Пищевые интоксикации

В эпидемиологическом отношении токсикоинфекции и интоксикации мало отличаются. В обоих типах вспышек заболеваний все три звена являются общими: заражение продукта; создание условий для размножения микробов; недостаточная термическая обработка перед употреблением продукта или отсутствие ее. Однако в патогенезе заболеваний интоксикации имеют свои особенности. Они возникают в результате попадания в организм готового токсина, выделенного микробами во время роста на продукте. Сами микробы могут при этом отсутствовать (стафилококковые интоксикации, ботулизм).

Некоторые авторы считают, что при ботулизме, кроме токсина, имеет значение также живой микроб, и поэтому склонны считать ботулизм пищевой токсикоинфекцией.

Ботулизм

Ботулизм — острое тяжелое заболевание, возникающее в результате употребления пищи, содержащей токсин Clostridium botulinum. Известно шесть типов Cl. botulinum:

A, В, С, D, Е, F. Все они могут вызывать заболевания у людей. Однако чаще всего возбудителями являются типы А, B, Е, а типы С, D, F обнаружены только в единичных вспышках. Все шесть типов клостридий очень близки по морфологическим и культуральным свойствам, по действию их токсинов на организм. Они вызывают заболевания с одинаковой клинической картиной и отличаются только по антигенным свойствам вырабатываемых ими токсинов. Это значит, что токсин каждого типа нейтрализуется сывороткой, выработанной строго только против этого же типа.

Токсин Cl. botulinum при кипячении разрушается в течение нескольких минут, при нагревании до 80 °С — через 30 мин, при 58 °С — через 3 ч. Основным свойством ботуло-токсина является высокая устойчивость к действию протеолитических ферментов (пепсин, трипсин), к кислотам, низким температурам. В то же время токсин инактивируется щелочами и отличается небольшой устойчивостью к нагреванию. Сами клостридий менее устойчивы к нему, чем токсин. Высокой устойчивостью к нагреванию отличаются споры. При температуре 100 °С они разрушаются через 5 ч, при 105 °С — через 2 ч, при 120 °С — через 10—20 мин. Еще более устойчивы споры к низкой температуре: они не погибают даже при —253 °С.

Возбудитель ботулизма — строгий анаэроб, он размножается без доступа воздуха, поэтому образование токсина происходит внутри больших кусков рыбы, ветчины, колбасы или в герметически закрытых банках консервов. Установлено, что возбудители ботулизма типа Е, а также непротеолптические штаммы типа В и некоторые штаммы типа F образуют в пищевых продуктах протоксин, т. е. нетоксичный предшественник токсина, который при биологической пробе не убивает мышей. Биологическую активность протоксин проявляет в желудочно-кишечном тракте человека и животных в результате воздействия на него протеолитических ферментов. Активизацию протоксина можно провести in vitro добавлением трипсина или панкреатина, а потом использовать его для проведения биологической пробы.

Клиника. Признаки ботулизма проявляются после инкубационного периода продолжительностью от 2 до 36 ч в зависимости от количества попавшего в организм токсина. Первые признаки заболевания — «глазные симптомы»: двоение предметов, ослабление ясности видения (предметы видятся в тумане, сетка перед глазами). Больные часто жалуются на головную боль, отмечается неустойчивость походки. К зрительным нарушениям присоединяется расстройство голоса вплоть до его исчезновения (афония). При дальнейшем развитии заболевания все перечисленные признаки усиливаются.

Глазные симптомы дополняются нарушением функции двигательных мышц глаза, наступает паралич движения век и движения глазного яблока. Реакция на свет зрачков вялая, аккомодация понижена, отмечается непроизвольное движение глазных яблок (нистагм), зрачки различны по величине (анизокория). Страдает подвижность мускулатуры лица, мимика ограничена вплоть до ее отсутствия (амимия). Иногда вследствие напряжения жевательных мышц затруднено открывание рта. Возникает паралич мягкого неба, в результате чего нарушается акт глотания: во время приема пищи частицы ее попадают в гортань, возникает мучительный кашель. Речь становится невнятной. Температура тела нормальная, пульс частый.

В заключительном периоде заболевания главным симптомом является расстройство дыхания. Летальность при ботулизме в случаях несвоевременного введения специфической сыворотки достигает 70%. Смерть наступает от паралича диафрагмы в результате поражения дыхательного центра.

Лечение. Эффективна только специфическая терапия. Ее нужно начинать как можно раньше — вводить антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Сыворотку следует применять обязательно поливалентную, против всех типов Cl. botulinum, в дозе по 50 000 АЕ каждого типа. Сыворотку вводят после подогревания до температуры 37—38 °С с десенсибилизацией по Безредке. Для достижения быстрого эффекта сыворотку лучше вводить внутривенно. Одновременно с сывороткой делают инъекцию анатоксина другим шприцем в другую часть тела. Анатоксин также вводят против всех типов возбудителя по 0,5 мл. Через 5—10—24 ч в зависимости от клинической картины введение сыворотки и анатоксина повторяют. Сыворотку повторно вводят в том же количестве, анатоксин — в двойном количестве (по 1 мл) против каждого типа.

После установления на животных типа возбудителя вводят моновалентную сыворотку. Специфическое лечение сывороткой дополняют другими средствами. Отмечено, что действие сыворотки усиливают антибиотики: биомицин, левомицитин, саназин. В раннем периоде заболевания производят промывание желудка, назначают животный уголь для адсорбции и выведения токсина. Этому способствует также подсолнечное и оливковое масло. Целесообразно назначение сифонной клизмы, слабительных средств для более полного удаления токсического вещества. Благоприятно действуют щелочные минеральные воды (боржом, ессентуки).

Выздоровление происходит медленно. Известны случаи рецидива заражения ботулизмом.

Эпидемиология. В нашей стране случаи ботулизма в последние годы чаще всего связаны с употреблением продуктов домашнего консервирования и очень редко встречаются заболевания после приема в пищу продуктов промышленного изготовления, так как режим стерилизации консервов обеспечивает гибель не только вегетативных форм, но и спор С1. botulinum. Широкое применение герметизации домашних консервов при невозможности достаточно эффективной термической обработки их в домашних условиях нередко приводит к возникновению заболеваний. Особенно часто это происходит при употреблении грибов, закрытых в герметические банки. Освободить грибы от наличия спор Cl. botulinum почти.невозможно, поэтому в герметически закрытой банке очень часто споры прорастают и образуют токсин. Температурным оптимумом для образования токсина ботулизма является 20—25 °С, т. е. комнатная температура.

Встречаются случаи ботулизма, вызванного употреблением зараженной рыбы, особенно крупной, с большой жирной прослойкой на поверхности. Заражение рыбы происходит при ее длительной агонии в сетях, сачках, на крючках. Cl. botulinum из кишечника проникает в мышечную ткань, а также при ранении поверхностных тканей рыбы в место некроза. Известны случаи ботулизма после употребления рыбы домашнего консервирования (соленый карп, лещ и др.).

Профилактика. Охлаждение рыбы, применяемой для изготовления копченых продуктов (балыки), является обязательным условием. На рыбозаводах для изготовления копченых продуктов рыбу осетровых пород рекомендуется принимать в живом виде или эвентрировапную, без повреждений, переложенную льдом, особенно внутри брюшной полости.

Очень важной мерой профилактики ботулизма является, строгий контроль качества сырья в консервной промышленности и режима стерилизации консервов.

Недостаточно простерилизованные консервы, если сырье заражено спорами Cl. botulinum, представляют собой опасность в смысле возможности интоксикации, так как при благоприятной температуре споры прорастают. Сочетание анаэробных условий и соответствующей температуры создает условия для токсино-образования. Консервы с признаками бомбажа запрещается реализовать в торговой сети.

На предприятиях общественного питания тщательная термическая обработка и быстрая реализация готовых блюд, полуфабрикатов и кулинарных изделий являются основными мерами профилактики ботулизма.

В домашних условиях не следует приготовлять консервированные продукты (особенно грибы) в герметически закрытых банках, если нет возможности хранить их в условиях холодильника. При домашнем консервировании большое значение имеет достаточно высокая концентрация уксусной кислоты. Cl. botulinum не размножается при рН ниже 4,0 (3,5); для этого в маринадах должно быть содержание уксусной кислоты выше 2%. При слабокислой реакции (рН 4,5—5,5) Cl. botulinum размножается и образует токсин. Употреблять такие продукты опасно.

Диагностика. Ботулизм обычно распознается на основании характерной клинической картины. Из анамнеза больных удается установить также продукт, послуживший причиной интоксикации. Заподозренный продукт необходимо немедленно изъять из употребления и направить в бактериологическую лабораторию для исследования на наличие ботули-нического токсина и микроба. Перед началом специфического лечения у больного берут 10 мл крови, мочу, рвотные массы, промывные воды желудка для лабораторного исследования. Для подтверждения диагноза необходимо провести биологическую пробу на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма. Белым мышам внутрибрюшинно вводят фильтрат или центрифугат из заподозренного продукта. Одной из групп мышей вводят одновременно с центрифугатом поливалентную Противоботулиническую сыворотку.

При наличии в продукте, ботулинического токсина первые мыши погибают, а мыши,. которым, кроме фильтрата, введена поливалентная противо-ботулиническая сыворотка, остаются живы. Для установления типа Cl. botulinum ставят реакцию нейтрализации. Каждой группе мышей наравне с фильтратом заподозренного продукта вводят одну из моновалентных сывороток против различных типов CI. botulinum. В той группе, где моновалентная сыворотка нейтрализовала токсин, мыши останутся живы, что и указывает на тип возбудителя. В тех случаях, когда остаются живы мыши всех групп, реакцию необходимо повторить с добавлением к фильтрату протеолитических ферментов для активации протоксина ботулизма.

Стафилококковые интоксикации

Пищевые интоксикации стафилококковой этиологии представляют собой острые заболевания, возникающие в результате употребления пищи, содержащей стафилококковый энтеротоксин.

В патогенезе пищевых отравлений стафилококковой этиологии решающая роль принадлежит энтеротоксическим теплоустойчивым веществам, продуцируемым некоторыми штаммами стафилококков. Не все стафилококки могут вызвать пищевую интоксикацию. Штаммы микробов, способных вызвать интоксикацию, называются энтеротоксическими. Патогенные стафилококки обладают плазмокоагулирующими, гемолитическими свойствами, но пищевые отравления вызывают стафилококки, выделяющие энтеротоксин.

Клиника. Проявления заболевания возникают после инкубационного периода, через 2—4 ч после приема зараженной пищи. Ведущим симптомом стафилококковой интоксикации является гастроэнтерит. Заболевание начинается бурно: внезапно возникает часто повторяющаяся рвота. Больных беспокоят режущие схваткообразные боли в животе (в подложечной области). Вскоре присоединяется понос, но в некоторых случаях он может отсутствовать. Больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение. Пульс становится частым, слабого наполнения. Температура тела, как правило, нормальная; появляется холодный пот. В редких случаях отмечаются падение сердечной деятельности и судороги. Течение заболевания кратковременное: обычно на 2-й день наступает выздоровление. Смертельных исходов не отмечено.

Эпидемиология. Стафилококковые интоксикации могут быть связаны с различными пищевыми продуктами, однако чаще всего возникают после употребления молока и молочных продуктов (творог, простокваша, кефир, сырки), а также кондитерских изделий с кремом. Образование энтеротоксина на продуктах происходит при температуре 18—20°С. При этом каких-либо изменений органолептических свойств продукта — цвета, запаха, вкуса не наблюдается.

Стафилококковый энтеротоксин обладает большой термоустойчивостью. Он выдерживает кипячение в течение 30 мин, поэтому возможны интоксикации после употребления кипяченого и пастеризованного молока, если оно было заражено стафилококком до термической обработки. Источником заражения пищевых продуктов стафилоккоком являются доярки и рабочие молокозаводов и кондитерских цехов, а также повара с гнойничковыми заболеваниями на руках (пиодермии, панариции, нагноившиеся порезы и др.). Большую опасность представляют также лица, больные ангиной и катаром верхних дыхательных путей, так как при этом возможно заражение пищевых продуктов аэрогенным путем. Заражение стафилококком молока может произойти также при маститах коров и коз.

Неудовлетворительное санитарное содержание пищевых предприятий также способствует обсеменению стафилококками инвентаря, оборудования и готовой продукции.

Профилактика. Меры по предупреждению стафилококковых интоксикаций заключаются в следующем. 1. Строгий контроль за здоровьем лиц, соприкасающихся с пищевыми продуктами. При наличии гнойничковых заболеваний на руках, теле и воспалительных процессов в верхних дыхательных путях эти лица не допускаются к работе с пищевыми продуктами. При носительстве стафилококка у здоровых лиц необходимо провести санацию носа, зева и обязать их носить маску во время работы с пищевыми продуктами.

2. Запрещение употребления молока, полученного от животных, больных маститом.

3. Постоянный контроль за выявлением носительства стафилококка среди работников пищевых предприятий, своевременное лечение носоглотки и кариеса зубов.

4. Хранение молока, молочных продуктов, кондитерских изделий с кремом, а также других скоропортящихся продуктов в охлаждаемых помещениях.

5. Обезвреживание продукта кипячением в течение 2—2 1/2ч вследствие значительной термоустойчивости энтеротоксина стафилококка.

Диагностика. Критериями диагноза при стафилококковых интоксикациях являются: 1. Определение патогены ости, а следовательно, способности к образованию энтеротоксина на продукте по коагулированию стафилококками цитратной плазмы.

2. Количество плазмокоагулирующих стафилококков в 1 г продукта.

3. Типирование стафилококков, выделенных из заподозренного продукта, из выделений пострадавших, смывов с оборудования предприятия и рук персонала, а также из зева и носоглотки, производится с использованием бактериофагов. Фаготипированию подвергаются коагулазоположительные стафилококки; используются одновременно все 22 типа фагов. 4. Результаты биологической пробы на котятах (2—3 котенка в опыте), которым скармливают заподозренный продукт или 5-суточную молочную культуру выделенных стафилококков (15—20 мл). При наличии в продукте энерготоксина у котят через 5—10 мин появляется рвота. Можно проводить опыт на взрослых кошках путем внутривенного введения заподозренного материала, при этом через 30 мин — 3 ч начинаются рвота и понос или только рвота.

Разработан также быстрый метод определения наличия энтеротоксина в пищевом продукте с помощью реакции преципитации с антитоксической стафилококковой сывороткой.