Дифференциальный диагноз. I. Ревматоидный артрит.

I. Ревматоидный артрит.

1. Длительность и стойкость суставных изменений.

2. Поражение мелких суставов наряду с крупными.

3. Утренняя скованность.

4. Контрактура суставов.

5. Рентгенологически: остопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов, сужение суставных щелей.

II. Системаия красная волчанка.

1. Эритема на лице в виде "бабочки"

2. Синдром Рейно

3. Изъязвления в полости рта или носоглотки

4. Наличие Z Е -клеток

5. Мочевой синдром

6. Плеврит

7. Гемолитическая анемия, лейкоцения

III. Туберкулёз

1. Положительные туберкулиновые пробы

2. Рентгенологические изменения в легких (первичный комплекс)

3. Контакт с больным туберкулезом

4. Отсутствие эффекта от противоревматической терапии.

IV. Инфекционно-аллергический миокардит

а) нет полиатрического синдрома, только артралгия

б) характер поражения миокарда скуден: небольшое приглушение тонов, снижение амплитуды I тона, умеренная тахиаритмия, расширение границ, удлинение атриовентрикулярной проводимости очень редко встречаются

Лечение ревматизма

Лечение ревматизма включает 3 этапа:

1) Стационарный 1,5-2 месяца

2) Санаторный - 2-3 мес.

3) Диспансерное наблюдение в поликлинике не менее 5 лет Лечение больных ревматизмом должно осуществляться в условиях стационара и должно быта комплексным:

1) Режим

2) Диета

3) Медикаментозная терапия.

1. В острой фазе заболевания постельный режим назначается от З-х недель до 1,5 мес. с постепенным расширением до тренирующего и свободного под контролем функционального состояния сердечно-сосудистой системы, анализов крови, ЭКГ.

2. Диета - гипоаллергенная, при минимальной степени активности не должна отличаться от обычной. При нарушении гемодинамики ограничивается жидкость, соль. Обогащение диеты продуктами, богатыми калием при назначении глюкокортикоидов и сердечных гликозидов.

3. Медикаментозная терапия должна быть направлена на 2 основных звена патогенеза:

а) инфекционный агент

б) аллергическую (иммунопатологическую) реакцию

 

I этап

4 Этиологическое лечение

Стрептококк сохраняет высокую чувствительность ко многим антибиотикам, однако предпочтение должно быть отдано пенициллину. 7-10 дневный курс пенициллина парентерально. 20000 - 50000 ед/кг массы в сутки. После окончания курса вводится бицилин - 1 раз в З-и недели, для дошкольников 750000 ед, школьников 1.500.000 ЕД. При непереносимости пенициллина назначается антибиотики широкого спектра действия. При наличии очага хронической инфекции в носоглотке - санация носа и полости рта (санация зубов, полоскания зева растворами антисептиков, промывание миндалин и др.)

 

Патогенетическая терапия.

Цель - подавить аутоиммунную реакцию. При высокой активности и значимом поражении сердца используют наиболее часто совместное сочетание глюкокортикоидов и нестеродных противовоспалительных препаратов.

При умеренной активности преднизолон назначается в дозе 0,5 мг/кг, при высокой активности доза увеличивается до 1 мг или даже до 2 мг/кг в сутки. При положительном эффекте, в среднем через 2 - 3 недели, дозу постепенно снижают до 0,5 мг/кг.

Ацетилсалициловая кислота назначается в дозе 0,2 г/год жизни в сутки, но не более 2 г. в сутки.

Использование противовоспалительных препаратов как амидопирин, реопирин, при ревматизме особых преимуществ не имеет. В последние годы стали применять такие высокоэффективные противо­воспалительные препараты как метиндол (индометацин) - 0.001-0,003 г/кг/сутки, ибупрофен -0.01-0.04 г/кг, напроксин 0.25 г 2-3 раза в день и вольтарен (диклофенак, ортофен) в дозе 0.002-0.003г/кг/сутки в сутки как самостоятельно, так и в сочетании с преднизолоном.

Противовоспалительные и гормональные препараты обычно имеют небо­льшую эффективность при вялом течении процесса и малой активности. В этих случаях препараты аминохинолонового ряда (резохин, делагил, плаквинил) - 5-10 мг на 1 кг в сутки, курс -3-6 мес.

Параллельно назначаются витамины C, B1, В6 перорально. При высоких дозах гормональных препаратов применяются препараты калия, магния - панангин, аспаркам.

Сердечные средства используются при наличии недостаточности крово­обращения - дигоксин в дозе насыщения при НК 2А - 0.03-0.05 мг/кг, при НК 2Б - 0.075 мг/кг, при НК 3 - 0.1 мг/кг. Дигиталлоиды: настойка майского ландыша, горицвета - 1кап.,год жизни 2-3 раза в день при НК 1 ст.

Кардиотрофики: кокарбоксилаза - 50-100 мг в/м, рибоксин 2% - 5-15 мл в/в.

В стационаре больной находится 1,5 - 2 месяца, затем он направ­ляется на 2-3 мес. лечения в местный санаторий.

II этап лечения - санатории

Цель - 1) достижения полной ремиссии

2) восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы.

Продолжается бициллинотерапия, антиревматическая: салицилаты или препарата пирозалонового ряда.

Лечебная физкультура, водные процедуры, лечение хронических оча­гов инфекции. После окончания станционарного и санаторного лечения больной ревматизмом поступает на:

 

III этап - диспансерное наблюдение

У ревматолога на всех больных заводится контрольная карта диспансерного наблюдения (учетная форма № 30). Ребенок наблюдается постоянно до достижения им подросткового возраста.

Кардиоревматолог наблюдает больного, перенесшего ревматизм в течение первого года ежемесячно, обычно во время проведения бициллинопрофилактики в последующем - ежеквартально. Если у ребенка пос­ле атаки имеется поражение сердца (порок сердца, кардиосклероз) наблюдение должно быть частым (не реже 1 раза в 2 месяца). После проведения бициллинотерапии осмотр больного достаточно проводить 2 раза в год.

Участковый педиатр наблюдает больного ревматизмом на протяже­нии первых 2 лет 1 раз в полугодие, затем - 1 раз в год (схема №1 диспансерного наблюдения за детьми, болеющими ревматизмом).

Дети, страдающие очагами хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, гайморит), с неблагополучно протекающей стрептококковой инфекцией, в частности, с частыми ангинами, длительным увели­чением СОЭ, повышенным титром АСЛ-О, субфебрилитетом, кардиалгиями, нарушением ритма и др. изменениями, возникающими в ходе стрептококковой инфекции или через 2-3 нед. после неё относятся к группе угрожаемых по ревматиз­му и берутся на диспансерное наблюдение (схема №2 наблюдения за детьми, угрожаемых по ревматизму).