Студента (ки) _______ курсу ________ групимедсестринського відділення ____________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по-батькові)
Безпосередній керівник __________________________
Безпосередній керівник ____________________ підпис
Загальний керівник практики ___________________ (підпис)
М.П.
СХЕМА КЛІНІЧНОГО ОБСГЕЖЕННЯ ХВОРОГО.
Суб'єктивний метод обстеження хворого. І. Паспортна частина. Прізвище, ім'я. по-батькові __________________________________________________________ Дата народження ______________________________ Вік ______ Домашня адреса _________________________________________ Дата та час поступлення о стаціонар ________________________ Дата виписки ___________________________________________ Проведено ліжко-днів ____________________________________ Ким направлений ________________________________________ Діагноз: при направлені ___________________________________ при поступленні __________________________________ Клінічний діагноз: основний _______________________________ ускладнення _____________________________________________ супутній ________________________________________________ II. Скарги (Molestrae) В першу чергу потрібно з'ясувати основні скарги хворого, тобто ті, які заставили його звернутись за допомогою. Вони, як правило, і є основними симптомами хвороби. Крім основних, потрібно з'ясувати і допоміжні скарги самопочуття, наявність слабкості, втомлюваності, підвищення температури тіла, схуднення та інші. Пам'ятайте! Всі скарги потрібно деталізувати. При розпитуванні потрібно дотримуватись певної схеми: після з'ясування основних і допоміжних скарг відносно системи, ушкодження якої домінує, переходять до розпитування стану інших органів і систем. ІІІ. Розпитування про стан окремих органів і систем.(Interrogatio aegroti) СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ (Systema circulationis sangunis) Біль в ділянці серця (dolor in corde cardialgia) - локалізація (за грудиною, в ділянці верхівки, зліва під грудини); - причини і умови виникнення (при фізичному навантаженні, хвилюваннях, в спокої); - характер (ниючий, стискаючий, колючий, гострий, тупий); - інтенсивність, тривалість (постійні, приступоподібні); - іррадіація (в ліву руку, лопатку, плече, нижню щелепу, спину); - поведінка під час болю (зупиняється, лягає в ліжко, продовжує ходити); - відчуття страху смерті, тривоги, підвищеної пітливості; - ефект від валідолу, нітрогліцерину інших засобів. Серцебиття (Palpitatio cordis). - частота, періодичність, тривалість, при яких обставинах з'являється (в спокої, при хвилюванні, фізичному навантаженні, після вживання їжі. без видимої причини, під впливом атмосферних факторів); чим купіруеться. Перебої в роботі серця (Cor palpitatio intgulans) - причини (в стані спокою, при фізичному навантаженні, хвилюванні) - частота виникнення, тривалість Задишка (dyspnoe) - умови виникнення, тривалість, характер (з утрудненим вдихом, видихом); - положення хворого для її полегшення. Набряки (oedema): локалізація, розповсюдженість (місцеві чи по типу анасарки), вираженість (пастозжсть, помірні, значні), динаміка протягом доби, ефект від сечогінних. Відчуття пульсації судин, шиї, голови інших ділянок тіла.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ (Systema respiratorsum) Катель (tusis): умови виникнення (в положенні хворого на спині, на боці? при охолодженні); - час появи (вранці, протягом дня. вночі); - характер (гавкаючий, грубий, голосний, осиплий беззвучний, сухий чи вологий); - постійний чи періодичний Харкотиння (sputum) - кількість одномоментно іза добу; - характер (серозне, слизисте, слизисто-гнійне, гнійне, іржаве, кров'янисте); - запах; - залежність відходження харкотиння від положення хворого; - консистенція (рідке, густе в'язке). Кровохаркання (haemoptoe) кількість крові, причини, частота, колір, наявність легеневої кровотечі/ Біль в грудній клітці (dolor pectore). - локалізація; - характер; - (гострий, тупий, колючий); - інтенсивність; - тривалість; - іррадіація; - зв'язок з диханням, кашлем, зміною положення тіла. Задишка(dispnoe) умови виникнення, постійна чи періодична, характер (інспіраторна, експіраторна). Пітливість (Sudatio). Нічні поти (Sudatio nosternus). Ядуха (asthта) - час і умови виникнення, частота, тривалість, передвісники, поведінка під час ядухи. Лихоманка(febris) - підвищення температури і періоди її коливань протягом доби, тривалість, наявність остуди, пітливість. Дихання через ніс (Respiratio nasalis) - вільне чи утруднене: виділення з носу (характер, кількість, запах). Носові кровотечі (epistaxis). Голос (Vox): - звичайний, осиплий, відсутній, відчуття сухості чи подряпування у горлі. СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ (System apparatus digestorii). Біль в животі (Dolor in ventre) - локалізація, інтенсивність; - характер (гострий, тупий, ниючий, переймоподібний, оперізуючий, кинжальний); - тривалість (постійний, періодичний, приступоподібний); - сезонність (весною чи восени); - іррадіація (в спину, плече, лопатку,за грудину, в поперекову ділянку); - зв'язок з фізичним навантаженням, характером їжі. ритмічність появи болю - ефект від певного положення тіла в ліжку, прийому їжі, медикаментів, застосування тепла, холоду. Диспептичні розпади апетит (orexis) збережений, відсутній, пригнічений, підвищений, - відраза бо вживання їжі (жирної, м'ясної, смаженої); - відчуття повноти в шлунку (як швидко з'являється, після чого. від якої кількості); - спрага: кількість рідини випитої за добу, сухість в роті; - смак у роті (звичайний, пригнічений, збочений); - відрижка (повітрям, кислим, тухлим яйцем, їжею), її частотата тривалість; - печія: інтенсивність, тривалість, зв'язок з прийомом їжі (якої), фактори які полегшують її вживання соди теплого молока, тощо); - нудота частота, тривалість, залежність від прийому і характеру їжі. чи супроводжується блюванням, болем в животі, слюнотечею, головокружінням, запамороченням. - Блювання причини виникнення (після вживання їжі, на висоті болю), характер блювотних мас (з домішками неперетравленої їжі, жовчі, крові, слизу, "кавової гущі. - відчуття повноти в животі бурчання; - випорожнення самостійні, регулярні, нерегулярні, примусові (після очисної клізми, послаблюючих розчинів); наявність тенезмів, випадіння прямої кишки, свербіж в задньому проході; - закрепи (obstipatio); - проноси (dianhoea) частота стільця, особливості калових мас (кількість, консистенція, форма. колір, запах, домішки слизу, гною. крові, відходження глистів.
СИСТЕМА ОРГАНІВ СЕЧОВИДІЛЕННЯ (Systema uroexcretoris ) Біль (algia) - локалізація (в поперековій ділянці внизу живота); - іррадіація (в ногу, статеві органи, здухвинну ділянку). - характер (гострий, тупий, ниючий); тривалість; причини (фізичне навантаження, вібрація. вживання гострої їжі, алкоголю), чим знімається; - сечоспускання: частота, кількість сечіза добу (поліурія, олігурія, анурія); Додаток №11 - дизуричні симптоми, мимовільне сечоспускання, різь, біль, несправжні позиви на сечоспускання; - сеча: колір (солом'яножовтий, насичений жовтий, темний, кольору пива, м'ясних помиїв, червоний); прозорість (прозора, мутна, наявність домішків крові, слизу, сольового осадку); - запах (звичайний, фруктовий, каловий); - головний біль, головокружіння, біль в ділянці серця. - набряки: локалізація, розповсюдженість, динаміка протягом доби; - свербіж шкіри, неприємний запах з рота, проноси
СТАТЕВА СИСТЕМА (у жінок). Systema genitalis. Біпь. - локалізація (внизу живота, в паховій ділянці, в ділянці зовнішніх статевих органів); характер, іррадіація, причини, чим знімається; - менструація: регулярність, тривалість, циклічність, кількість менструальних виділень, болючість. - вагітність, пологи, аборти.
НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ВІДЧУТТІВ. Systema neurosa et organum sensoris - настрій: (рівний, спокійний, неврівноважений, збудливість, подавленість, роздратованість, швидка зміна настрою). - сон (збережений, безсоння, тривожний, жахливі снобачення, сонливість вдень). - головний біль: локалізація, характер, тривалість, інтенсивність, причини виникнення, чим супроводжується. - запаморочення: частота, умови виникнення, чим супроводжується (шум. нудота). - втрата свідомості: частота, тривалість, чим визвана. Інші прояви порушення свідомості. - рухова сфера: слабкість в руках, ногах, тремтіння, судоми. - чутлива сфера: гіпестезії, гіперстезії, парестезії, свербіння шкіри. - Зір, смак, спух, нюх.
КІСТКОВО-М'ЯЗЕВА СИСТЕМА. Sustema osseomuscularis. Біль: локалізація (суглоби, кістки рук, ніг, хребта, м'язи), характер, інтенсивність, умови виникнення, тривалість, періодичність. Набряки, деформація, обмеження об'єму рухів. Маса тіла: її зміни.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi). З'ясовують початок хвороби, особливості перебігу від перших проявів до теперішнього часу з детальним вивченням симптомів. Вивчаються можливі причини хвороби, звертається увага на періоди загострень і ремісій, перебування в лікувальних закладах, результати досліджень, лікування, його ефективність.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)/ а) Акушерський анамнез (виясняютьв дітей до 3 років): - від якої вагітності та пологів дитина - тривалість попередніх вагітностей та пологів - як протікала вагітність у матері - токсикози 1та 2 половини вагітності (нудота, блювання, набряки, гіпертонія, нефропатія, еклампсія) - режим і особливості харчування під час вагітності - захворювання матері під час вагітності, яке проведено лікування, вплив шкідливих професійним факторів, загроза викидня, заходи по його профілактиці; - як протікали пологи: в срок, передчасні, тривалість, ускладнення - оцінка новонародженогоза шкалою Апгар - народився: доношений, недоношений,маса, довжина тіла, окружність голови та грудної клітки; - закричав відразу, після оживлення, характер крику; - перше прикладання до грудей; - особливості перебігу фізіологічних станів періоду новонародженості: - захворювання в період новонародженості: ступінь асфіксії, жовтушиість (показники білірубіну. лікувальні заходи і т.п.), наявність пологової травми; - на який день виписаний додому з пологового будинку, з якою масою; - на який день відпав залишок пуповини, зажила пупочна рана; б) Фізичний і нервово-психічний розвиток дитини: - динаміка наростання маси та довжини тіла по місяцям; - поетапна оцінка НПР, - в якому віці почав відвідувати дитячий садок, ходити в школу; - успішність в школі; - заключення про фізичний та нервово-психічний розвиток: (Данні про розвиток дітей на 1 році життя встановлюються в хворих в віці до 3 років) в) Годування дитини (для дітей до 1 року): - природне, штучне, змішане, причина останніх видів - коли забраний від грудей, причина - коли введений прикорм - режим годування, об'єм, склад, приймання соків - особливості смаку та апетиту - для дітей першого року життя проаналізувати характер вигодування - при природному вигодовуванні дитини - режим годування, активність смоктання, годування з однієї чи двох молочних залоз, сціжування молока після годування; - при природному вигодовуванні дитини - чим догодовують, з якого віку. кількість і методика введення докорму, які заходи проводились по лікуванню гіпогалактії - при штучному вигодовуванні дитини - з якого віку і чим годують, в якій кількості і в якій послідовності г) Профілактичні щеплення (коли і які зроблені, як проходив поствакцинальний період) д) Перенесені захворювання: - коли і які, як протікали, ускладнення; - лікування яке проводилось. е)Алергологічний анамнез. - реакція дитини на порушення дієги матірю під час вагітності та на введення гетеротрофних продуктів харчування - стан шкірних покривів на першому році життя, зв'язок з харчуванням - стан шлунково-кишкового тракту на першому році життя, зв'язок з харчуванням - алергічні реакції на щеплення, введення g-глобуліну, лікарські препарати, харчові продукти їх характер та перебіг - прояви алергічного захворювання, причини виникнення, характер перебігу - ефективність лікарських препаратів ж) Спадковий та сімейний анамнез: - вікбатьків. - стан здоров'я батьків та близьких родичів по материнській та батьківській лінії (туберкульоз, сифілис, токсоплазмоз, алкоголізм, психічні, нервові та алергічні захворювання); - стан гінеалогічного дерева в межах трьох поколінь, розпочинаючи з хворої дитини до дідусів та бабусь по вертикалі, та до братів та сестер по горизонталі; - кількість дітей у сім'ї, стан їх здоров'я, якщо померли, то з якої причини. з) Матеріально-побутові умови: - місце роботита професія батьків; - місце та умови проживання; - хто доглядає за дитиною, стан його здоров'я; - дотримання режиму дня, характер харчування, тривалість прогулянок та сну. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ. (Status praesens objectivus) Теперішній стан. 1. Загальний огляд і огляд окремих частин тіла.(Inspectso aegroti generalis) Загальний стан хворого: - свідомість: ясна, порушена (ступор, сопор, кома, марення, галюцинації); - положення хворого в ліжку (активне, пасивне, вимушене, вимушене активне або вимушене пасивне); - хода (швидка, повільна, атактична, спастична, паретична); - тілобудова: (конституційний тип – нормостенічний, гіперстенічний чи астенічний) - Ріст, маса тіла, порушене харчування: Див.Додаток N1. шкіра і видимі слизові оболонки: - колір (звичайний, блідий, червоний, синюшний, жовтяничний, землистосірий, бронзовий) ділянки гіперпігментації чи депігментації, вологість: (нормальна, підвищена, сухість) висипка: (ерітема, розеола, папула, пустула, везикула, геморагії, петехії, кропив'янка, герпес, ксантелазми) телеангіоектазії: ("кров'яні краплі") сліди роздряпувань, рубці трофічні зміни: (пролежні, виразки) еластичність, тургор шкіри. - додатки шкіри: - волосся ( тип оволосіння, випадіння, посивіння, гіпертріхоз); - нігті, їх форма: ("годиникові скельця", койлоніхії, ламкість, колір); - набряки: (локалізація, розповсюдженість) - лімфатичні вузли: (підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвинні), їх розмір. болючість, спаеність між собою, рухомість, консистенція). - скелетні м'язи: степінь розвитку (достатній, помірний, слабкий, місцева гіпотрофія, атрофія) тонус (збережений, понижений, ригідність) болючість при пальпації, наявність судом. - кістки: хребет (викривлення, деформація, обмеження рухомості), кінцівки (пропорціональність розмірів, викривлення, симптом "барабанні палички") суглоби (конфігурація, об'єм рухів, припухлість, болючість при пальпації, зміна кольору шкіри і температури над ними, наявність геберденових вузликів, хрусту). голова (розміри, форма, деформація). - обличчя: вираз (звичайний, збуджений, байдужий, маскоподібний, тупий, страдницький, гнівний), симетричність, згладженість носогубних складок, рум'янець у вигляді "крил метелика", обличчя акромегалістичне, мікседематозне. Гіпократа, Корвізара. - очі: колір склер, крововиливи, стан очної щілини, зіниць (розширені, звужені, реакція на світло), наявність екзофтальму, симптомів Грефе. Мебіуса, Штельвага, Горнера, Лукіна та ін. - ніс участь в акті дихання, форма (сідловидний, збільшений), колір - шия: форма, пульсація на ній крупних судин, розміри щитовидної залози, лімфатичних вузлів - ротова порожнина і стан слизової оболонки (колір, крововиливи, виразкування, пігментація, молочниця і т.д.). почервоніння, розрихленість, кровоточивість ясен, наявність каріозних зубів, особливості язика (збільшений, відбитки зубів по краю, сухість, тріщини, чистий, обкладений і тд.) збільшення чи відсутність мигдаликів, наявність гнійних пробок, запах з рота (гнилий, "тухлих яєць", фруктовий, сечовий)
Аналіз даних огляду 1. Які патологічні ознаки виявлені при загальному огляді, їх діагностичне значення. Виділити характерну сукупність симптомів. 2. Визначити конституційну схильність до ймовірного захворювання тієї чи іншоі системи.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ (Exploratio systemae respiratiris) Огляд грудної клітки(Inspectio thracls) 1. Статичний огляд (Inspectio statica) Форма грудної клітки (нормостенічна, гіперстенічна, астенічна), патологічна - емфізематозна, паралітична, сколіотична, ладьева, кіфотична. лійкоподібна,. Симетричність Стан на - і підключичних впадин, розташування ключиць, лопаток. Особливості міжреберних проміжків. Збільшення чи зменьшення об'єму однієї половини грудної клітки чи її частки. 2. Динамічний огляд: (Inspectio dynamica) Участь грудної клітки в акті дихання, відставання однієї половини при глибокому диханні, участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Тип дихання (грудний, черевний, змішаний), частота, ритм (ритмічне, аритмічне типу Біота, Чейн-Стокса), глибина (поверхневе, глибоке, шумне типу Куссмауля). Див.Додаток N2. Пальпація (Palpatio thoracis) Резистентність, болісність грудної клітки по ходу ребра, міжреберних проміжків. Відчуття хрипів, шуму тертя плеври, крепітації при переломах ребер. Визначення голосового тремтіння на симетричних ділянках (однакове, посилене, послаблене). Перкусія (Percussio thoracis) 1. Порівняльна: характер перкуторного звуку над симетричними ділянками грудної клітки (легеневий, тимпанічний, тупий, коробковий, притуплений). 2. Топографічна перкусія - до 5 років визначається у дітей з бронхолегеневою патологією: верхня межа; Права легеня Ліва легеня. Див.Додаток N3. - висота стояння верхівки - ширина полів Креніга - активна і пасивна рухомість нижнього легеневого краю (у дітей старших 5 років) - напівмісяцевий простір Траубе Аускультація легені(Auscultatio pulmonum) Основні дихальні шуми: дихання пуерильне, везикулярне, бронхіальне, послаблене чи посилене, жорстке дихання, амфоричне, металеве. Додаткові дихальні шуми: сухі хрипи (свистячі, дрижачі, дзижачі, гудячі), вологі хрипи звучні, незвучні, /велико-, середньо-, дрібно-пухирчасті/, крепітація, шум тертя плеври. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки (посилення, відсутність). Аналіз одержаних даних 1.Перерахувати ознаки перемін, які виявлені при огляді, пальпації, перкусії, аускультації. 2 Дати діагностичне значення виявлених змін з боку органів дихання.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ КРОВООБІГУ(Exploratio systemae cyrculationis sanguinis) Огляд ділянки серця (Inspectio regionis praecordiae) Наявність серцевого гор6у(Gibbus cardiaeus), пульсація в ділянці верхівкового поштовху, пульсація судин, розширення вен. Пальпація ділянки серця Верхівковий поштовх: локалізація, сила, висота, резистентність, площа, наявність діастолічного чи систолічного тремтіння ("кошаче муркотіння"). Перкусія ділянки серця Межі відносної тупості серця: права, верхня, ліва, ширина судиного пучка. Див.Додаток N4 Аускультація серця. визиачають ритм і частоту серцевих скорочень, звучність тонів, посилення, послабления. Див Додаток N5 Шуми в точках вислуховування серця (систолічним, діастолмний, шум тертя перікарду). Характер шуму (м'який, грубий, дуючий), його тембр (високий, низький), продовженість (короткий, довгий, наростаючий, затихаючий), направлення проведення шуму. Зміна в залежності від фази дихання, переміни положення хворого. Артеріальний пульс. Порівняння величини пульсу на променевих артеріях лівої і правої руки Визначення: - ритму пульсу (правильний - р.regularis; неправильний - р.irregularis) - частоти пульсу (частий – р.freguens; рідкий – р.rarus) Див.Додаток N6 - наповнення пульсу (повний - р.plenus; пустий-р.vacuus) - напруження пульсу (твердий – р.durus; м'який - р.mollis) - величини пульсу (великий - р.magnus; малий - р.parvus; високий- р.altus, ниткоподібний- р.filiformis) - форми пульсу (швидкий – р.celer; повільний - р.tardus) - дефіциту пульсу - (р.deficiens) - дикротичність (р.dicroticus) Властивості пульсу на сонних артеріях, на судинах тильної поверхні стопи Визначення артеріального тиску. За методом Короткова визначити систолічний і діастолічний артеріальний тиск на плечових артеріях вмм. рт. ст. Див Додаток N7. Аналізодержаних даних. 1 Перерахувати ознаки змін з боку органів кровообігу, які були виявлені методами огляду, пальпацією, перкусією, аускультацією. 2 Визначити діагностичне значення виявлених змін з боку органів кровообігу. ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ (Exploratio organorum abdminis) Огляд живота Форма дослідженя в горизонтальному і вертикальному положеннях хворого (звичайна, втягнута, відвисла, шароподібна, "жаб'яча") Симетричність, участь живота в акті дихання. Наявність розширених вен на передній черевній стінці, килоподібних вип'ячувань, подряпин, рубців, висипки. Видима перистальтика шлунка, кишок. Перкусіяживота. Характер перкуторного звуку Наявність рідини в черевній порожнині Пальпація живота. Поверхнева (орієнтовна) пальпація живота. Оцінка стану тонусу м'язів передньої черевної стінки Визначення локальної резистентності, больової чутливості, розходження прямих м'язів живота. Наявність кили, пухлиноподібних утворень в підшкірно-жировій клітковині. Глибока ковзна методична пальпація по Б.П.Образцову і Н Д. Стражеско Сигмоподібна кишка: форма, ширина, болючість, рухомість, бурчання, щільність. Сліпа кишка, інші відділи товстої кишки. Шлунок: рухомість, болючість, наявність ущільнень, шуму плеску, межа методом пальпаторної аускультації Печінка: границі печінки по Курлову, вертикальні розміри печінки, пальпаторне визначення нижньої межі, характеристика краю печінки, поверхні. Жовчний міхур: розміри, консистенція, рухомість, болючість. Підшлункова залоза: болючість, наявність пухлиноподібних утворень Селезінка: особливості нижнього краю. щільність, рухомість, бугристість, болючість. Нирки: величина, форма, рухомість, болючість. Визначення болючості методом Пастернацького. Сечовий міхур: рівень розташування дна сечового міхура, болючість, надлобковий поштовх Аускультація живота Вислуховування кишечних шумів. шуму тертя очеревини. Аналіз одержаних даних. 1. Перерахувати ознаки змін виявлених з боку органів травлення при огляді пальпації перкусії], аускультації 2. Визначити діагностичне значення виявлених змій д боку органів травлення. Аналіз результатів допоміжних методів обстеження. 1. Крові (загальний аналіз, біохімічне і бактеріологічне дослідження). Див. Додаток N8. 2. Сечі (загальний аналіз, проба ло Зимницькому, Нечипоренко). Див. Додаток N9. 3. Калу (загальний аналіз, реакція на приховану кров). Див. Додаток N10. 4. Харкотиння (загальний аналіз). 5. Шлункового і дуоденального вмісту. 6. Інструментальних методів (ЕКГ, рентгенограми).
|
