ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ------------------------------------------------------- ¦Определение группы крови, Rh-принадлежности, скрининг¦<-------- ¦ антител при первичном обращении в 28 - 30 недель ¦ ¦ ------------------------------------------------------- ¦ ---------------------------------------------------- ¦ ¦Скрининг и идентификация антител беременных женщин¦ ¦ ---------+-----------------------------------+------ ¦ \/ \/ ¦ ------------------------ ------------------------ ¦ -------->¦ Сенсибилизированные ¦ ¦Несенсибилизированные ¦ ¦ ¦ ¦ (антитела выявлены) ¦ ¦(антитела не выявлены)¦ ¦ ¦ LT----------+---------T- ------+--------------T-- ¦ ¦ \/ \/ \/ \/ \/ ¦ ¦-------------- ------------- ------------- ------------------ ---------+ ¦¦К антигенам ¦ ¦К антигенам¦ ¦К антигенам¦ ¦ Женщины группы ¦ ¦Остальные¦ ¦¦системы Rh и¦ ¦др. систем ¦ ¦системы AB0¦ ¦ риска: ¦ ¦ женщины ¦ ¦¦др. (клинич.¦ ¦клинически ¦ -----+-----T- ¦ возможность ¦ ----------- ¦¦значимым) ¦ ¦незначимым ¦ ¦ ¦ ¦ сенсибилизации ¦ ¦LT------+----- ------+------ ¦ ¦ ¦при беременности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+---------T- ¦ ¦ \/ \/ \/ ¦ \/ \/ ¦ ¦------------ ------------ -----------¦ -------------- ---------- ¦ ¦¦Фенотипи- ¦ ¦Исследова-¦ ¦Определе-¦¦ ¦ Женщины, ¦ ¦ Rh(-) ¦ ¦ ¦¦рование ¦ ¦ние анти- ¦ ¦ние груп-¦¦ ¦группа крови¦ ¦женщины,¦ ¦ ¦¦крови отца¦ ¦тел в 28 -¦ ¦пы крови ¦¦ ¦ которых не ¦ ¦имеющие ¦ ¦ ¦¦ребенка ¦ ¦30 недель ¦ ¦отца ¦¦ ¦совпадает с ¦ ¦ Rh(+) ¦ ¦ ¦------------ ------------ ¦ребенка ¦¦ ¦ группой ¦ ¦ мужа ¦ ¦ ¦ -----------¦ ¦ крови мужа ¦ -----+---- ¦ ¦ ¦ ----+--------- ¦ ¦ \/ \/ \/ \/ ¦---------------- ---------------- -------------- ¦¦ До 32 недель ¦ ¦Контроль титра¦ ¦Исследование¦ ¦¦контроль титра¦ ¦ антител в 36 ¦ ¦антител в 28¦ ¦¦ каждые 4 ¦ ¦ недель для ¦ ¦ недель ¦ ¦¦ недели ¦ ¦выбора сроков ¦ L-T---------T- ¦-------+-------- ¦родоразрешения¦ ¦ ¦ ¦ \/ ---------------- \/ \/ ¦---------------- -------------- ---------- ¦¦После 32 не- ¦ ¦Антител нет:¦ ¦Антитела¦ ¦¦дель контроль ¦ ¦профилактика¦ ¦ есть ¦ ¦¦титра каждые 2¦ ¦иммуноглобу-¦ -----+---- ¦¦недели ¦ ¦лином анти-D¦ ¦ ¦---------------- -------------- \/ <----------------------------------------------------------------------
Всех беременных после первичного исследования на антитела распределяют на две группы: сенсибилизированные и несенсибилизированные. Г.4.1. Сроки исследования антител у сенсибилизированных женщин зависят от специфичности выявленных антител. Г.4.1.1. Женщинам, сенсибилизированным к антигенам эритроцитов системы Резус или имеющим клинически значимые антитела к антигенам других систем, контроль титра антител до 32 недель беременности проводят 1 раз в 4 недели. После 32 недель контроль титра проводят один раз в 2 недели. Г.4.1.2. Контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы AB0 проводят при первичном обращении и в 36 недель беременности. Тяжесть ГБ плода и новорожденного, обусловленная AB0 несовместимостью, не коррелирует с титром, поэтому нет необходимости часто исследовать титр антител системы AB0, как это предусмотрено для антител к антигенам эритроцитов системы Резус. Г.4.1.3. Женщинам, у которых выявлены антитела, не имеющие клинического значения, контроль титра антител повторяют в 28 - 30 недель беременности для исключения возможной выработки клинически значимых антител. Г.4.2. Несенсибилизированные женщины распределяются на группы риска (имеющие возможность сенсибилизации при беременности) и остальных женщин, не имеющих антител. Несенсибилизированным женщинам, не входящим в группу риска, исследование антител проводят повторно в 28 - 32 недели. Г.4.2.1. Женщинам, группа крови которых не совпадает с группой крови мужа, контроль титра антител проводят в 36 недель. Г.4.2.2. Несенсибилизированным Rh(-) женщинам, имеющим Rh(+) мужа, исследование антител проводят в 28 недель беременности. При наличии клинических показаний скрининг антител проводят ежемесячно. Г.4.2.3. Несенсибилизированным женщинам, имеющим в анамнезе выкидыши и мертворождения, исследования антител повторяют в 28 - 30 недель. Г.4.2.4. При появлении аллоантител в процессе наблюдения дальнейшие исследования женщине проводятся так же, как и сенсибилизированным беременным. VI Г.4.3. Беременным с вариантами антигена D (например, D) исследования аллоантител проводят так же, как беременным с резус-отрицательной принадлежностью крови. Г.5. По результатам исследования для каждой сенсибилизированной беременной или беременной группы повышенного риска аллоиммунизации оформляют карту иммунологического обследования (вклеивают в обменную карту беременной). Г.6. Несенсибилизированным женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, вводят иммуноглобулин анти-Rh (D) для профилактики последующей иммунизации при условии, если отец ребенка и ребенок имеет резус-положительную принадлежность (двухкратная пре- и постнатальная профилактика). Если ребенок имеет резус-отрицательную принадлежность, постнатальная профилактика не проводится. Если пренатальная профилактика не проводилась, а ребенок имеет резус-положительную принадлежность крови, проводят однократную послеродовую профилактику. Сроки введения и дозы препарата определяются в соответствии с инструкциями производителей. При наличии акушерских осложнений профилактика проводится по показаниям. Исследование анти-D антител после проведения профилактики проводится отсроченно и только по клиническим показаниям. В 36 - 38 недель целесообразно провести у женщин, получавших иммуноглобулин анти-Rh (D), исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности для обеспечения женщин в случае необходимости совместимыми гемотрансфузиями. Г.7. Иммуногематологические исследования у беременных, обратившихся для искусственного прерывания беременности. Перед искусственным прерыванием беременности женщинам проводят определение: группы крови AB0, резус-принадлежности, антител к антигенам эритроцитов. Требования к проведению исследований такие же, как и для остальных беременных. Если у женщины выявлена резус-отрицательная принадлежность крови, при этом антитела анти-D отсутствуют, а резус-принадлежность отца ребенка положительная или неизвестна, проводят профилактику сенсибилизации иммуноглобулином анти-Rh D сразу после искусственного прерывания беременности (не позднее 48 - 72 часов после прерывания беременности в зависимости от рекомендаций производителя).
Д. Иммуногематологические исследования у плода Проводят в специализированных стационарах.
Е. Иммуногематологическое обследование новорожденного для диагностики конфликта мать - ребенок по антигенам эритроцитов Е.1. Определение группы и резус-принадлежности крови новорожденного позволяет исключить или установить возможность иммунологического конфликта матери и новорожденного. Исследование группы крови проводят изогемагглютинирующими сыворотками или моноклональными антителами. Исследование резус-принадлежности крови новорожденных проводят двумя сериями реактивов анти-D. Необходимо учитывать, что новорожденные, которым проводили внутрипуповинные трансфузии rh-отрицательных эритроцитов, могут иметь в циркуляции до 90% эритроцитов доноров. Это может приводить к ошибочному заключению о резус-принадлежности их крови (как D-отрицательной или слабоположительной). Е.2. Прямой антиглобулиновый тест новорожденным проводят при клинических признаках ГБН, а также родившимся от сенсибилизированных женщин и женщин повышенной группы риска. Для проведения исследования целесообразно использовать моноспецифический анти-IgG реактив взамен полиспецифической антиглобулиновой сыворотки. Положительный результат теста свидетельствует о присутствии на эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител. Прямой антиглобулиновый тест, обычно положительный при ГБН, обусловленной анти-D антителами. При ГБН, вызванной AB0-антителами, ПАГТ может быть слабоположительным или даже отрицательным. У новорожденных, получавших внутриутробные трансфузии, не исключен слабоположительный ПАГТ. Е.3. Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов в сыворотке матери и новорожденного. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать-новорожденный по антигенам эритроцитов.
|
