Абсцесс легкого

Абсцесс легкого - гнойно-деструктивный ограниченный процесс, ведущий к образованию полости, заполненной гноем и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Абсцесс развивается как осложнение пневмоний, травмы грудной клетки, реже - в результате заноса инфекции лимфогенным и гематогенным путями или с инородным телом.

Острый абсцесс - это быстро развивающийся процесс, сопровождающийся резко выраженными местными воспалительными изменениями и нарушением общего состояния.

Диагноз абсцесса легкого ставится обычно во второй фазе болезни после прорыва в бронх и выделения большого количества гнойной зловонной мокроты. Распознавание абсцесса легкого в первой фазе его развития, до прорыва гноя в бронх, затруднительно, но возможно при “внимательном всматривании врача в больного”, по выражению Г.А.Захарьина. Еще до прорыва абсцесса в бронх у больного наблюдается гнилостный запах изо рта. Он появляется при еще скудной мокроте и связан с просачиванием в бронх содержимого абсцесса или газов, образующихся в очаге гнойного распада. Наряду с этим больной отмечает боли в груди, болезненность при давлении на ребро или межреберье в проекции предлежания абсцесса к грудной стенке. На рентгенограммах органов грудной клетки определяется тень сплошного пневмонического затемнения, иногда сходного с круглым туберкулезным инфильтратом.

Предвестниками прорыва абсцесса в бронх являются: резкое усиление кашля, усиление боли в груди, нарастание одышки и цианоза, появление гектической лихорадки, озноба с профузными потами. Картина крови этого периода характеризуется выраженным лейкоцитозом (до 20000 и больше), сдвигом лейкоцитарной формулы влево (10 и более палочкоядерных, появление юных) и резко ускоренным СОЭ (40 мм/час и более).

Прорыв абсцесса в бронх сопровождается кашлем с выделением значительного количества мокроты (около 1 литра в сутки), снижением лихорадки, количества лейкоцитов и СОЭ. С момента прорыва абсцесса начинается второй период его клинического течения, когда приобретает большое значение степень дренирования гнойной полости.

Мокрота, отстаиваясь, делится на три слоя: верхний - слизисто-гнойный с висящими гнойными кусочками и нитями, средний - мутная жидкость, нижний - густой гной. При микроскопическом исследовании обнаруживают лейкоциты, эластические волокна, кристаллы гематоидина, холестерина, жирных кислот при отсутствии микобактерий туберкулеза.

Для симптоматики абсцесса легкого считается характерным “синдром освобождения”, когда вместе с выделением значительного количества гнойной мокроты падает температура и наступает значительное улучшение самочувствия больного. За день он становится неузнаваемым, чувствует освобождение от чего-то тягостного, мучившего его.

Подобный “синдром освобождения” иногда бывает при кавернизации туберкулезного инфильтрата. Некоторое сходство “синдрома освобождения” при прорыве в бронх абсцесса легкого и при распаде туберкулезного инфильтрата увеличивается наличием часто небольшого кровохаркания в начале отхождения большого количества мокроты, что связывают с повреждением сосудов стенки дренирующего бронха в том и другом случае. Однако “синдром освобождения” при абсцессе часто бывает началом выздоровления больного, а при туберкулезе - началом прогрессирования, появления бронхогенной диссеминации в нижележащих отделах легкого.

Реакция на туберкулин не может служить целям дифференциальной диагностики, поскольку отрицательные пробы встречаются как при абсцессе, так и при кавернозном туберкулезе, хотя при последнем и реже.

Следует помнить, что при расплавлении старого очага в зоне абсцесса микобактерии туберкулеза могут появиться как составной элемент тетрады Эрлиха (обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, микобактерии туберкулеза в денатурированном виде, аморфная известь).

Абсцессы локализуются чаще в нижних отделах базальных сегментов легочных полей, каверны - в 1, 2, 6 сегментах. На рентгенограмме органов грудной полости во втором периоде абсцесса определяется полость с уровнем жидкости на фоне пневмонической тени. Уровень тени обычно выше, чем это бывает при туберкулезной каверне. Наличие очаговых изменений в окружности полости более характерно для туберкулеза, чем для абсцесса. Множественность полостей говорит скорее о туберкулезных кавернах, чем об абсцессах. Трудности диагностики возникают в тех случаях, в которых пневмонический фокус небольших размеров локализуется в верхнем отделе легочного поля и имеет небольшую полость распада, в которой отсутствует жидкое содержимое. В этих случаях рентгенологическая картина полости абсцесса может не отличаться от отображения туберкулезной каверны ни по величине, ни по форме, тем более что при этом, как и при туберкулезной каверне, определяет картину состояние отводящего бронха.

Бронхоскопия при кавернозном туберкулезе обнаруживает в 70% катаральный эндобронхит, в 30% - специфические изменения сегментарных и долевых бронхов, при абсцессе - гнойный бронхит.

Хронический абсцесс. Хроническим считается медленно протекающий абсцесс при мало выраженных общих и местных симптомах гнойного воспаления и давностью заболевания свыше 3 месяцев. Именно хронический абсцесс труднее всего дифференцировать от кавернозного туберкулеза легких и полостной формы рака. При этих заболеваниях сходны возрастно-половая структура (чаще болеют мужчины в возрасте старше 40 лет), локализация и форма поражения (солитарное затемнение в верхней доле, чаще справа). Уровень жидкости, характерный для острого абсцесса, при хроническом встречается значительно реже, почти с той же частотой, как в раковой или туберкулезной полости. Чем больше и неравномернее толщина стенок полости, тем больше вероятность абсцесса или рака и меньше - туберкулеза. Внутренние и наружние стенки абсцесса на томограммах могут представляться и ровными и неровными. Секвестры в абсцессах могут выглядеть так же, как казеоз в каверне. Поэтому при стойком отсутствии бактериовыделения больным с полостью в легком следует провести пробную интенсивную неспецифическую терапию. При отсутствии эффекта от нее применяют инвазивные методы диагностики - трансбронхиальные и трансторакальные. Исключив рак, следует приступать к интенсивной противотуберкулезной терапии.

Большую помощь в дифференциальной диагностике деструктивного туберкулеза, рака и хронического абсцесса может оказать ретроспективное изучение флюорограмм. Для полостной формы рака на флюорограмме, произведенной за год до выявления заболевания, характерными являются те же изменения, что и при обычном периферическом раке: маленькое округлое образование или неравномерной толщины полоски. На месте туберкулезной полости можно обнаружить группу очагов или инфильтрат; на месте абсцесса - неизмененную легочную ткань или умеренный локальный фиброз. И наконец, на месте нагноившейся воздушной кисты - тонкостенную кольцевидную тень.