Из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного

Ф.И.О. Смагулов С. Ж. Дата рождения:26.09.1939 г.р.

Место жительства:ВКО, г. Зайсан, с. Челекты.

Место работы, профессия:пенсионер.

Дата поступления:26.03.14 г. Дата выписки:02.04.14 г.

Диагноз:Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (сосудистого, вертеброгенного). Гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Сопутствующий диагноз:Артериальная гипертония 3 ст, ФР 4.

 

Поступил в плановом порядке с жалобами на выраженные головные боли в теменно-височных областях сжимающего характера, боли в шейном, поясничном отделе позвоночника, онемение конечностей, быструю утомляемость, нарушение сна, выраженную общую слабость, сердцебиение, колебание АД, снижение зрения.

An morbi (со слов пациент): в течение ряда лет беспокоят головные боли, периодическое колебание АД, сердцебиение, боли по ходу позвоночника. По поводу чего неоднократно получал амбулаторное и стационарное лечение. На фоне лечения отмечала улучшение общего состояния. Данное ухудшение состояния отмечает в течение 2-3 недель, когда на фоне психо-эмоциональной нагрузки стали беспокоить выраженные головные боли, боли в шейном отделе позвоночника, тошнота, шаткость и неуверенность при ходьбе, нарушение координации, колебание АД. В связи, с чем госпитализирован на стац. лечение в отделение платной терапии по желанию пациента.

An.vitae: перенесенные туберкулез легких, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.

Вредных привычек не имеет.

Страдает артериальной гипертонией, гипотензивные препараты принимает регулярно.

В анамнезе – глаукома.

St. рraesens: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Повышенного питания. Периферические л/у не увеличены, не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 150/100 мм рт ст, ЧСС 85 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления – без особенностей. Периферических отеков нет.

St. nevrosus: в сознании, в речевой контакт вступает, инструкции выполняет, эмоциональный фон лабилен, астенизирован. Менингиальных знаков нет. Общемозговая симптоматика гипертензионного характера. ЧМН - глазные щели D=S, движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки D=S, фотореакция живая. Слабость конвергенции. Асимметрия н/губных складок, язык по средней линии. Тонус и сила мышц конечностей сохранены. Сух. рефлексы d=s, оживлены. Патологических стопных знаков нет. Сглажен шейный лордоз, шея короткая, при пальпации п/вертебральных точек и остистых отростков болезненность. Координаторные пробы выполняет не уверено. В позе Ромберга шаткость. Вегето-сосудистая лабильность, дистальный гипергидроз.

Обследование: ОАК (27.03.14 г.) – эр. 4,26*10/л, Нв 128 г/л, Нт. 37,8%, тр. 227*10/л, лейк. 5,1*10/л, СОЭ 13 мм/ч.

ОАМ (27.03.14 г.) – с/ж, с/м, уд. вес м/мочи, белок 0,033 г/л, эр. 0-1 в п/зр, лейк. 3-4 в п/зр, местами скопления, слизь ++.

Б/х крови (27.03.14 г.) - сахар 4,49 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, общ. билирубин 6,8 мкмоль/л, АЛТ 25,4 u/l, АСТ 20,7 u/l, холестерин 4,54 ммоль/л, триглицериды 0,65 ммоль/л, ЛПВП 1,49 ммоль/л, ЛПНП 3,02 ммоль/л.

Коагулограмма (24.03.14 г.) – АКТ 100%, АПТВ 25,6", ПТИ 89,2%, ПТВ 14,9", МНО 1,18, фибриноген 2,13 г/л, тромбиновое время 13,5.

Микрореакция (27.03.14 г.) - отр.

ЭКГ (26.03.14 г.) – ритм синусовая брадикардия с ЧСС 50 уд в мин. ЭОС вертикальная. ГЛЖ.

Р-графия ОГК (27.03.14 г.) – хр. бронхит.

ЭЭГ (27.03.14 г.) – на фоне энцефалопатических изменений сложного генеза признаки активизации синхронизирующей системы ствола мозга.

Окулист (27.03.14 г.) – Частичная глаукомная атрофия д.з.н. OD. Гипертоническая ангиопатия сетчатки OD. Зрелая катаракта OS.

Лечение: литическая смесь, кавинтон, вит С, ревмоксикам, мидокалм, циннаризин, верошпирон, амитриптиллин.

Выписывается с улучшением общего состояния – общемозговая симптоматика, боли в шейном отделе позвоночника стали реже и меньшей интенсивности, улучшилось качество сна, фон настроения, АД стабилизировалось 130/80 мм р ст, чувствительных нарушений не дает.

Рекомендовано:1. Наблюдение невропатолога, терапевта по м/ж.

2. Нейромультивит 1 т*3 р/д – 1 мес.

3. Цераксон 500 мг 1 т*2 р/д – 1 мес, актовегин 1 т*3 р/д – 1 мес.

4. Вагостабил 1 т.*3 р/д – 1 мес.

5. Симекар 20 мг в 20.00 ч. – до 6 мес.

6. Фозикард 10 мг*2 р/д под контролем АД.

7. Брилинта 90 мг вечером – 1 мес.

8. Контроль уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности 1 раз в месяц.

9. Стационарное лечение 2 раза в год.