларуси, хотя ответственные авторы публикаций называют состояние дел в этой стране как «первые шаги». Это правда. Сегодня клинические исследования по правилам клинической епидемиологии осуществляются только в отдельных направлениях клинической медицины. В.С. Улащик и А.К. Цибин (2000) сожалели по поводу, что за пределами интересов доказательной медицины находятся хирургия, психотерапия и рефлексотерапия. В Белорусии организуются Кохраниевские центры, накапливаются научно-информационные фонды систематических обзоров, осуществляется значительная работа по усовершенствованию протоколов ведения больных и стандартов медицинских технологий в ракурсе требований доказательной медицины. Принцип доказательности внедряются в политику планирования научно-исследовательских работ, и не только планирования, но и их выполнения. Не забывают в Белорусии и о методических рекомендациях, которые тоже посвящаются фактам доказательности.

Кохраниевское содружество на своих научных форумах (коллоквиумы в начале 90-х годов) разработало 8 принципов своей организации и функционирования, которые остались актуальными до нашего времени. Вот они:

• дух сотрудничества;

• энтузиазм участников;

• отсутствие неоправданного дублирования в работе;

• минимизация предубежденности и систематических ошибок;

• постоянное возобновление научной информации;

• актуальность систематизированных обзоров;

• постоянное повышение качеств работы в подготовке обзоров, в частности и с анализом цели.

Перечисленные принципы являются основными, хотя за пределами этого перечня есть немало таких, что формируют добросовестный, честный научный поиск и поиск релевантной (в соответствии с запросом) научно-медицинской информации.

Исходя из собственного опыта подготовки аналитических обзоров по материалам отдельных научно-информационных массивов с целью научно-информационного обеспечения абонентов (потребителей информации) высокого служебного ранга и используя методическую информацию, автор предлагает читателю схему-модель подготовки систематических обзоров (рис. 2).

 

Определение Определение исполнителей Определение Определение справочно-

темы научно-информационного Кохраниевского информационных фондов

(проблемы) поиска центра общего пользования

обзора

↓ ↓

 

Определение Определение Определение потерь

финансирования регламента → времени

исполнения информационного

работы поиска

↓

Формирование научно-информационной модели проблемы

↓

Исполнение технологии поиска вторичных документов

↓

Селективный отбор первичных релевантных документов

↓

Систематизация документов Аналитический обзор Систематизация аналитических

соответственно → отдельных фрагментов → обзоров отдельных

информационной модели модели фрагментов

↓ ↓

Мета-анализ → Разработка исполнения рекомендаций

Модель-схема требует некоторого объяснения. Подготовка систематизированного обзора - это сложная творческая работа компетентных специалистов. Если реферативный обзор может выполнить каждый специалист, вооруженный знаниями медицинской терминологии, и даже не врач по специальности, то аналитический систематизированный обзор по силам только врачу-исследователю, который хорошо владеет основами доказательной медицины, клинической эпидемиологии и научной медицинской информации. Безусловно, не стоит недооценивать исполнителя такого обзора, когда он является специалистом по проблеме, что изложена в таком научном документе.

Исполнители информационного поиска, как правило, нуждаются в консультативной помощи работников, которые обслуживают определенный документально-информационный фонд. Поиск вторичных документов осуществляется благодаря поисковым стандартам, когда каждый фрагмент поиска индексируется за УДК, то есть такому фрагменту присваивается определенная конструкция, числовой или же буквенный указатель поиска (индекс), что является обязательной процедурой. Не является исключением использования технологии информационного поиска за алфавитным или предметным указателем, или ключевыми словами, что обусловливает существование разного вида каталогов и картотек.

Автоматизированный поиск вторичных научных документов в автоматизированной базе данных или в системе (например Интернет) имеет свою технологию, что осваивается, в случае необходимости, с помощью специалистов, которые обслуживают упомянутые автоматизированные информационные системы.

На подготовительном этапе научно-информационного поиска рекомендуется определить его исполнителей, наличие ассигнований для оплаты работы, определения Кохраниевского центра (отделение Кохраниевской библиотеки), справочно-информационных фондов лучших медицинских библиотек и профильных научно-исследовательских институтов и ВМЗО.

По мнению автора, важнейшим подготовительным этапом является формирование информационной модели проблемы информационного поиска. Здесь детальнее всего определяются на модели схемы отдельные узлы, которые так или иначе воспроизводят структуру поискового образа, а их совокупность создает модель в конечном варианте.

Для читателя, надеюсь, понятно, что речь идет о селективном отборе научных документов как научной информации, рассеянной в разных научных изданиях.

Этот информационный массив анализируется в процессе поиска релевантной информации и фактографических данных для проведения анализа цели.

Конечным этапом описанного научно-информационного процесса является формирование систематического обзора, выводов и рекомендаций. Процесс заканчивается подготовкой специального отчета. Мы здесь не вспоминаем, что проблемная группа из формирования систематического обзора должна иметь знатоков иностранного языка, возможно, вовлеченных в участие библиографий и специалистов, которые хорошо понимают в основах научно-информационной деятельности.

Если читатель имеет желание конкретнее ознакомиться с современными так называемыми «правилами игры» при формировании систематических обзоров, то ему стоит обратиться к публикации методического содержания К.Л. Юръева и К.Н. Логановского (2000), в которой изложен анализ научных документов относительно этой проблемы. Авторы использовали достаточное количество материалов Российского отделения Кохраниевской библиотеки как справочно-информационного фонда и сделали определенный их анализ.

Специальная литература мира свидетельствует, что составление систематических обзоров как основы новых, безопасных, эффективных и экономически оправданных медицинских технологий диагностики, лечения и профилактики болезней, а также принятие управленческих решений, которые основываются на доказательствах, сложная и ответственная работа. Недаром Агентство политики здравоохранения и науки США в 1997 году приняло решение субсидировать создание на протяжении пяти лет 12 Кохраниевских центров. Или Европейское Кохранивске сотрудничество сегодня насчитывает более 3000 участников, которые выполняют работу по подготовке систематизированных обзоров (А.И. Трещинский с соававт., 2003).

Следовательно, еще раз коротко: современная информатизация общества, когда мы переживаем накопление научной информации, в частности научной медицинской, стала самым главным мотивом или причиной возникновения доказательной медицины.

Второй причиной стала коммерциализации современной медицины. Действительно, сегодня прогрессивно растет цена научных исследований (не стоит думать, что во всем мире так нищенски финансируется медицинская наука, как в Украине - об этом стыдно писать, но правда является правдой). Прогрессивно растут в мире объемы платных медицинских услуг. Разве: секрет, что лечение больного лейкозом в клиниках Германии коитус десятки тысяч долларов США?! Весьма дорого стоят операции на сосудах, сердце, недешевыми являются технологии из пересадки ткани и органов и тому подобное. Здравоохранение стало не только затратной областью, как может показаться на первый взгляд. Есть подсчеты, что колоссальные прибыли в несколько раз покрывают расходы, а такая ситуация требует от общества осуществления реального контроля над применением малозатратных, но эффективных медицинских технологий. Селекция таких технологий не могла существовать, если бы не было «правил игры» доказательной медицины.

Также не секрет, что производители новых лекарственных средств или медицинских устройств больше заинтересованы в коммерческой реализации своих товаров, чем в их эффективности. (По-разному можно к этому относиться, однако это реальный факт). Таким образом, коммерциализация охраны здоровья, в частности и медицинской науки, породила потребность в медицине доказательств - и она существует как реальность. (Другое дело, что отношение к этому факту - неоднозначное. Головне, что мы говорим о современных явлениях в медицине).

Наконец, третьим мотивом возникновения доказательной медицины может и так называемая «гуманизация общества», когда здоровье гражданина для каждой цивилизованной страны является самым ценным капиталом. Общество сознательно, без каких-либо политических или других мотивов, кроме беспокойства о здоровье своего населения, делает все для того, чтобы медицинское обеспечение было наилучшим, самым безопасным, самым эффективным. Создается для этого правовое поле медицины, где защита интересов гражданина становится центральной в спектре забот о его здоровье. Недаром разрабатывается нормативная база в здравоохранении, реформируется система организации медицинского обеспечения, овладевается и совершенствуется страховая медицина, усиливается гарантия медицинской помощи, приобретает широкое применение стандартизация медицинских услуг и тому подобное. Все это вместе побуждало научных работников к поиску таких решений, какие бы базировались на реальных или истинных фактах и были доказаны медицинской наукой, с целью возникновения предпосылок новой концепции медицины, что сегодня зовется доказательной медициной.

Доказательная медицина - это не отдельная отрасль новой медицинской науки. Это стандартизированный подход к технологии сбора, анализа, обобщения, интерпретации и использования научной медицинской информации. Такой стандартизированный подход включает у себя следующие стандарты:

• GLP. Надлежащая лабораторная практика. Речь идет о том, что экспериментальное исследование на животных или на людях имеет специфические требования, благодаря которым результаты исследований закладываются в основу формирования новых медицинских технологий на доказательных фактах.

• GМР. Надлежащее практическое применение медицинских технологий в деятельности врача. Это что-то очень близкое к реализации инновационной политики в здравоохранении.

• GСР. Надлежащая практика клинических испытаний, то есть применение клинических исследований с целью разработки технологий диагностики, лечения и профилактики, которые отвечают действующим стандартам, то есть регламентация правил клинической эпидемиологии.

Фармкомитет Украины еще в 1996 году разработал методические рекомендации относительно порядка проведения экспертизы материалов клинических испытаний, где есть ссылка на международные стандарты ССР и ОМР. Документ действителен до настоящего времени.

ОGСР является этническим и правовым стандартом планирования, выполнения, регистрации и ведения протокола исследования, анализа и отчетности клинических исследований. Стандарт обеспечивает гарантию того, что полученные результаты исследований являются точными и вероятными, а права, конфиденциальность и достоинство субъектов испытаний - защищенными.

Мальцев с соавторами (1996), ссылаясь на зарубежных коллег, декларируют основные принципы GСР, а именно:

• клинические испытания должны осуществляться в соответствии с этическими требованиями Хельсинской Декларации;

•перед началом испытаний необходимо оценить степень риска для субъектов исследования и общества. Исследования начинают лишь тогда, когда предполагаемая польза от них оправдывает риск испытания;

• права, безопасность и достоинство человека должны преобладать над интересами наук;

•предыдущие исследовательские результаты, клиническая и другая информация должны адекватно поддерживать клинические испытания, которые начинаются;

• клинические испытания должны быть научнообоснованными, четко определенными и детализированными протоколом исследования;

• испытания должны проводиться согласно с протоколом, который должен быть одобрен независимым рецензионным советом и независимым этическим комитетом;

• за медицинское обеспечение и лечение пациента, как субъекта исследования, отвечает квалифицированный врач;

•от каждого лица, которое принимает участие в испытаниях, требуется соответствующее образование, профессиональные навыки и опыт для выполнения конкретных заданий;

• добровольное согласие на участие в клинических испытаниях должно бать получено от каждого пациента перед началом исследования;

• всю информацию, полученную в результате клинических испытаний, следует регистрировать помечать, протоколировать и хранить таким образом, что позволяло бы объективно составлять отчеты, интерпретировать и верифицировать получены данные;

• конфиденциальность регистрации субъекта испытания (пациента) должна быть защищена сохранением тайны согласно с существующими правилами;

• исследовательская продукция (медикаменты) должна быть фабричной, обозначенной (этикетка) и сохраняться в соответствии с инструкцией GМР (Good Manufacturing Practice - надлежащая производственная практика). Медикаменты должны применяться в соответствии утвержденным протоколом испытаний;

• необходимо руководствоваться системой контролирующих мероприятий, какие гарантировали бы качества во всех аспектах клинических испытаний.

 

 

Цитируется по Г.Й. Галийчуку (1999). Приведенные принципы GСР действуют и сегодня:

• GDР. Надлежащая дистрибуция медикаментозного средства, то есть оценка всех параметров и свойств препарата для его стандартного применения, что отвечает требованиям доказательной медицины;

• СРР. Надлежащая фармацевтическая практика с соблюдением требований доказательной медицины.

В мировой практике принято, что GСР, как стандарт клинических исследований, осуществляется на базе Хельсинской Декларации и специального положения о таких исследованиях (ІСН - GСР). Последние обязательно должны сопровождаться одобрением Этического Комитета государства, где проводятся исследования.

В целом этика исследований в спектре клинической эпидемиологии на пациентах подчинена международным требованиям. Известно, что все исследования (и не только по правилам клинической эпидемиологии) на людях должны строиться в соответствии с тремя принципами, а именно: а) уважение к личности; б) достижение пользы; в) на принципе справедливости (В.В. Власов, 1996). Эта проблема остро стоит в Украине сегодня, ведь созданный при АМН Украины Комитет по биоэтике должен беспокоиться о соблюдении существующих этических требований к медицинским исследованиям при участии человека.

Недавно состоялся II национальный конгресс по проблемам биоэтики в медицинской практике (в 2004 г.), на котором под крышей НАН Украины, АМН Украины и Кабинета Министров Украины собралось около 600 делегатов, представителей 20 стран мира разных профилей и профессиональной занятости. Нашлось немало тем для дискуссий. Вот некоторые из них: философские проблемы современной биоэтики, биоэтика и право, этика в науке, биоэтика репродуктивных технологий, этика клинических экспериментов, эксперименты на животных, этические проблемы клинической практики и тому подобное.

Что же касается непосредственно проблемы «клинические исследования по правилам клинической эпидемиологии и этические признаки этого» - то отечественных участников конгресса она не очень заинтересовала. Объяснить это можно, ведь доказательная медицина в Украине еще не материализована, и принципы ее мировоззрения, по-видимому, для понимания пока еще не являются актуальными. Стоит надеяться, что это явление - временное.

В.В. Власов (1996) считал, что уважение в личность включает два этических аспекта: уважение к независимости и защита субъекта с ограниченной независимостью.

В пункте о «получении пользы» речь идет об обязательном достижении максимальной пользы при минимуме вреда для человека, который участвует в научном эксперименте.

Пункт о «справедливости» значит, в нашем понимании, что следование с субъектом должно строиться, в первую очередь, на принципах морали. Все исследования при участии человека, если говорить про такую «справедливость», должны предусматривать одинаковое распределение между всеми субъектами эксперимента пользы и неудобства от участия эксперименте. Не допускаются последние наряду с выполнением заданий лечения, или в случаях, когда исследователь хочет удовлетворить свои интересы. Принято, что клинические эксперименты проводятся только опытными специалистами со строгим контролем в соответствии со установленным к началу эксперимента протоколом.

Перед экспериментом от субъекта исследований или научной организации необходимо получить согласие (информационное согласие). Пациент или здоровый человек перед началом исследований должны адекватно понимать, что от них хочет исследователь или научная организация, сознательно принять решение на согласие или - наоборот, то есть должен господствовать абсолютно свободный выбор участия в исследованиях. Предложенная система получения согласия субъекта на его участие в исследованиях, по мнению некоторых специалистов, не совсем совершенная, потому этическая экспертиза должна дополнять технологию участия в исследованиях конкретнее.

Каждый субъект, что будет принимать участие в клиническом эксперименте, должен получить информацию о цели этого исследования, сколько времени займет эксперимент, ожидаемые результаты, риск, который может возникнуть, медицинские технологии, которые будут применены в эксперименте, конфиденциальность опыта, вероятность предоставления медицинской бесплатной помощи (если будут негативные медицинские последствия исследования), про то, что каждый субъект эксперимента может непредвиденно выйти из исследования по своему желанием, должен получить информацию о том, обеспечат ли его лекарственным средством, если оно будет принято как новая технология лечения, диагностики, профилактики. Могут быть еще некоторые договоренности, которые составляются в каждом случае проведения клинических исследований. Сказанное должно быть документально зафиксировано, правильно юридически оформлено, иметь соответствующие подписи.

Существует целый спектр обязанностей и прав специалиста, который несет ответственность за проведение конкретного клинического исследования. Это же касается и участия в эксперименте детей, где требования - еще более суровые, а так же в случаях, когда в клиническом исследовании принимают участие лица, которые страдают психическими расстройствами, узники и беременные и тому подобное (В.В. Власов, 1996).

Подытоживая разговор о систематических обзорах, стоило бы еще несколько сказать о справочно-информационных фондах, но автор (во избежание деления на две части общей канвы этой проблемы, что с методологической точки зрения - не совсем корректно) решил переадресовать читателя ко второму разделу этой работы.