ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Опухоли яичка относят к числу редко встречающихся, они составляют около 2% в структуре заболеваемости опухолями. Ежегодный относительный рост заболеваемости раком яичка составляет 2%, в основном за счет повышения частоты развития опухоли у мужчин 15-29 лет. При этом они являются одной из основных причин смерти от рака среди мужчин молодого возраста (до 35 лет). Доброкачественные опухоли яичка сравнительно редки. Многочисленными исследованиями доказано предрасполагающее к возникновению опухоли влияние крипторхизма, При этой аномалии риск возникновения практически всех гистологических типов рака повышается в 11-14 раз.

По данным некоторых авторов, при крипторхизме риск развития семиномы почти в 2 раза выше, чем для других типов опухолей яичка. В то же время, согласно другим сообщениям, крипторхизм чаще является причиной возникновения несеминомных опухолей яичка.

В зависимости от локализации первичного очага различают гонадные и экстрагонадные опухоли яичка. Частота последних низка. Основными экстрагонадными локализациями рака являются средостение и забрюшинное пространство. Развитие экстрагонадных опухолей связывают с распространением гонадных клеток-предшественников в эмбриональном периоде.

Различают опухоли герминогенной и негерминогенной природы. У взрослых соотношение этих опухолей 95% к 5%, у детей 76% к 24%. Злокачественные опухоли яичка герминогенной природы начинают рост из интратубулярного очага сперматогенного эпителия. Опухоль увеличивается в процессе роста, становится пальпируемой и может заместить ткани яичка. Местное распространение опухоли заключается в инвазии придатка яичка, его оболочек и семенного канатика. При поражении лимфатической системы, в первую очередь, страдают забрюшинные (редко тазовые и паховые) лимфатические узлы. Гематогенное распространение возникает прямым путем в ходе инвазии и непрямым - через грудной лимфатический проток и вены. Из числа отдаленных органов от метастазов, в первую очередь, страдают легкие. Поражения костной системы являются редкими.

Наиболее частыми симптомами опухоли яичка является очаговое его уплотнение в форме узла, как правило, одностороннее увеличение размеров яичка, изменение формы его или отечность половины мошонки. Перечисленные проявления, как правило, не сопровождаются болью, однако, по мере увеличения присоединяются боли в самом яичке и по ходу семенного канатика. Редкими первичными симптомами могут быть простое увеличение яичка в размерах, которое ранее было маленьким, атрофированным, появление болей внизу живота вследствие увеличения забрюшинных лимфатических узлов. Системное метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства и легких вызывает увеличение пакетов лимфатических узлов или боли в спине, животе, грудной клетке, затруднение дыхания, признаки илеофеморального тромбоза, пневмонии и др.

Острая боль в яичке и его увеличение симулируют клиническую картину острого эпидидимоорхита, присоединение водянки оболочек яичка в 10% наблюдений характерно для опухолевого поражения.

Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно прогрессирует и приводит к смерти.

Главным признаком опухоли яичка является уплотнение участка в яичке. Эта зона более плотная, чем ткань противоположного яичка, поэтому необходимо тщательно исследовать оба яичка. Пальпация проводится в положении больного лежа на спине пальцами обеих рук. Врач должен самым тщательным образом исследовать состояние паховых, абдоминальных, надключичных и других доступных исследованию лимфатических узлов, обратить внимание на молочные железы для обнаружения возможной гинекомастии. У больных крипторхизмом брюшной формы заболевание может проявляться объемным процессом в животе, отечностью нижних конечностей.

Среди лабораторных методов применяют клиническое, биохимическое и иммунохимическое исследование крови, мочи. Следует обращать внимание на активность ферментов лактатдегидрогеназы, спектр иммуноглобулинов крови, особенно на опухолевые маркеры и концентрацию гормонов.

Опухолевые маркеры отражают родственные связи между тканью опухоли и эмбриональными тканями - онко- и онтогенезом. Маркеры опухолей, называемые онкоэмбриональными, имеют большое диагностическое значение. К ним относят, в частности, карциноэмбриональный антиген (КЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и человеческий хорионический гонадотропин (ХГТ). Появление высоких концентраций перечисленных маркеров означает, что специализированные клеточные гены, утратившие в процессе дифференцировки способность к их выработке, вновь активны. В ходе канцерогенеза хорионэпителиома продуцирует большое количество ХГТ. Повышение уровня ЧХГ выявляется у 100% больных хориокарциномой, 60% - эмбриональной карциномой, 25% - опухолями желточного мешка и только у 10% - с семиномой. Повышение уровня АПФ отмечается у 70% больных с эмбриональной карциномой и у 75% больных с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

Для диагностики состояния пораженного яичка применяются диафаноскопия, ультразвуковое исследование яичка, брюшной полости и забрюшинного пространства при поиске дистопированного яичка и опухоли, из него исходящей.

Рентгеновское исследование органов грудной клетки необходимо при оценке метастатического поражения легких и средостения. Экскреторная урография и венокаваграфия позволяют выявить нарушения транспорта мочи из почек и изменения венозной системы при больших забрюшинных лимфатических метастазах.

При злокачественных опухолях яичка производится комплексное лечение с включением хирургических, лекарственных и радиологических приемов.

Главной проблемой лечения является своевременность и последовательность выполнения предоперационного облучения, удаление первичного очага, диагностической и лечебной лимфаденэктомии и химиотерапевтического воздействия.

Оперативное вмешательство (фуникулоорхиэктомия, лимфаденэктомия) необходимо практически во всех случаях, поскольку она позволяет установить морфологический диагноз опухоли. Аспирационная пункционная или открытая биопсия может считаться приемлемой в случае единственного яичка, в остальных ситуациях она может стимулировать диссеминацию процесса.

ЛЕЧЕНИЕ: Высокая чувствительность герминогенных опухолей яичка (ГОЯ) к современным противоопухолевым препаратам выделяет эту форму злокачественных новообразований из многочисленного ряда солидных опухолей и предоставляет онкологам уникальное поле деятельности по разработке новых более эффективных подходов к лечению этой патологии. ГОЯ характеризуются быстрым ростом и очень агрессивным течением. Лишь около 30% больных могут быть излечены с помощью хирургических методов лечения. У подавляющего большинства пациентов в момент обнаружения опухоли в яичке уже имеются видимые метастазы в лимфоузлы забрюшинного пространства, средостения или во внутренние органы (легкие, печень) или они проявляют себя вскоре после выполнения орхфуникулэктомии (ОФЭ). Поэтому проведение системной химиотерапии при лечении этого заболевания диктуется биологическими свойствами самой опухоли. Для установления стадии и распространенности процесса до начала лечения необходимо провести следующий комплекс обследования: рентгенография грудной клетки, ультразвуковая или рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определение альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГ) в крови, уровня активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Для клиницистов практически важно разделение всех ГОЯ на две группы: чистые семиномы и несеминомы, к которым относятся эмбриональный рак, тератома, опухоль желточного мешка, хорионкарцинома отдельно или в сочетании как друг с другом, так и с семиномным компонентом. Существуют тактические особенности при лечении семиномы и несеминомы и, наоборот, нет явных различий в тактике лечения морфологических вариантов несемином. Независимо от стадии болезни у всех больных с наличием опухоли яичка лечение следует начинать с выполнения ОФЭ.

 

Список основной и дополнительной литературы по теме занятия (по ГОСТу) Приложение:

1) Урология, учебник для вузов под редакцией акад. РАМН Н.А. Лопаткина, издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2002

2) Рак мочевого пузыря Б.П. Матвеев, К.М. Фигурин, О.Б. Карякин «ВЕРДАНА», Москва 2001

3) Этюды клинической онкоурологии А.С. Переверзев г. Харьков 2006

4) Руководство по урологии под редакцией акад. РАМН Н.А. Лопаткина, Москва, «Медицина» 1998

5) Руководство к практическим занятиям по урологии. Под редакцией Ю.Г. Аляева, Медицинское информационное агенство., Москва 2003.

6) Урология: основные разделы. Под редакцией проф. Д.Ю. Пушкаря, Москва «МЕДпресс-информ», 2004.