ПОЛОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙПричины формирования полостных образований в легких разнообразны. Полости в легких возникают под воздействием микобактерий туберкулеза, других микроорганизмов и их токсинов, а также в тех случаях, когда в бронхиальное дерево и легочную ткань попадают чужеродные вещества, что приводит к некротизации паренхимы. Подобные процессы развиваются и внутри быстрорастущих опухолей легких. Вследствие недостаточного кровоснабжения центральные участки опухоли некротизируются и размягчаются с последующим образованием полостей. Другой генез имеют бронхоэктатические полости, а также кисты легких, которые часто бывают врожденного характера. Не всегда легко провести дифференциальную диагностику полостных образований в легких на основе данных рентгенологического исследования. Лишь при учете клинической картины, анализа анамнестических данных, результатов бактериологического и рентгенологического исследований, трансторакальной и трансбронхиальной биопсий возможно в большинстве случаев установить природу выявленной полости в легком. У 84% больных с солитарными легочными полостями диагностируют абсцедирующую пневмонию, рак или туберкулез - заболевания, требующие незамедлительного начала соответствующего лечения. К признакам общим для рака, туберкулеза и неспецифического воспаления легких относятся: 1. Начало заболевания острое при пневмонии, постепенное или неосознанное при раке и туберкулезе. 2. При неспецифическом воспалении изменения в легких на архивных флюорограммах отсутствуют. 3. Выраженное прогрессирование при раке, умеренное прогрессирование или стабильность при туберкулезе. 4. Динамика процесса между выявлением заболевания и госпитализацией: инволюция при пневмонии, прогрессирование при раке, стабильность при туберкулезе. 5. Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ: выраженная при туберкулезе, отсутствует или нормергическая при раке и пневмонии. 6. Серологические реакции с туберкулезным антигеном: положительные при туберкулезе, отрицательные при раке и пневмонии. 7. Уровень фибриногена в сыворотке крови нормальный при туберкулезе, стойко повышен или нарастает при раке, снижается в процессе лечения при пневмонии. При солитарных полостях легких выделены следующие характерные рентгенологические признаки: 1. Размеры деструкции: до 1 см при туберкулезе, 1-3 см при абсцедировании, более 3 см при раке. 2. Изменения в окружающей легочной ткани: отсутствуют при раке, воспалительные при пневмонии, рубцовые и очаговые при туберкулезе. 3. Толщина стенок полости: равномерная, до 0,5 см при туберкулезе, неравномерная, более 0,5 см при раке и абсцессе. Рентгенологические признаки часто являются решающими для установления диагноза. При этом величина полости сама по себе для верификации диагноза особого значения не имеет. Чем больше толщина стенки полости, тем меньше вероятность туберкулеза. Но этот признак не абсолютен, так же как и неравномерность ширины стенки. Так, при туберкулезе наблюдаются каверны с неравномерной шириной стенки от 0,3 до 0,8 см и, наоборот, при раке или абсцессе - довольно равномерная ширина стенок около 0,4 см. Характерный для рака симптом выпячивания внутренней стенки Зарека-Болека (“перстень камнем внутрь”) встречается и при туберкулезе и абсцессе. Точно также наружный бугристый, резкий или частично нерезкий контур полости встречается при всех 3 заболеваниях. Уровень жидкости в полости отмечен у 39% больных с абсцессом и нагноившейся кистой, и редко у больных туберкулезом и раком. Из всех рентгенологических признаков в сомнительных случаях наибольшую информативность имеет ретроспективное изучение флюорограмм. Отсутствие изменений на месте возникшей патологии констатируют у 93% больных с абсцессом, у 27% больных раком и очень редко - туберкулезом. На месте возникшей туберкулезной каверны на флюорограммах, произведенных за 6-14 мес до выявления заболевания, чаще отмечают мелкие очаги, а на месте раковой каверны - тень в виде мелкого инфильтрата. Тонкостенная кольцевидная или полукольцевидная тень в зоне возникшей патологии доказывает диагноз нагноившейся кисты. В отдельных случаях ретроспективное изучение флюорограмм приводило к неправильному выводу. Так, у некоторых больных на месте возникшей абсцедирующей пневмонии на флюорограммах, выполненных за год до обследования, имелись малые остаточные изменения после перенесенного туберкулеза, что привело к установлению при поступлении больного неправильного диагноза. Определенное значение для дифференциальной диагностики кавернозных процессов имеет бронхография через управляемый катетер. При раке легкого даже при введении катетера в соответствующий субсегментарный бронх полость распада заполнить контрастом не удается, при туберкулезе и при абсцессе в 80% случаев контраст проник в каверну. С целью повышения диагностических возможностей рентгенологического исследования целесообразно применение рентгенофункциональной экспираторной пробы Вальсавы. У больных со специфическими кавернами проба помогает уточнить состояние стенок каверны (уменьшение размера полости, изменение ее конфигурации, истончение стенок, повышение их резкости) либо доказать ригидность полости при фиброзной стенке. При распадающемся периферическом раке на высоте пробы изменений формы и размеров полости не возникает. У части больных с абсцессом проба регистрирует изменение величины, формы и контуров полости, а также изменение легочного рисунка в окружающей ткани, более выраженные, чем при специфической деструкции. Одновременное сочетание любых 5 признаков дает возможность уверенно установить диагноз заболевания. При меньшем числе признаков приступают ко второму этапу диагностики. Второй этап включает в себя эндоскопию с последующим микробиологическим и цитологическим исследованием бронхиального содержимого, иммунологическое исследование, аспирационную и пункционную биопсию. Для повышения информативности цитологического исследования применяется преднизолоновый тест: при отрицательном результате цитологического исследования мокроты (лаважной жидкости), полученной обычным способом, после раздражающих ингаляций назначают преднизолон по 15 мг 2 раза в день перорально 3 дня подряд, после чего повторно исследуют бронхиальное содержимое на опухолевые клетки и микобактерии туберкулеза. После преднизолоновой пробы увеличивается частота обнаружения микобактерии туберкулеза методом простой бактериоскопии и опухолевых клеток. Использование компьютерной томографии в методике трансторакальной пункции полостей открывает новое направление в местном лечении деструктивного туберкулеза и его дифференциальной диагностики. Установлено, что при атипичных клинико-рентгенологи-ческих проявлениях туберкулеза противотуберкулезные антитела удается обнаружить только у 41% этих больных. Существенный вклад в дифференциальную диагностику полостных форм рака, туберкулеза и неспецифического воспаления вносит радионуклидное исследование. При раке легкого капиллярное кровообращение нарушено на значительно большем протяжении, чем при ограниченной туберкулезной и неспецифической деструкции. В практической пульмонологии дифференциальная диагностика полостных образований осуществляется на базе данных о кавернозном туберкулезе легких. Кавернозный туберкулез легких характеризуется сформированной каверной при отсутствии или минимальности очаговых, инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани. При кавернозном туберкулезе лихорадка регистрируется в период обострения, затем медленно снижается до субфебрильных цифр; в период ремиссии - нормальная. Кашель при этой форме туберкулеза чаще сухой, реже - с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты без запаха до 25 мл в сутки. Чаще, чем при абсцессе, наблюдается кровохарканье или кровотечение. В анамнезе - контакт с больным туберкулезом, перенесенный очаговый, инфильтративный, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит. В картине крови отклонения от нормы регистрируются в период обострения и мало выражены (лейкоцитоз до 14000, СОЭ - до 25 мм/час, отсутствие сдвига влево или незначительный сдвиг). В мокроте, как правило, находят микобактерии туберкулеза, но преимущественно методом посева. Их отсутствие чаще связано с плохой дренирующей функцией бронхов.
|
